姜丽红，李 俊，魏 岩△

(1. 长春中医药大学附属医院，长春 130021； 2. 长春中医药大学，长春 130117)

【临床基础】

黄永生治疗冠心病用药规律研究❋

姜丽红1，李 俊2，魏 岩2△

(1. 长春中医药大学附属医院，长春 130021； 2. 长春中医药大学，长春 130117)

目的: 探索名老中医黄永生教授治疗冠心病的用药规律。方法： 以黄永生教授门诊病例为数据源，采用频数分析及聚类分析确定处方中的核心药物组合。结果： 共收集治疗冠心病初诊处方 659则，总用药频次为 13673 次，共使用 190 味药，39 味核心药物，占总用药频次的 88.94%。对39 味核心药物进行聚类分析，得出三类核心处方。结论： 黄永生教授治疗冠心病组方特色鲜明，多采用滋肾疏肝、温阳益气、利湿化痰法治疗及预防冠心病，其用药规律体现其临床治疗冠心病是基于“先天伏寒”与“瘀能化水”的理论。

名医经验；冠心病；用药规律；黄永生

黄永生教授为全国第三四五批老中医药专家学术经验继承指导老师,从医近50余年，对内科常见病、疑难杂证的辨治有丰富的临床经验，尤其以冠心病的诊治见长，并提出很多具有创新性的学术观点，在业内颇有影响。故本研究对黄永生治疗冠心病的大量医案加以整理，运用数据挖掘方法进行分析，以求探索其用药规律。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选取2012年12月至 2015年5月长春中医药大学附属医院国医堂门诊诊治的冠心病心绞痛患者，共659 例，其中男性128例，女性531例，年龄 45～ 83岁，平均年龄(59.56±8.55)岁。

1.2 纳入标准

参照国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[1]及2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》制定[2]。

劳累性稳定型心绞痛：由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛病程稳定在1个月以上。

符合冠心病心绞痛西医诊断标准，每周发作心绞痛2次以上的I、II、III级劳累性稳定型心绞痛者;心电图检查具备以下其中1项者： a 普通心电图阳性(包括在心绞痛发作的同时做普通心电图)有缺血型改变(ST段下降≥0.05 mv及/或以R波为主导联的T波倒置且深>0.2 mv); b 运动试验心电图阳性; c 运动试验心电图阴性，但受试者有明确的陈旧性心梗病史，或冠脉造影或核素检查诊断为冠心病；年龄在40～70岁之间。

1.3 排除标准

ST 段抬高的急性心肌梗死；经检查证实为其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期证候、颈椎病、甲亢、胆心病、胃及食管返流等所致胸痛者；合并充血性心力衰竭(心功能为 III 级者)、重度心律失常(如持续性快速房颤、房扑、室速)、脑梗死(急性期)、重度肺功能不全等急性疾病者； 合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。

1.4 数据录入

以659例患者就诊的第一张处方为研究对象，利用Microsoft Office Excel 2003建立资料数据表，记录医案的编号、患者姓名、年龄、性别等基本信息、症状、诊断、处方用药等内容。

1.5 数据的处理

1.5.1 规范药名 参照《中华人民共和国药典》(2010年版)及高等院校十二五统编教材《中药学》对医案中药物名称予以规范。具体内容包括中药的别名和俗称都统一为正规通用名，合写的中药统一拆分。中药的药物分类参照高等院校十二五统编教材《中药学》。

1.5.2 数据的量化 将数据库中的中药字段采用二值量化处理，将每味药物作为1个统计变量，药物按有=1、无=0 赋值。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 16.0 统计软件对黄永生治疗冠心病心绞痛处方中的中药进行频数分析和聚类分析。

2 结果

2.1 药物频数统计结果

表1显示，通过对黄永生治疗冠心病用药的频数分析，可以得到其在遣方时的核心中药。所有处方中总用药频次为 13673 次，共使用药物190味，平均每个处方使用药物约 22 味; 其常用药物39味，分属 14类，其中补虚药 9 味，理气药、安神药、清热药各4味，化湿药、活血化瘀药、利水渗湿药各3味，止血药、化痰药各2味，平肝息风药、温里药、收涩药、开窍药各1味。

2.2 核心药物的聚类分析结果

表2显示，本研究对黄永生最常用的 39 种药物(频次排在前 39 位的中药) 进行聚类分析。通过聚类分析可以得到其治疗冠心病遣方的核心处方。根据聚类分析结果得到4类药物，研究过程中采用“人机结合，以人为主”的方法，通过对黄永生进行深度访谈，以此来解释分析统计与挖掘结果，最终得到临床中治疗冠心病的核心处方三类。

