谢明汛 龚明福 张冬 戴书华

·论著·

增强CT扫描及后处理技术对肺隔离症的诊断价值

谢明汛 龚明福 张冬 戴书华

目的探讨增强CT扫描及其后处理技术在肺隔离症中的诊断价值。方法回顾分析18例经手术和病理证实的肺隔离症患者胸部增强CT及后处理图像。结果其中叶内型16 例( 89%) ，叶外型2 例( 11%)；14例位于左下肺(78%)，4例位于右肺(22%)；实性肿块3例，囊实性肿块11例，囊性病灶1例，血管增粗及条索影3例；供血动脉2例来自腹主动脉上段，另外16例来自胸主动脉下段，其中多支供血动脉3例，单支供血动脉15例，16例引流至同侧肺静脉，1例引流至半奇静脉，1例为双重静脉引流(肺静脉、奇静脉)；18例均能完整地显示异常供血动脉及引流静脉的全貌。结论增强CT扫描及其后处理技术能清晰显示病灶内异常供血动脉及引流静脉，对肺隔离症的诊断具有重要的临床应用价值，可以取代血管造影作为诊断该病的最佳检查方法。

肺隔离症； 增强CT； 后处理技术

肺隔离症(pulmonary sequestration, PS)是比较少见的先天性肺部发育畸形，大约占先天性肺畸形的0.2%～6.4%，可分为叶外型肺隔离症和叶内型肺隔离症，以叶内型肺隔离症比较常见，大约占75%[1-2]。影像学诊断主要依靠显示其体循环的异常供血血管及引流血管。手术切除及介入栓塞治疗是肺隔离症的主要治疗方法，手术中的重点和难点是寻找和处理异常血管[3]。由此可见寻找和清晰显示供血及引流血管，对于肺隔离症的诊断和治疗尤为重要。数字化血管减影造影(digital subtraction angiography, DSA)一直被认为是诊断该病的金标准，但是由于该检查属于有创检查，而且技术要求较高、检查方法复杂、费用高以及病人耐受差等缺点而难以作为常规检查。增强CT及图像后处理技术能较好地立体显示供血动脉的起源、行程及引流静脉，同时显示肺实质改变及肺内其它病变[4]，明显提高肺隔离症诊断的准确率，可为术前评估提供详细的资料。本研究回顾性分析本院2013年1月至2017年02月18例肺隔离症患者的增强CT及后处理图像，评价增强CT及其后处理技术在肺隔离症中的诊断价值。

材料与方法

一、临床资料

收集2013年1月至2017年2月我院经手术和病理证实的PS患者资料18例，其中男性9例，女性9例，年龄15～61岁，平均年龄33.4岁。临床症状表现为反复咳嗽、咳痰者10例(其中合并咳血5例)，胸背部疼痛3例，无自觉症状、体检时偶然发现5例。病程10 d至30年不等。

二、检查方法

18例患者均行胸部CT平扫加增强检查，采用美国GE公司生产的64排Light-Speed VCT型扫描机容积扫描，扫描范围包括胸部及上腹部，扫描条件：电压120 KV，电流280 mA，层厚1.25 mm，先行平扫，后行增强扫描，增强扫描采用对比剂(碘帕醇370 mg I/ml) 50～60 ml，注射流率2.5～3.0 ml/s，延迟20～25 s后行动脉期扫描，延迟40～45 s行静脉期扫描。

三、图像分析及后处理

扫描结束后，将图像导入GE ADW4.5工作站进行后处理重建。后处理技术包括多平面重建(multi planarreconstruction, MPR)、容积再现(volume rendering, VR)以及最大密度投影(maximum intensityprojection, MIP)。全面观察、分析病变的部位、形态、大小、密度、强化特征、病变周围情况及供血动脉、引流静脉等影像学表现。

