张亚秋 祁祎喆 刘珂 李永明

腺样体肥大与牙颌面畸形的相关性研究

张亚秋 祁祎喆 刘珂 李永明

目的分析不同程度腺样体肥大与牙颌面畸形相关性。方法纳入10～14 岁不同程度腺样体肥大者60 例，其中口呼吸患者15 例，10～14 岁无腺样体肥大患者30 例，作为对照组(A组)。测量其头影侧位片A/N比值、牙颌面各项数据，按A/N比值大小分为3 个组(A组: A/Nlt;0.60；B组: 0.60≤A/Nlt;0.70；C组: A/N≥0.70,其中15 例为无口呼吸者C1组，伴口呼吸者15 例为C2组)，每组30 例。应用统计学分析各项项目的变异程度与腺样体肥大等级的相关性,以及单纯腺样体肥大患者与腺样体肥大伴口呼吸患者牙颌面畸形的差异。结果A组与B组各项检测指标差异无统计学意义，C组U1NA角和L1NB角大于A组(P≤0.05)。C2组NPogSN小于及GoGnSn角大于C1组(P≤0.05)。结论重度腺样体肥大(A/N≥0.70)伴MB患者表现为明显的下颌后缩，下颌平面角增大和牙齿唇倾，建议上述患者于6 岁前行腺样体切除术。

腺样体肥大切除术； 牙颌面畸形； 口呼吸

腺样体肥大对儿童及青少年身体及心理均有很大的影响，常引起中耳炎，合并咽喉及呼吸道症状，堵塞后鼻孔加重鼻炎及鼻窦炎，也是儿童呼吸睡眠障碍的主要原因[1]。家长常为上述原因带患儿至耳鼻喉科就诊，然而，腺样体肥大导致后鼻孔堵塞，患儿被迫张口呼吸从而产生的腺样体面容并未引起儿科医生及家长的重视，其主要表现为：上颌骨狭长、硬腭高拱变窄、牙齿外翻、下颌逆时针旋转、外眦下拉、鼻唇沟变浅变平、面部表情呆板、精神不振等[2-3]。腺样体肥大对颌面部软硬组织发育的影响亦不在腺样体切除术适应证的考虑范围之内[4]。因此，本研究通过比较牙颌面畸形与不同程度的腺样体肥大以及是否伴有口呼吸2 个方面，找到两者可能存在的关联，试图为腺样体肥大切除术提供临床参考指征。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：2015-06～2016-08到第四军医大学口腔医院正畸科寻求正畸治疗的患者，年龄为10～14岁，存在不同程度腺样体肥大的患者(A/N≥0.60)为实验组，10～14 岁不存在腺样体肥大(A/Nlt;0.60)[5]，无任何呼吸道阻塞疾病(详见排除标准)且无慢性口呼吸的患者为对照组。本实验结合问诊法和正畸科检查法确诊口呼吸。问诊法：询问有无呼吸道病史，白天及夜间口呼吸情况。正畸科检查法：口呼吸常见的错峆畸形特征及X线检查有无气道占位性病变，自然状态下置棉絮于鼻孔观察棉絮有无飘动。

排除标准：鼻中隔偏曲、双下鼻甲肥大；鼻炎、鼻窦炎等鼻腔炎性疾病；扁桃体II度以上肿大；后鼻孔占位性病变如后鼻孔息肉、鼻咽纤维血管瘤等；腺样体或扁桃体切除术史、正畸史；先天畸形。存在以上任何病史的患者均排除。

最终纳入60 例患者为实验组，其中男孩27 例，女孩33 例，存在口呼吸病史者15 例。对照组30例，男孩12 例，女孩18 例，2 组年龄分布主要集中在12、13 岁(表 1)。

