许文景 黄冬云 朱湘平 闵凌峰

姚汉清1 秦艳1 徐兴祥1

·短篇论著·

小探头超声在指引经支气管镜针吸活检术的应用体会

许文景1黄冬云2朱湘平1闵凌峰1

姚汉清1秦艳1徐兴祥1

小探头超声； 经支气管镜针吸活检术； 价值

经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TBNA)是临床上常用的对气管或支气管腔外病变进行诊治的手段，但传统TBNA(C-TBNA)阳性率差异很大[1-4]；而经支气管镜超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-TBNA, EBUS-TBNA)虽然阳性率高，但其价格昂贵且操作复杂导致其难以普及，我科自2015年6月至2016年5月将小探头超声(miniprobe ultrasonography,MPS)技术与TBNA技术结合，对30例纵膈或肺门淋巴结肿大的患者进行了检查，取得了不错的效果，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

2015年6月至2016年5月之间共计30例患者在我院接受了小探头超声引导下TBNA检查，其中男性19例，女性11例，年龄35～74岁，中位年龄62岁，以上患者皆经胸部CT增强扫描确定纵膈淋巴结肿大(最大淋巴结直径超过1 cm)，以上所有患者皆无重要脏器功能障碍等操作禁忌症。

二、检查设备

TBNA内镜设备为BF 1T260型电子支气管镜(日本，Olympus公司)，外径5.9 mm，活检操作孔道直径2.8 mm。穿刺针为美国王氏组织活检针MW319。小探头超声(UM-BS20-26R，Olympus公司)。

三、手术方法

1. 术前准备： 治疗前进行血常规、凝血常规、感染性标志物、血压、心电图、心脏超声及胸部CT增强扫描检查以排除因心脑血管疾病或凝血功能障碍等导致支气管镜介入治疗过程中发生危险的可能。检查当日禁食水6 h以防术中发生呕吐而引起误吸。

2. 麻醉及镇静： 采用2%利多卡因雾化吸入及口服利多卡因胶浆麻醉咽喉部及气道表面，联合静脉应用咪达唑仑镇静，绝大多数患者麻醉及镇静效果满意，术前及术中利多卡因的总量一般控制在300 mg左右，最多不超过400 mg。

3. 手术操作： 术中全程心电监测、鼻导管吸氧，患者取仰卧位，经鼻腔进镜，通过声门后经治疗通道喷洒稀释后利多卡因进行全气道表面麻醉，后进行常规检查左右各叶、段及亚段支气管，经治疗通道置入超声小探头，结合胸部CT检查在病变对应的腔内部位进行超声探查，探查到病变后观察超声下病变的形态及大小，见图1～2，之后退出探头，后经治疗通道进入活检针，在探头探到淋巴结部位用突刺法或推送法刺入气管(支气管)腔外，见图3～4，退出针芯，助手持续负压抽吸，操作者反复上下抽动活检针(一般10次左右)，抽吸完毕退针，利用50 ml注射器将针芯内穿刺物(液)推到玻片上，将其中组织挑出放入标本瓶中，其余体液涂片固定，根据取得的组织条情况决定穿刺的针数(一般1～3针)。

3. 观察指标： 评判取得淋巴组织的概率、获得阳性诊断的概率及并发症发生率。

图1 隆突远端淋巴结超声影像；图2 右上肺门淋巴结超声影像；图3 隆突远端淋巴结穿刺中；图4 右上肺门淋巴结穿刺中

结 果

30例患者中有27例取到了大小不等的组织，概率为90%，另外3例患者虽未取到组织，但取到了少许体液涂片找见较多淋巴细胞，提示穿刺到了淋巴结，但未能明确诊断；取到组织的27例患者中有23例获得了明确的诊断，包括腺癌6例，鳞癌3例，小细胞癌6例，结节病7例，结核性肉芽肿1例，总阳性诊断率76.7%；30例患者都能耐受检查，大多数患者只是穿刺部位少量出血及一过性胸闷不适，无需特殊处理，其中1例患者出现纵膈微量气肿，1例患者出现微量气胸，1例患者术后出现发热，以上患者经休息、吸氧及抗感染、舒张气道等处理后症状很快缓解，总并发症发生率为10%，且无严重并发症发生。