结 果

本组18例肺隔离症中叶内型16 例(89%) ，叶外型2 例(11%)，14例位于左肺下叶(78%)，2例位于右肺下叶(11%)，1例位于右肺上叶(5.5%)，1例位于右肺中叶(5.5%)。3例CT表现为实性肿块：为单发软组织肿块、边缘清楚、CT值25 Hu～46 Hu、平均CT值37 Hu，增强扫描轻-中度强化，病变最小者1.5 cm×2.0 cm(纵膈窗)，最大者约4.0 cm×4.8 cm(纵膈窗)；11例为囊实性肿块：表现为实质性成分内出现多个囊性区，囊性区为液体也可合并有气体、无强化，实性成分明显不均匀强化；1例为多发含气囊腔：表现为多发薄壁含气囊性病灶，大小不一、增强扫描囊壁可见明显强化；3例表现为血管增粗及条索影：见局部肺段血管纹理增多、增粗、扭曲，周围见纤维条索影。与文献报道相似[5]。4例合并周围肺组织局限性肺气肿，7例合并点状、小结节状钙化；2例合并同侧胸腔积液。

增强CT及后处理图像均可显示病灶内供血的异常血管[6]，其中2例来自腹主动脉上段，见图1。16例来自胸主动脉下段，见图2～4。其中单支供血动脉15例，2支供血动脉1例、3支供血动脉2例，见图3， 16例引流至同侧肺静脉，1例引流至半奇静脉，1例为双重静脉引流(肺静脉、奇静脉)，见图4。术前增强CT表现与术中所见有较好的相关性。

图1 右肺中叶叶内型实性肿块型肺隔离症；注：A：CT平扫MPR示右肺中叶团块影、边缘点状钙化(箭头)；B：CT增强MPR示肿块轻-中度强化，边缘增多、增粗血管影(箭头)；C：VR示一支异常供血动脉起自腹主动脉上段(长箭)、引流静脉为右中肺静脉(短箭)；D：MIP清晰显示供血动脉(长箭)、引流静脉(短箭)起源、形态、走形及与肿块的关系

图2 左肺下叶叶内型囊实性肿块型肺隔离症；注：A：CT增强纵隔窗横断位示左下方囊实性肿块、实性部分不均匀强化，囊性部分不强化；B：MIP横断位示供血动脉、引流静脉与肿块关系；C：VR 一支粗大供血动脉起自胸主动脉下段(长箭)、引流静脉为左下肺静脉(短箭)；D：MIP斜矢状位清晰显示供血动脉的走行、分支形态及与隔离肺组织、左下肺静脉之间的关系

图3 左肺下叶叶内型囊实性肿块型肺隔离症；注：A：CT肺窗横断位示左下肺脊柱旁小片状密度增高影、边界清晰、周围肺组织局限性透光度增大；B：CT增强MPR矢状位示肿块实性部分明显不均匀强化，囊性部分不强化，边缘可见增粗扭曲血管影；C：VR 三支供血动脉起自胸主动脉下段(长箭)，引流静脉为左下肺静脉(短箭)；D：MIP斜矢状位清晰显示三支供血动脉、引流静脉的形态、走形及与肿块关系

图4 左肺下叶叶内型囊实性肿块型肺隔离症；注：A：CT增强纵隔窗横断位示左下肺囊实性肿块、呈分叶状，实性部分明显不均匀强化，囊性部分不强化，边缘可见增粗扭曲血管影；B：CT增强MIP横断位示供血动脉由胸主动脉左侧壁发出, 一支引流静脉在主动脉后方注入奇静脉；C：VR 一支供血动脉起自胸主动脉下段(长箭)，同时可见奇静脉(细箭)、左下肺静脉(短箭)双重引流；D：MIP斜矢状位清晰显示供血动脉、引流奇静脉、引流肺静脉的形态、走形及三者间关系

讨 论

一、临床表现

肺隔离症(pulmonary sequestration, PS)是比较少见的先天性肺部发育畸形，其临床表现缺乏特异性，少数患者可无症状体征，多数患者常伴有反复肺部感染及多种临床症状，包括咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，本组约占72%。少数患者甚至可能出现癌变[7-8]。因此一旦诊断明确，应及早手术。