表 1 年龄性别分布

1.2 方法

所有实验对象均拍摄头影侧位片。患者穿上铅衣后，由影像科技师指导，使患者双目平视远方呈自然头位，牙齿自然咬合呈牙尖交错位，唇自然闭合。头影测量软件为WinCeph 9.0 ，测量腺样体大小和头影测量项目。根据以往文献中总结出的可能具有统计学及临床意义的头影测量项目，本实验选取其中几个比较具有代表性的角度和比例：NPogSN(前颅底平面和面平面交角)、GoGnSN(前颅底平面和下颌平面交角)、U1NA(上中切牙长轴和NA连线的交角)、L1NB(下中切牙长轴和NB连线的交角)、ANSMe/NMe(下面高与前面高比)、 IMPA(下切牙长轴与下颌平面交角)(图 1)[6-10]。

腺样体大小的测量采用A/N比率，测量方法为：在患者头影侧位片上，取腺样体下缘最突点至枕骨斜坡颅外面切线间的垂直距离A为腺样体的厚度；翼板根部和枕骨斜坡颅外面连接点至硬腭后上端的直线距离N为鼻咽腔宽度,用A除以N即得A/N比率(图 2)[11]。图2中，A'点为腺样体下缘最凸点，B 线为枕骨斜坡颅外面切线， A'至B 线间的垂直距离为A线, 代表腺样体的厚度。C点为硬腭后上缘，D点为翼板根部和斜坡颅外面的连接点，C和D点间距即为N线, 代表鼻咽腔宽度。该方法与鼻内窥镜检查显示的大小一致，均与术中切除的腺样体大小高度符合，且具有患者痛苦更小，花费更少等优点[12]。

图 1 头影测量项目

图 2 腺样体厚度及鼻咽腔宽度测量

Fig 2 Measurements of adenoid and nasopharyngeal cavity in cephalogram

1.3 分组和数据分析

根据A/N比值分成3 组，对照组A(A/Nlt;0.60),实验组B(0.60≤A/Nlt;0.70)，实验组C(A/N≥0.70)，每组30 人，其中腺样体肥大伴有口呼吸者15 人集中在C组，记作C2组，C组中单纯腺样体肥大15 人记作C1组。B组中有1 例，C组中有3 例安氏III类患者。①比较A组与B组和C组各项头影测量项目的差异，C组差异是否更大；②比较C组中，有口呼吸患者与无口呼吸患者头影测量各项项目的差异。应用单因素方差分析(ANOVA)分析各组内和组间差异，统计学显著性设为P≤0.05。分析实验数据使用的统计学软件为IBM SPSS Statistic 19.0。

2 结 果

年龄和各项头影测量项目的一致性检验(ICC)，0.91lt;rlt; 0.99。B组、C组分别与对照组A组比较，有统计学意义的头影测量项目为C组中表示上颌切牙唇倾度的U1NA角增大(P=0.002)，和表示下颌切牙唇倾度的L1NB角增大(P=0.048)。而代表下颌具有逆时针旋转倾向的前颅底平面与面平面角(Npog-SN)和下颌平面角(GoGn-SN) 均没有统计学意义。另外表示下面高占全面高比例的面高比值(ANSMe/NMe)以及下颌切牙与下颌平面角(IMPA)也不具有统计学意义(表 2)。

表 2 各组各项头影测量项目均值及组间差异(n=30)

Tab 2 Means of the cephalometric measurements and differences of inter block (n=30)

注： ①：P≤0.05

C组中腺样体肥大伴口呼吸组(C2)与单纯腺样体肥大组(C1)比较，Npog-SN角减小和GoGn-SN角增大均有统计学意义(Plt;0.000)(表 3)。

3 讨 论

气道阻塞对儿童颌面生长发育的影响多年以来一直是一个具有争议的话题，以往研究大多为单纯研究腺样体肥大个体与正常个体颅颌面发育畸形的相关性，本实验首次将牙颌面畸形与腺样体肥大等级联系起来，探讨其中的关系，并分析口呼吸所导致的肌功能改变与腺样体肥大患者牙颌面畸形的关系。

表 3 C1组和C2组各项头影测量项目均值及差异(n=15)