讨 论

TBNA主要应用于诊治纵膈及肺门气道腔外的病变[5]，但由于C-TBNA为“盲穿”，阳性率及并发症与操作者的经验水平密切相关，所以对于初学者而言很可能因为阳性率不高或出现并发症而丢失信心，甚至放弃继续开展该技术；EBUS-TBNA由于能在超声适时观察下进行穿刺，阳性率高且并发症低，但价格昂贵，目前主要集中在省级以上医疗单位。小探头超声技术在消化内镜领域得到了广泛应用，对于消化道黏膜下病变的诊断和治疗方面皆发挥了很大的作用[6-7]，且价格较便宜，在大多数地市级甚至县级医院皆有配备，超声小探头技术在呼吸内镜中的应用主要在于肺外周病变的诊断[8]，但理论上该技术对于探查纵膈及肺门病变从而引导TBNA是可行的。

虽然诸如王氏定位法[9]等已对不同组淋巴结腔内的常规穿刺点做了标示，对于临床指引淋巴结穿刺非常有价值，但实际操作中在选择穿刺点时仍会遇到较多困难，其中有的是因为病变或发育异常导致腔内结构异常，有的是因为操作者空间想象力不够，有的是腔外的病变偏小(如直径小于15 mm)等，以上情况皆可能导致穿刺者对于选择穿刺部位及进针角度信心不足，最终导致穿刺失败。而应用超声小探头可以通过贴壁观察到腔外淋巴结及周围血管的情况，对于指引操作者选择穿刺点及增强其信心有非常大的帮助，一定程度上能提高TBNA的阳性率。当然超声小探头技术亦有其不足之处：①超声小探头探查腔外病变并不能与穿刺同步；②超声小探头探查过程中由于探头高速旋转会增加对患者的刺激，增强其不适感；③超声小探头探查延长了检查时间，从而增加了患者的痛苦。

结合我们的应用体会，我们认为超声小探头技术对于指引TBNA，从而提高阳性率及降低并发症有一定帮助，尤其是在以下情况：①操作者为初学者，经验相对不足；②患者腔内解剖标示不明显的；③肺门区的病变；④病变相对较小(直径小于15 mm)。当然由于不能做到同步，该技术并不能取代EBUS-TBNA，而且该技术对于熟练的操作者而言价值并不太大[10]。

1 孙瑞琳, 金发光, 王佳, 等. 经支气管镜针吸活检术在气管纵隔周围病变诊断中的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2014, 7(4): 364-368.

2 Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, et al. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence[J]. Chest, 2003, 123(1 suppl): 157S-166S.

3 Felix H, Heinrich D, Becker R, et al. Conventional VS Endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J]. Chest, 2004, 125(1): 322-325.

4 Michael BW, Jorge SP, Massimo R, et al. Minimally invasive Endoscopic staging suspected lung cancer[J]. JAMA, 2008, 299(5): 540-546.

5 许文景, 朱湘平, 闵凌峰, 等. 经支气管镜针吸活检术诊断纵膈病变的体会[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2016, 9(6): 661-662.

6 许国强, 方英, 厉有名, 等. 微型超声探头对消化道疾病的诊断价值[J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(1): 1-3.

7 王强, 吴清明, 童强, 等. 高频小探头超声辅助内镜下治疗上消化道黏膜下肿瘤[J]. 中国内镜杂志, 2007, 13(3): 241-243.

8 Fukusumi M, Ichinose Y, Arimoto Y, et al. Bronchoscopy for Pulmonary Peripheral Lesions With Virtual Fluoroscopic Preprocedural Planning Combined With EBUS-GS: A Pilot Study[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2016, 23(2): 92-97.

9 Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J]. Chest, 1994, 106(2): 588-593.

10 荣福, 萧淑华, 刘静, 等. 常规经支气管镜针吸活检与超声引导下经支气管镜针吸活检对纵隔病变诊断的比较[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(2): 120-122.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.023

项目资助： 江苏省苏北医院院扶持技术项目(fcjs201429)

2250011 扬州，江苏省苏北人民医院呼吸内科1、老年医学科2

徐兴祥，Email: xuxx63@sina.com

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2016-08-10)

(本文编辑：王亚南)

许文景，黄冬云，朱湘平，等. 小探头超声在指引经支气管镜针吸活检术的应用体会[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 589-590.