3 讨论

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。黄永生认为，冠心病的发生是在本虚的基础上出现肝气郁滞为标。临床冠心病的发生率与患者性格、经济状况、社会因素及文化教育也有一定关系,精神刺激及高度紧张可诱发心绞痛,说明精神因素是导致本病的重要原因,肝气郁滞、气机不利是冠心病发展的一个重要阶段。在治疗上遵《黄帝内经》“治病必求于本”“疏其血气,令其调达,而致平和”之旨,以标本同治之法确立相应治则[3]，临床常用核心处方具体如下。

表1 核心药物频次及频率表

注：频率1：单味药频次/总用药频次，频率2：单味药频次/处方总数

表2 常用药物聚类分析统计

第一类核心处方主要是生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、茯苓、枳壳、青皮为基础。其中二地、山萸肉、枸杞子、山药滋补肝肾之阴、育阴以涵阳，茯苓交通心肾，全方取法于“调整肝肾以治心”。正如《素问·脏气法时论》所云：“肝欲散，急食辛以散之(青皮、枳壳)，甘以缓之(二地、枸杞子、山药)，酸以收之(山萸肉)。”黄永生用此方治疗阴虚气滞夹瘀型的胸痹心痛病。认为过用咸食久而伤肾，损伤肾阴，因 “盐能胜血”，即咸能入肾伤血伤阴而致肝肾阴虚。肝肾乙癸同源，水不涵木致阴虚气滞、气机不畅。经云“诸痛皆因于气”，《医碥》中亦说“气滞必痛”。用药以上药为主，全方共奏滋肾疏肝、调整全身之根本而达到止痛的目的。血瘀重者加三七，眠差者加炒枣仁、首乌藤。

第二类核心处方主要是以黄芪、白术、苍术、知母、砂仁、炒枳壳、青皮、丹参、仙茅、巴戟天、当归、淫羊藿、黄柏、清半夏为基础方。如《景岳全书·新方八阵》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”方中淫羊藿、巴戟天补养肾阳，黄芪、白术补益中气，清夏、砂仁辛开质降而醒脾纳气，黄柏苦降(反佐法—引阳归阴)并有滋阴之效，枳壳、青皮调整气机、疏肝理气。全方在补气补阳的基础上辛开苦降，调整阴阳，平调寒热，使阴阳调和而其痛自止。正如《金匮要略》首篇所言：“五脏元真通畅，人即安和。”此方温阳益气，辛开苦降，调整阴阳，常用于气(阳)虚气滞、寒热错杂型的胸痹心痛病。瘀血重者加丹参、降香或檀香、泽兰、三七、蝉蜕、水蛭、僵蚕，眠差加磁石、炒枣仁，阳虚重加附子。

黄永生通过多年的临床实践发现，相当一部分冠心病心绞痛患者存在着特征变化规律，基于任继学的伏邪理论[4]，提出“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”假说，创立“先天伏寒”病因学说。先天伏寒证的证候特点是气(阳)虚气滞、寒热错杂，因此治以补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，调整阴阳。用药主要有仙灵脾、巴戟天、黄芪、白术、清夏、砂仁、黄柏、枳壳、青皮等(即本文中第二类药物)。本方在补气补阳的基础上辛开苦降、调整阴阳、平调寒热，使阴阳调和而其痛自止，临床疗效确切[5-6]。研究表明，本方在神经内分泌免疫及糖脂代谢学方面作用明显[7-8]。

第三类核心处方主要是茵陈、石菖蒲、郁金、泽泻、竹茹、黄连为基础方。其中茵陈利湿化浊，且清痰瘀胶结蕴生之热；石菖蒲苦燥温通，芳香走窜，行化湿豁痰之功；郁金行气解郁、疏肝利胆助菖蒲之效；泽泻利水渗湿，使邪有出路。郁金、石菖蒲、竹茹具有活血化瘀、开窍化痰之功，茵陈、泽泻具有化湿利水之能。治疗过程中加入丹参活血化瘀，砂仁醒脾开窍燥湿，配伍具有行气活血功效的三七、檀香，清热燥湿之黄连，共起活血化瘀行气消痰之功，用此方治疗痰瘀互结型胸痹心痛病。

