常松颖+于白莉

摘要：失眠是因为各种原因引起的入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，现代人生活节奏加快，压力增大导致失眠患者比例明显增高。老年人由于脏腑亏损、精血不足等生理特点，失眠的发病率要远远高于年轻人。于白莉教授根据《内经》“阳不入阴”理论，结合老年人精血亏少，肾阴不足的生理特点，总结老年人失眠多由肾阴亏虚，阳不入阴，阴阳运行失常所致，治疗在补肾益阴基础上强调调整阴阳，使“营卫之行，不失其常”从而达到“昼精夜寐”的治疗效果。

关键词：老年失眠；阳不入阴；补肾益阴；沟通阴阳

中图分类号：R25623 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）10-0016-02

失眠是指由各种原因导致的入睡困难、睡眠中间易醒及早醒、睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，有严重的患者还彻夜不眠等。睡眠是人生中最重要的一部分，约30%左右的时间在睡眠中度过。长期失眠容易引起白天精神倦怠、疲乏无力，甚至可以导致头痛、记忆力减退、情绪不佳以及一系列临床症状，并诱发一系列心身性疾病。有调查显示，约有102～378%成年人受失眠困扰[1]。随年龄增长，浅睡眠所占的时间逐渐增加，从年轻成年的5%增加到老年人的15%左右，加之老年人由于生理功能的减退，对于睡眠-觉醒各阶段的转换能力下降[2]，使老年人更容易受到失眠困扰。

研究表明，随年龄增长老年人的睡眠质量会逐渐下降，而睡眠质量的高低直接影响老年人的健康状况[3]。失眠虽不会直接威胁生命，但通过影响老年人的睡眠质量增加心血管意外及心理疾病的患病率。老年人失眠与全身相关的各种疾病发病率成正相关。睡眠的不充分会导致日间功能缺陷，主要有困倦、易激惹、注意力及记忆力下降以及全身乏力等。失眠还与多种精神障碍相关联，最多见的是抑郁和焦躁的风险增加。还有研究显示，长期的睡眠障碍患者与对照组相比，死亡率有所增加[4]。

1 失眠的诊断[5]

失眠的主观診断：①睡眠生理功能障碍（包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡）；②白日头晕、乏力、嗜睡、精神不振等症状是由睡眠障碍干扰所致；③仅有睡眠减少而无白日不适（短睡者）不视为失眠。失眠的客观诊断标准是根据多导睡眠图结果来判断：①睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min；②睡眠维持障碍；觉醒时间增多（每夜超过30 min）；③总睡眠时间缩短：通常少于6 h。

2 失眠的西医治疗

现代医学治疗失眠的方法主要分为非药物治疗和药物治疗两方面。非药物治疗包括：睡眠卫生教育（给予睡眠卫生知识）、光照治疗（适当强度、时间的光照可以改变睡眠-觉醒节律）及心理和认知行为治疗等。药物治疗包括：苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物、抗焦虑、抑郁药等药物治疗。临床不少患者的疗效不尽理想，服药后失眠症状改善不明显，服药过程中出现的一系列不良反应，如记忆力下降、疲倦乏力、药物依赖性等，这些仍是西医治疗失眠所面对的难点，仍需进一步探讨及研究，中医药治疗失眠相比西医具有疗效好，副作用小的优势。

3 中医对老年患者失眠的认识和治疗

我国历代医家医学文献中关于失眠的描述有“不得眠”、“不得卧”、“夜不瞑”、“目不暝”、“失眠”、“不寐”等，现多以“不寐”相称。失眠的病名最早出现在《内经》，“不寐”之说最早见于《难经》。

《灵枢·卫气行》曰：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周……。是故平旦阴尽，阳气出于目。目张则气上行于头……而复合于目。”卫气昼行于阳，则阳分之气充盛，阳主动，故白天清醒；卫气夜行于阴，则阴分之气充盛，阴主静，故夜间睡眠安寝，对正常睡眠节律进行了描述，卫气主动属阳，指出“阳入于阴”是保证正常睡眠的关键。失眠的主要病机为“阳不入阴”，病理情况下导致“阳不入阴”因素很多，总属阴阳失调，或阳气亢盛独行于外，或阳气亏虚难以入阴，或阴虚不能潜阳，或阴寒内盛逼阳外出，或阴阳枢机不利不能相交。

《素问·上古天真论》“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。……男子八八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”对老年人生理进行描述，《难经·四十六难》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？……老人气血衰，……故昼日不能精，夜不得寐也。”揭示出老年人生理机能日渐消退，精血亏少，肾阴不足的特点，老年人阴虚不得以潜阳，阳不能入阴，故出现难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡等症状。《灵枢·营卫生会第十八》曰：“老人之不夜瞑者，何气使然？……答曰：老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”再次指出人至老年，精血亏虚，肾精枯竭，无力化生气血，人体阴亏不足以潜阳，营卫不调，故夜不寐，“阴阳互生”，阴虚阳无以化生，卫气不得营气充养，主动之力不足，故昼不精。综上所述，可得出老年人“真阴精血不足，阴阳不交而神不安”，故可致失眠。

《石室秘录》卷四论老治法，提出“老人宜补肾”的主张，认为“盖老人气血之虚，尽由于肾水之竭”。治疗老年人失眠总结证属肾阴不足，阳不入阴，阴阳不交所致为多。肾阴亏虚，阴精不能充养五脏，心阴不得充养，导致心阴亏虚，心藏神，心阴虚则神不安，神不安则卧不眠。对辨证属肾精亏虚证不寐患者提出治疗当以补肾滋阴为主，治疗可以左归饮、六味地黄丸等方加减，使肾精充足得以充养五脏，阳入于阴，得以安眠。然阴虚阳亢，卫气独行于阳，不得入阴，亦可致目不交睫而不寐，故需在滋阴基础上调和营卫，沟通阴阳，使阳得以入阴，“阳入于阴则寐”。导师于白莉老师门诊多以桂枝汤调和营卫、沟通阴阳[6]，桂枝辛温，温从阳而扶卫，芍药酸寒，寒走阴而益营，甘草甘平，可调和表里，桂枝生姜为阳，芍药大枣为阴，甘草调和阴阳，全方平密阴阳，起到点睛之笔作用；治疗兼顾补肾益阴，沟通阴阳，达到“阳入于阴”，患者睡眠质量得到改善。

4 结论

综上所述，失眠是老年人常见症状，严重影响老年人的生活质量，可导致各种伴随疾病发生。于白莉教授门诊接诊老年失眠患者，总结老年人失眠主要病机为肾精亏虚，阴阳不交，方予左归饮与桂枝龙骨牡蛎汤随症加减，补益肾阴，阴足则得以潜阳，加之桂枝汤调和营卫，沟通阴阳，使“营卫之行，不失其常”从而达到“昼精夜寐”的治疗效果。

参考文献：

[1]Radecki SE，Brunton AManagement of insomnia in office-based practice[J]Arech Fam Med，2003，2：1129-34

[2]Crowley KSleep and sleep disorders in older adults[J]Neuropsychol REv，2011，（21）：41-53

[3]刘海娟，陈长香，郝习君老年人睡眠障碍及其影响因素[J].中国老年学杂志，2010，（15）：2198-2200

[4]陈灏珠实用内科学[M].14版北京：人民卫生出版社，2013

[5]失眠定义，诊断及药物治疗共识专家组失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）[J]中华神经科杂志，2016，39（2）：141-143

[6]陈钙群从理论到实践谈桂枝汤之调和营卫功能[J].广东职业技术教育与研究，2013，（1）：185-186endprint