高金鸟，黄秀锦，李 芳，高锦丽

(1. 海南医学院附属医院中医科,海南 海口 570102； 2. 广东省科学院幼儿园医务室,广州 510070)

【临床基础】

五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减联合西药治疗急性盆腔炎的临床疗效观察

高金鸟1，黄秀锦1，李 芳1，高锦丽2△

(1. 海南医学院附属医院中医科,海南 海口 570102； 2. 广东省科学院幼儿园医务室,广州 510070)

目的:研究五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减联合西药治疗急性盆腔炎(湿毒壅盛兼血瘀证)的临床疗效。方法:将105例急性盆腔炎(湿毒壅盛兼血瘀证)患者按随机数字表法分为对照组52例和联用组53例，对照组给予头孢西丁钠+盐酸多西环素静脉滴注治疗，联用组在此基础上加用五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减治疗，比较2组患者治疗前后的中医症状分级量化积分、盆腔超声检查、血常规、血液流变学指标、炎症因子水平及各临床症状消失时间及住院时间差异，并比较2组的临床疗效、不良反应发生及复发情况。结果:联用组治疗后中医症状(除头痛外)分级量化积分、盆腔超声检查、血常规、血液流变学指标、炎症因子水平及各临床症状消失时间及住院时间均显著优于对照组。联用组临床疗效的总有效率显著高于对照组。2组在治疗期间的不良反应发生率比较差异无统计学意义，且联用组的复发情况显著低于对照组。结论:五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减联合西药治疗急性盆腔炎能够显著提高临床疗效并降低疾病复发，适合在临床推广应用。

五味消毒饮；大黄牡丹皮汤；急性盆腔炎；疗效观察

盆腔炎(pelvic inflammatory disease，PID)为女性子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎症等上生殖道的一组感染性疾病的总称，有急性和慢性之分[1]。急性盆腔炎发病急骤，病情较重且进展迅速，若延误治疗或无效治疗会发展为弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克甚至危及生命[2]。急性盆腔炎在临床主要采用抗生素进行抗炎治疗，但由于其致病的病原体较多且长期应用抗生素易引起机体菌群失调及耐药性等问题[3]，故增加了治愈的难度。目前应用中西药结合治疗急性盆腔炎在临床上应用越来越广泛[4-6]。本研究对五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减联合西药治疗急性盆腔炎(湿毒壅盛兼血瘀证)的临床疗效进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013年9月至2016年8月收治的急性盆腔炎(湿毒壅盛兼血瘀证)105例患者，年龄19～43之间，均耐受抗生素治疗，按随机数字表法分为对照组52例和联用组53例。对照组患者年龄19～41岁，平均年龄(31.48±7.16)岁，病程1～4 d，平均病程(1.69±0.73) d；联用组患者年龄20～43岁，平均年龄(32.15±7.64)岁，病程1～5 d，平均病程(1.78±0.65) d。2组患者在年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。经本院医学伦理委员会批准实施，105例患者均同意并自愿签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合急性盆腔炎的西医诊断标准：(1)最低标准：子宫触痛或附件触痛或子宫颈举痛；(2)附加标准：发热(≥38.3 ℃)、阴道或宫颈黏液脓性分泌物、阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞、盆腔器官压痛、血沉增快、C反应蛋白升高、特异性病原体等[7]。符合急性盆腔炎(湿毒壅盛兼血瘀证)中医诊断的临床主症为下腹剧痛、发热或伴恶寒、低热持续、带下量多色黄或脓血相兼，次症为头痛、恶心、口渴喜饮、月经不调、经色暗红夹血块、小便黄少、大便干燥，所有患者至少具备主要症状2项，次要症状3项[8]；通过阴道超声检查、磁共振显像及腹腔镜检查确诊。排除标准：近期准备妊娠或正处于妊娠期以及正在哺乳期的妇女；有精神性类疾病且无法正常配合治疗者；合并心、肝、肾或造血系统等功能障碍患者；过敏体质或对治疗药物过敏者；近期有同类药物治疗致药效难以判断者。

1.3 方法

2组患者均给予同样的基础治疗，如根据具体情况给予纠正电解质紊乱和酸碱平衡措施，高热时给予物理降温，给予高热、高蛋白、高维生素的饮食以及半卧位休息，以使脓液积聚于直肠子宫陷窝使炎症局限。

参考《2010年美国疾病控制中心盆腔炎治疗指南》[9]，对照组患者给予注射用头孢西丁钠(2.0 g，苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20058986)缓慢静脉滴注治疗，将2.0 g注射用头孢西丁钠加至100 mL葡萄糖注射液(100 ml:5g，金陵药业股份有限公司福州梅峰制药厂，国药准字H20003683)中，1次/6 h，加用注射用盐酸多西环素(艾瑞得安0.1 g，广东健信制药有限公司，国药准字H20051974)缓慢静脉滴注，将0.1 g注射用盐酸多西环素加至250 mL葡萄糖注射液(250 ml:12.5 g，金陵药业股份有限公司福州梅峰制药厂，国药准字H20003685)中，1次/12 h，待临床病情改善24 h以上，改用盐酸多西环素片(0.1 g，华润三九(北京)药业有限公司，国药准字H11021661)口服，1片/次，2次/d，治疗均持续2周。