黄永生在多年的临床实践中，对斑块的逆转和消退进行了大量的探索，提出“瘀能化水”的创新理论，以此理论为指导，制定了利湿化痰、化瘀通络的基本治疗原则。“瘀能化水”理论体现在对冠状动脉粥样斑块“化-清-化-清-化”的动态治疗过程中。黄永生认为，痰瘀水湿可以相互影响、兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，从而利用化痰祛瘀之法将体内瘀血彻底排出体外，进而缩短冠心病的病程。治疗上应用利湿化痰、化瘀通络之法来治疗及预防冠心病。用药主要有竹茹、石菖蒲、茯苓、炒枳壳、郁金、陈皮、青皮、泽泻、茵陈等(即本文中第三类药物)。全方搜剔入络、荡涤痰瘀，使痰瘀之邪无所遁形、得化得清，逐渐使胶结于冠状动脉之瘀血痰浊、日久坚凝之斑块脂质软化消散,化瘀成水，浊邪外清[9-10]。

根据药物频数及聚类分析结果得出，黄永生在冠心病的诊疗过程主要采用滋肾疏肝、温阳益气、辛开苦降、利湿化痰法治疗及预防冠心病，其用药规律体现其临床治疗冠心病是基于“先天伏寒”与“瘀能化水”的理论。

此外在整理和统计其病例工作中我们发现，运用聚类方法并不能全面反映黄永生的用药规律，即存在人机分离的现象，为弥补计算机统计方面的死板固化问题，我们采取人机结合、以人为本的方式，全面真实地归纳名老中医的经验，以供后人学习，为更多患者提供准确、高质量的治疗。

[1] 缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].广州医学，1982，8(9)：33.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会． 不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J]．中华心血管病杂志，2000，28(6): 409-410．

[3] 黄永生.冠心病心绞痛临床诊治体会[J].长春中医学院，2005，21(1)：16-17.

[4] 任继学． 伏邪探微[J]． 长春中医学院学报，2005，21(1): 4-7．

[5] 黄永生, 郭家娟. 先天伏寒证理论内涵及其对临床指导意义[J]. 实用中医内科杂志, 2007, 21(6): 3-4.

[6] 姜丽红.“先天伏寒”病因假说理论探微[J]. 中华中医药杂志, 2014, 29(1):41-43.

[7] 魏岩,马笑凡,焦立东,等.伏寒颗粒对冠心病心绞痛先天伏寒证患者血清Hcy和IL-1β水平的影响[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(1): 255-257.

[8] 张爽.伏寒颗粒对先天伏寒模型小鼠免疫相关因子干预的实验研究[D]. 长春:长春中医药大学,2014.

[9] 于海龙.冠心病稳定型心绞痛痰瘀互结证临床研究[D]. 长春:长春中医药大学,2012.

[10] 王清贤,李凤娥,张颖,等.基于数据挖掘技术的刘玉洁治疗心悸临证经验研究[J]. 河北中医, 2012, 34(1): 5-8.

StudyonMedicationRulesofFamousOldDoctorHUANGYong-shengintheTreatmentofCoronaryHeartDisease

JIANG Li-hong1, LI Jun2, WEI Yan2△

(1.AffiliatedHospitalofChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun130021,China; 2.ChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun130117,China)

Objective: To explore HUANG Yong-sheng’s medication regularities in treating coronary heart disease. Methods:Prof. HUANG Yong-sheng’s clinic medical records were used as data resource. Frequency analysis and association rules analysis methods were used to explore the core prescription drug combinations. Results: Collecting Prof. HUANG Yong-sheng’s treatment of coronary heart disease of first prescription 659, total drug use frequency of 13673 times, a total of 190 herbs, 39 flavour core drugs, accounting for 88.94% of the total drug use frequency.Clustering analysis was carried out on the 39 flavour core drugs, it is concluded that three kinds of core prescription.Conclusion: Prof. HUANG Yong-sheng’s combinations of prescriptions in treating coronary heart disease have distinct features.Using nourishing Kidney and soothing Liver,warming yang and benefiting qi,clearing dampness and phleym to treat and prevent coronary heart disease, its drug law embodies Professor HUANG Yong-sheng’s clinical treatment of coronary heart disease is based on “latent pathogenic cold" and “stasis can transform into water" theory.

Famous doctor’s experience; HUANG Yong-sheng; Coronary heart disease; Medication regularity

R541.4

A

1006-3250(2017)10-1405-03

吉林省中医药管理局重点课题(2014-ZD16)-黄永生教授诊治冠心病心绞痛的学术思想及临证用药规律研究;国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室-黄永生名老中医药专家传承工作室

姜丽红(1965-)，女，吉林长春人，主任医师，医学博士，从事中医心病研究。

△通讯作者：魏 岩(1981-)，女，吉林长春人，讲师，医学博士，从事中医温病理论研究，Tel：13943056601,E-mail:weiyan0431@163.com。

2017-04-23