Tab 3 Means and differences of the cephalometric measurements of group C1 and group C2 (n=15)

注： ①：P≤0.05

腺样体肥大在儿童8～10 岁时往往已消退至正常，病理性腺样体肥大在患者进入青春期后仍不减小。本研究纳入10～14 岁仍存在不同程度腺样体肥大的患者，此时患者颌面部生长发育趋于稳定，且在其颌面部生长发育的主要时期都存在腺样体肥大的影响。

多数学者认为腺样体肥大及口呼吸对儿童的牙颌面发育是存在影响的，但也有学者认为两者没有显著的关系。Maurilo[7]的一项回顾性研究显示，腺样体肥大儿童出现垂直向生长，凸面型和下颌后缩的趋势，但无明显统计学意义。本研究的部分结果(表 2)在一定程度上支持了他们的观点，然而Maurilo的研究并未区分腺样体肥大患者中伴有口呼吸个体和单纯腺样体肥大个体。

本研究结果显示，表示下颌逆时针旋转和垂直向生长的NPog-SN的减小和GoGn-SN的增大均具有明显的统计学意义，印证了口呼吸是腺样体肥大对面型改变的主要原因的普遍观点。Moss的“功能基质理论”指出，颅面生长是遗传因素和功能因素共同作用的结果[13]。呼吸方式作为口颌系统的重要功能，其改变会引起口周肌力量的变化，肌肉与颌骨达到平衡状态，这种平衡状态影响着牙齿移动和颌骨生长。因此，呼吸方式很大程度上决定了牙齿、骨骼及软组织的位置和形态，进而影响颅颌面发育，对生长发育活跃的儿童和青少年期的影响更为显著[14]。因此，为了从根本上预防这种影响，必须解除呼吸道阻力。

腺样体切除术是治疗腺样体肥大的常用方法，然而腺样体作为淋巴环具有免疫防御功能，会随着生长发育逐渐退化是许多内科医生不建议切除的主要原因[15]。事实上病理性肥大的腺样体(A/N≥0.70)在青少年颌面部生长高峰期后仍不会退化，临床上我们常能在寻求正畸治疗的患者的头影侧位片中观察到中度乃至重度肥大的腺样体，这些患者的面型也十分相似，下颌后缩，面下1/3偏长，嘴唇厚而外翻，牙列拥挤等典型的腺样体面容。Macari等[6]的研究发现，腺样体肥大早在3～6 岁起即对儿童的颌面部发育产生影响，肥大的腺样体若不及时切除，其引起的颌面畸形将是不可逆的。 Brunelli等[16]的病例对照研究显示，腺样体肥大引起口呼吸患者切除腺样体1 年后，其上腭较对照组增长量明显并向前下生长。因此，综合以往文献和本研究的结果，我们建议腺样体重度肥大(A/N≥0.70)并伴有口呼吸的患者，应在6 岁前行腺样体切除术，及时干预非正常的生长型。

本研究中的对照组亦为正畸科患者，其牙颌面畸形的发生率应较普通人群高，因此从普通人群中随机抽取10～14 岁符合排除标准的个体与实验组做对比，应更能反应本研究的目的。

[1] 高雪梅. 儿童睡眠呼吸障碍与口腔医学治疗[J]. 华西口腔医学杂志, 2014，32(4):319-322.

[2] 杨凯, 曾祥龙, 俞梦孙. 口呼吸与鼻呼吸儿童牙弓、基骨形态差异的研究[J]. 实用口腔医学杂志, 2003，19(6):536-539.

[3] 郑中立，耳鼻喉头颈外科诊断学[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社，2006： 381-382.

[4]François M. Adénoïomie chez l'enfant, indications et résultats[J]. Rev Fr Allergol, 2016,56(1):34-37.

[5] 池书平. 儿童腺样体肥大A/N比率测定的临床价值[J]. 中国现代医学杂志, 2006，16(14):2209-2211.