联用组患者在此基础上加用五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减治疗，1个剂量即为金银花15 g,野菊花6 g,蒲公英6 g,紫花地丁6 g,天葵子6 g,大黄12 g,牡丹皮9 g,桃仁12 g,冬瓜子30 g,芒硝9 g。积液多、炎性包块大者加红藤12 g、败酱草15 g；腹痛甚者加赤芍8 g、乳香和没药各10 g；血热毒盛加生地黄、赤芍各12 g；化脓者加红藤和败酱草各12 g；带下量多色黄秽臭加车前子15 g、薏苡仁30 g。上述方剂煎煮均加1 L水煎煮至300 mL，每日1剂，早晚各服用150 mL，连续治疗2周。

1.4 观察指标

比较2组患者治疗前后的中医症状分级量化积分差异，主要症状下腹剧痛、发热或伴恶寒、低热持续、带下量多色黄或脓血相兼等4项，按无、轻、中、重度分别计0、2、4、6分，次要症状头痛、恶心、口渴喜饮、月经不调、经色暗红夹血块、小便黄少、大便干燥等7项，按无、轻、中、重度分别计0、1、2、3分。比较2组患者治疗前后盆腔超声检查情况、血常规(白细胞计数WBC、中性粒细胞计数NEUT、血沉ESR)情况、血液流变学指标改善情况及炎症因子水平。比较2组患者治疗期间的各临床症状消失时间及住院时间，比较2组患者的临床疗效差异，比较2组患者治疗期间的不良反应发生情况及随访3个月内的复发情况。

1.5 疗效评价标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]对2组患者的临床疗效进行评定。痊愈：治疗后下腹疼痛及发热等症状消失，一般检查、妇科检查及理化检查均正常，停药1个月内未复发；显效：治疗后下腹疼痛及发热等症状消失，一般检查、妇科检查及理化检查均明显改善；有效：治疗后下腹疼痛及发热等症状减轻，一般检查、妇科检查及理化检查有所改善；无效：治疗后下腹疼痛及发热等症状无减轻或有加重，一般检查、妇科检查及理化检查较治疗前无改善或有加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/例数×100%。

1.6 不良反应发生及复发情况

记录2组患者在治疗期间的不良反应发生情况及随访3个月内的复发情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医症状分级量化积分比较

表1显示，2组患者治疗后下腹剧痛、发热或伴恶寒、低热持续、带下量多色黄或脓血相兼、头痛、恶心、口渴喜饮、月经不调、经色暗红夹血块、小便黄少、大便干燥的中医症状分级量化积分均显著低于其治疗前(P<0.05)。除头痛外，联用组治疗后的其他中医症状分级量化积分均显著低于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后中医症状分级量化积分结果比较分)

注：与同组治疗前比较:▲P<0.05；组间治疗后比较:■P<0.05

2.2 2组治疗前后盆腔超声检查情况比较

表2显示，盆腔积液深度和盆腔炎性包块直径均显著低于其治疗前(P<0.05)，且联用组治疗后的盆腔积液深度和盆腔炎性包块直径均显著低于对照组(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后盆腔超声检查情况比较

注：与同组治疗前比较：▲P<0.05；组间治疗后比较：■P<0.05

2.3 2组患者治疗前后血常规检查情况比较

表3显示，2组患者治疗后的血常规检查情况(WBC、NEUT、ESR)均显著低于其治疗前(P<0.05)，且联用组治疗后的WBC、NEUT、ESR均显著低于对照组(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后血常规检查情况比较

注：与同组治疗前比较：▲P<0.05；组间治疗后比较：■P<0.05

2.4 2组患者治疗前后血液流变学结果比较

表4显示，2组患者治疗后的高切、低切血黏度、血浆黏度、血小板黏附率及红细胞压积均显著低于各组治疗前(P<0.05)，且联用组治疗后的高切、低切血黏度、血浆黏度、血小板黏附率及红细胞压积均显著低于对照组(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后血液流变学改善情况比较

注：与同组治疗前比较:▲P<0.05；组间治疗后比较:■P<0.05

2.5 2组患者治疗前后的炎症因子水平比较

表5显示，2组患者治疗后的炎症因子水平均显著低于其治疗前(P<0.05)；且联用组治疗后的炎症因子水平均显著低于对照组(P<0.05)。

表5 2组患者治疗前后炎症因子水平比较

注：与同组治疗前比较:▲P<0.05；组间治疗后比较:■P<0.05

2.6 2组患者各临床症状消失时间及住院时间比较

表6显示，联用组患者各临床症状的体温恢复时间、腹痛消失时间、WBC恢复时间、NEUT恢复时间及住院时间均显著低于对照组(P<0.05)。

表6 2组患者各临床症状消失时间及住院时间比较

注：与对照组比较：■P<0.05

2.7 2组患者的临床疗效比较

表7显示，联用组临床疗效总有效率显著高于对照组(96.23%vs84.62%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.107，P<0.05)。

表7 2组患者的临床疗效比较(例(%))

