方海强，林 艳，黄梅英

（贵港市中西医结合骨科医院，广西 贵港 537100）

142例护理不良事件分析及对策

方海强，林 艳，黄梅英

（贵港市中西医结合骨科医院，广西 贵港 537100）

目的分析护理不良事件的发生原因，探讨相应干预对策。方法 回顾性分析142例不良事件，并对不良事件的分类、发生原因、种类特点及护理人力资源进行研究。结果 不良事件重点分布在供应室无菌包事件、烫伤、跌到／坠床、医源性皮肤损伤。其中护士技术因素、违反操作流程或粗心大意导致的不良事件为直接原因；人力配置不到位、护长管理缺陷为间接原因。结论 通过建立规范操作流程，共享“错误文化”及系统的补救措施。提高专业技术水准、风险意识；同时，弹性排版，改变原固定排班模式，可提高效率，稳定护理队伍。

护理不良事件；护理管理；安全意识；培训考核

护理不良事件在临床上又称之为护理事故和护理差错，其主要是指患者在接受医疗护理过程中出现非本意的意外伤害，是导致护患纠纷发生的主要原因，为了降低不良事件的发生，应在其发生根源上进行预防[1]。

1 临床资料

2016年医院主动上报护理不良事件142例，其中护士技术因素、违反操作流程或粗心大意导致的不良事件有8类共77例，占总类别的54.22%；除4例为患者因素造成外，13例均是由于护士实施中医治疗时不慎造成或护士使用吹风筒导致患者受伤。见表1。

表1 142例护理不良事件分布情况（n，%）

2 原因分析

3 对 策

3.1 提高护理人员专业技术水准

护理队伍专业技术水准是护理质量与护理安全的基础保障。我院护理人员工龄1～3年的占全院的40%，而低年资护理人员缺乏临床护理经验。护理人员年资越轻，导致发生不良事件成正比。因此，医院应加强对年轻护理人员的规范化培训，提高业务水平及安全用药意识，才能有效减少不良事件的发生[2]。护士安全意识不强，缺乏预见性，缺乏“慎独”精神。针对风险评估不足诱发护理不良事件，院方应高度重视对护理人员风险评估管理的培训教育[3]。首先，护理部对毕业3年内的护士每个月考核基础操作2次；然后，在科室由高年资带教老师负责培训，并进行考核记录；护长在有效合理时间中不断强化自身能力，不仅在面对考核中还是日常护理工作都应具较高的专业性和责任心，从而有效降低技术性护理不良事件发生率。

3.2 规范操作规程，加强安全责任意识

严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施之一。（1）护理工作中护士要时刻保持安全意识、责任心，每项操作严格执行“三查七对”，核对患者资料时使用两种及以上的查对方式；（2）在进行创伤性操作时，要保证患者在清醒状态下，进行反问式核对，双向确认无误后方可执行。（3）鼓励团队协作。在繁忙时段相互提醒，唤起大家的注意。（4）不可简化规定流程。如灭菌无菌物品是否合格、烫疗时是否测温度等，不可主观惬意，要根据数据执行。（5）定期组织学习、演练、考核，并结合临床需求和实际情况及时更新跟进。

3.3 加强安全管理，提高护理风险防范意识

为患者提供安全、舒适的诊疗环境，如张贴防滑提示、防烫伤等标志；保持环境干净、整洁、舒适；告知紧急按铃的意义，发生意外时能及时呼叫；使用氧气时告知患者或家属室内禁止吸烟；注意用电安全；需要用热水袋保暖时必须注意水温，不可直接接触皮肤，以防烫伤患者。

3.4 建立护理管理组织委员会和不良事件主动上报激励机制

护理安全管理贯穿护理工作全过程中。护理部-科护长-科室全体护理人员，建立护理安全管理三级质控模式。当出现或发现护理安全隐患时，由当班护士积极处理，并报告科护士长，以保证患者生命安全，以减少对患者身心和经济损失为原则；由护士长及时汇报给护理部，护理部接到汇报，视情况严重程度汇报分管副院长；护理部及科护长定期召开部门护理不良事件研讨会，分析其原因，找出薄弱环节，完善流程和相关制度。

近年来国内医院应用医疗不良事件非处罚性自愿上报系统，建立了一种“错误共享”的方式，对不良事件进行科学的分析与管理[4]。科室不定期自纠自查，防范于未然，对及时发现隐患，避免护理安全（不良）事件发生的科室（个人），给予30～100元的奖励，并在护理质量管理委员会会议上通报表扬；对瞒报、漏报等情况的科室或个人按照《医疗安全管理责任追究制度》追究责任。

4 讨 论

由于医护水平的差异、医院管理方法不当导致对患者的安全造成较大的威胁，使医护人员与患者之间的关系较为紧张[5]。护理不良事件不仅对医院的信誉、效益造成不良影响，而且对就诊患者的生命安全不负责任。差错事故对于临床医护人员来说几率可能只有1%，甚至更小，但对于每位患者来说就是100%。因此，医院和科室内必须要完善各项规章制度和操作流程，保证患者的生命安全。

国内研究报道，系统缺陷占护理缺陷的比重高达81.5%[6]。任何不完整的系统均存在缺陷，关键问题是分析组织的防御系统如何会失灵及为何会失灵等，而不是追究是谁的错误，应从根本原因出发，做到对事不对人，杜绝再次发生。2016年01～12月我院发生的护理不良事件种类具有多样性，所以必须建立补救系统和完整的数据资料库及规范流程，为护理人员的培训提供参考依据，增强防范意识，提高“慎独”精神，促进护理质量的持续改进。最重要的是，持续将此不良事件改善方式带入院内医疗文化中，以系统概念面对问题，提高改善护理质量，为患者营造安全的就医环境[7]。

[1] 刘俊连，韩莉君.护理风险管理在PCI术后心脏不良事件预防中的应用研究[J].护理研究,2015,68(17):2136-2137.

[2] 冷 婧,关 欣,王 蕾,等.基于因素分析法的三级甲等医院护理不良事件上报系统设计与应用[J].中国护理管理,2015,15(6):705-708.

[3] 张 敏.338起临床护理不良事件原因分析及管理对策[J].护理实践与研究,2013,10(22):66-67.

[4] 刘志勤.“瑞士奶酪模型”用于临床风险管控[J].医院院长论坛-首都医科大学学报(社会科学版),2013,(5):25-32.

[5] 王翠玲.181例护理不良事件的根本原因分析[J].护理研究,2013,27(9):854.

[6] 徐鋆娴,马小琴.根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展[J].护理研究,2014,28(7):2433-2435.

[7] 刘红玲,马秀敏,赵润平,等.基于根本原因分析法的护理不良事件分析表的设计与应用[J].护理实践与研究,2015,12(1):92-93.

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ISSN.2096-2479.2017.39.127.02

本文编辑：张 钰