[6] Macari AT, Bitar MA, Ghafari JG. New insights on age-related association between nasopharyngeal airway clearance and facial morphology[J]. Orthod Cranialfac Res, 2012,15(3):188-197.

[7] Kim DK, Rhee CS, Yun PY, et al. Adenotonsillar hypertrophy as a risk factor of dentofacial abnormality in Korean children[J]. Eur Arch Otorhinol, 2015,272(11):3311-3316.

[8] Feres MF, Muniz TS, de Andrade SH, et al. Craniofacial skeletal pattern: Is it really correlated with the degree of adenoid obstruction?[J]. Dental Press J Orthod, 2015,20(4):68-75.

[9] Basheer B, Hegde KS, Bhat SS, et al. Influence of mouth breathing on the dentofacial growth of children: A cephalometric study[J]. J Int Oral Health, 2014,6(6):50-55.

[10]Osiatuma VI, Otuyemi OD, Kolawole KA, et al. Occlusal characteristics of children with hypertrophied adenoids in Nigeria[J]. Int J Orthod, 2015,13(1):26-42.

[11]Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: Adenoidal-nasopharyngeal ratio[J]. AJR Am J Roentgenol, 1979,133(3):401-404.

[12]Lertsburapa K, Schroeder JW, Sullivan C. Assessment of adenoid size: A comparison of lateral radiographic measurements, radiologist assessment, and nasal endoscopy[J].Int J Pediatr Otorhi Nolaryngol, 2010,74(11):1281-1285.

[13]Moss ML, Salentijn L. The primary role of functional matrices in facial growth[J]. Am J Orthod, 1969，55(6)：566-577.

[14]严冬, 车晓霞. 口呼吸对颅面生长发育影响的研究进展[J]. 北京口腔医学, 2016，24(2):113-115.

[15]Linder-Aronson S, Leighton BC. A longitudinal study of the development of the posterior nasopharyngeal wall between 3 and 16 years of age[J]. Eur J Orthod, 1983,5(1):47-58.

[16]Brunelli V, Lione R, Franchi L, et al. Maxillary dentoskeletal changes 1-year after adenotonsillectomy[J]. Int J Pediatr Otorhi nolaryngol,2016,86:135-141.

(收稿： 2016-10-19 修回： 2017-01-18)

Therelationshipbetweenadenoidhypertrophyandcraniofacialabnormality

ZHANGYaqiu,QIYizhe,LIUKe,LIYongming.

710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatologyamp;NationalClinicalResearchCenterforOralDiseasesamp;ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofOrthodontics，SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective: To study the relationship between adenoid hypotrophy and craniofacial abnormality.Methods60 subjects aged 10-14 years with different degrees of adenoid hypertrophy and 30 age matched subjects without adenoid hypertrophy(the controls) were included. The subjects were divided into three groups depending on the level of adenoid hypotrophy(Group A, the control, A/Nlt;0.60; Group B, 0.60≤A/Nlt;0.70; Group C, A/N≥0.70)(n=30,15 cases without mouth breathing in C1group, 15 with mouth breathing in C2group). Cephalometric measurments were obtained from the subjects, data were statistically analysed.ResultsU1NA and L1NB in group C were bigger than those in group A(P≤0.05). NPogSN was smaller and GoGnSN was bigger in group C2than those in group C1(P≤0.05).ConclusionThe individuals with adenoid hypotrophy(A/N≥7.0) and MB present tendencies towards vertical craniofacial growth, convex profile and mandibular retrusion. Adenoidectomy is recommended for the children with adenoid herpertrophy before 6 years old.

Adenoidectomy;Abnormalitiesofdento-maxillofacial;Mouthbreathing

710032 西安，军事口腔医学国家重点实验室，口腔疾病国家临床医学研究中心, 陕西省口腔疾病临床医学研究中心,第四军医大学口腔医院正畸科

李永明 029-84776137 E-mail: liyongming@fmmu.edu.cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.016