注：与对照组比较：■P<0.05

2.8 2组患者不良反应发生率及复发率比较

对照组和联用组患者在治疗期间的不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=2.248，P=0.134)，但联用组的复发情况却显著低于对照组(9.43%vs26.92%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.417，P<0.05)。

3 讨论

盆腔炎的病原体主要为沙眼衣原体和(或)淋病奈瑟菌，其他诸如阴道菌群、巨细胞病毒、人型支原体、解脲脲原体和生殖支原体也与本病有关，治疗以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗[10]。由于盆腔炎通常为混合感染，因此治疗盆腔炎所选用的抗生素多为广谱抗生素，且必须同时对需氧菌、厌氧菌及淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染等均有效[9]。目前国家临床用药治疗急性盆腔炎推荐二代或三代头孢菌素、四环素类、三代或四代喹诺酮类以及硝基咪唑类抗生素二联进行静脉滴注治疗[11]，但抗生素以往在临床上的滥用以及长期使用所产生的耐药性等问题限制了其应用。目前中西药结合疗法在妇科急性盆腔炎的治疗中被广泛应用，实验证明中西联合用药具有较单用西药更好的疗效[12-13]。

表8 2组患者不良反应发生率及复发率比较(例(%))

注：与对照组比较：■P<0.05

中医学认为，急性盆腔炎于经期、产后、术后及房事不洁等机体防御低下时邪毒乘势侵入，热毒炽盛，与湿瘀混杂，与冲任胞宫气血相搏结，邪正交争，营卫不和，邪毒壅盛，气血瘀滞，壅遏不行，病因则是以热毒为主兼有湿热、血瘀之邪[14]。本研究中急性盆腔炎患者均为湿毒壅盛兼血瘀型，故确定以清热解毒为主、祛湿活血化瘀为辅的中医药治疗手段。

《玉机微义》曰：“伤湿热之物而成脓血者，宜苦寒之剂以内疏之”“专用苦寒疏下之药”，故本研究拟用五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减联合西药治疗急性盆腔炎(湿毒壅盛兼血瘀证)。五味消毒饮出自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子5味中药组成，具有清热解毒、消散疔疮之功效。方中金银花君药，清热解毒，外清气分之毒，内清血分之毒，其余4味药作用相似，同为臣药。野菊花专清肝胆之火，蒲公英与紫花地丁相配善清血分之热结，紫背天葵善除三焦之火。现代药理研究表明，君药金银花具有良好的清热解毒作用[15]。大黄牡丹皮汤出自张仲景《金匮要略》，由大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝5味药组成，具有泻热破瘀、散结消肿之功效。方中大黄泻肠中瘀结之毒；芒硝软坚散结，助大黄促其速下；桃仁、丹皮凉血散血，破血祛瘀；冬瓜仁清肠中湿热，消痈排脓。大黄和牡丹皮作为方中的君药，现代药理研究表明大黄具有良好的活血化瘀作用[16]，牡丹皮则具有良好的清热凉血活血消痈的作用[17]，两方合用辨证加减，以达清热解毒、祛湿活血化瘀的功效。五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减方中各药性味多为苦寒，苦能燥湿、清泄、坚阴，而寒能减轻或消除热证。《丹溪心法》云：“苦寒之品能大伐生气，亦能大培生气”，可知苦寒方剂乃一把双刃剑。在临床研究中，除方中蒲公英明确能补脾和胃外，为避免患者出现伤胃伤脾的不良反应，故降低加减方中各药物的剂量，且患者服用仅每日1剂，同时分早晚2次服用，尽可能降低不良反应的发生。

急性盆腔炎患者在治疗过程中，除检测患病体征炎性病变(盆腔积液及盆腔炎性包块)的改善情况、血常规检查(WBC、NEUT、ESR)、血液流变学指标以及体内一般的检测炎症因子CRP和TNF-α变化外，根据相关文献研究[18]，增加了PCT和presepsin，进一步作为急性盆腔炎疗效诊断的辅助标志物，以提高临床疗效的可信度。

本研究发现联用组临床疗效的总有效率显著高于对照组，且从中医症状分级量化积分(除头痛外)、盆腔超声检查(盆腔积液深度和盆腔炎性包块直径)、血常规(WBC、NEUT、ESR)、血液流变学指标、炎症因子水平以及临床症状消失时间和住院时间等不同角度，均表明联用组治疗方法的临床疗效较对照组西药治疗疗效更优。同时联用组治疗方法的疾病复发情况较对照组显著降低，使患者尽量免于疾病复发的烦恼。

该结果提示，五味消毒饮合大黄牡丹皮汤加减联合西药治疗急性盆腔炎(湿毒壅盛兼血瘀证)能显著提高临床疗效，降低复发率，适用于临床上推广应用。

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R711.33

A

1006-3250(2017)10-1422-05

高金鸟(1980-)，女，陕西人，主治医师，医学硕士，从事中西医妇科的临床与研究。

△通讯作者：高锦丽(1980-)，女，陕西人，医师，医学硕士，从事儿童常见病的防治与研究,Tel：18808966572。

2017-03-20