二、影像学表现

1. 胸部X 线片: 多表现为下肺团块影伴局部透亮度增高，或同一部位反复发作肺炎；不典型表现包括含气囊肿、实变影伴液气平。

2. 多层螺旋CT表现主要有四种[9]： ①单房或多房囊性肿块；②囊实性混合型肿块；③实性软组织肿块；④局部肺叶内增多、增粗、紊乱的血管结构，此型不典型，很少见。CT平扫多表现为肺内软组织肿块、囊肿、斑片状影、血管影增多、纵膈肿块并邻近肺气肿，伴或不伴有肺炎。由于多数异常动脉及引流静脉密度与软组织相近，CT平扫检查难以分辨。所以胸部X线检查及CT平扫对肺隔离症诊断无明显特异性，仅可提供诊断肺隔离症的重要线索，以便进一步检查。增强CT及各种后处理技术有助于显示异常供血动脉及引流静脉，该征象具有定性诊断价值。增强CT检查不仅能显示病变的形态特征、强化特点及周围病灶，而且易显示异常供血动脉，从而提高诊断的正确性。各种后处理技术能多角度观察病灶，准确地显示病变内部结构、比邻关系，完整、立体的观察异常动脉及引流静脉。

3. MRI 和超声: 对肺隔离症的诊断很有帮助[10-11]。由于MRI 的血管流空效应和多平面的成像特点，无需使用造影剂就能显示异常供血动脉。超声声像图多表现为双下肺出现的三角形或多边形等回声组织团块，有的其内可见强回声气腔，有的下方有少量液性暗区，合并感染时可有囊状无回声区。但因受肺泡气体影响，超声对肺隔离症的诊断有局限性。

4. DSA 血管造影: 可以直接显示和观察异常供血动脉的起源、数目、行程、大小、形态及引流静脉情况，但因其有创性，目前以较少应用于肺隔离症诊断。有作者比较 CTA 和 DSA 在显示PS血管的诊断效能差异无统计学意义，认为 CTA可以替代 DSA 用于术前诊断。

三、鉴别诊断

1. 肺脓肿： 起病急，有发热、咳嗽、胸痛、咳大量脓臭痰，白细胞计数增高，CT示厚壁空洞，呈圆形或椭圆形，也可为实性肿块内多发小空洞，可有液平面。

2. 肺癌： 主要与周围型肺癌鉴别，周围型肺癌一般年龄较大，肿块有分叶征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征等，密度不均匀，增强扫描可见实性部分强化，常伴淋巴结肿大。

3. 肺炎性假瘤： 肿块呈圆形或椭圆形，边缘清晰，肿块周围有时可见不规则条索影，密度中等且较均匀，增强扫描不强化或周边强化。

4. 先天性肺囊肿： 当表现为肺内单纯囊肿及含液囊肿时，CT平扫难以鉴别，增强扫描及后处理重建可显示PS异常供血及引流血管。

5. 多发囊状支气管扩张： 多发囊状支气管扩张合并感染、实变，影像表现与PS有相似之处，但根据支气管改变及异常血管可加以鉴别。

四、临床治疗

肺隔离症的内科治疗主要为抗感染，大部分患者在抗感染治疗后病情可迅速缓解，但肺部感染容易复发。鉴于肺隔离症易引起反复肺部感染和咯血[12]，且有恶变倾向，一经确诊或高度怀疑则需要外科治疗，首选手术治疗，目前常采用胸腔镜微创手术，肺内型PS一般行肺叶切除，肺外型PS可行隔离肺叶单纯切除[13]。

总之，目前肺隔离症的影像学确诊主要在于显示其异常的供血动脉和引流静脉。增强CT及MPR、MIP、VR等多种后处理技术能很好地显示异常血管起源、走行及形态，准确地显示病变内部结构、比邻关系及肺内其它病变，提高影像学对PS的确诊率，同时可为临床诊疗尤其是制定手术方案提高供全面、准确信息[14-16]。

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12 Ferland N, Couture C, Provencher S. Near-fatal haemoptysis as presentation of a giant intralobar pulmonary sequestration[J]. Eur Respir Rev, 2015, 24(135): 155-156.

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14 周静然, 杨峰, 余河, 等. 64 层螺旋CT双期血管成像在肺隔离症术前评估中的应用[J]. 放射学实践, 2013, 11(28): 1132-1135.

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ValueofenhancedCTscanandpostprocessingtechniquesindiagnosingpulmonarysequestration

XieMingxun,GongMingfu,ZhangDong,DaiShuhua.

DepartmentofRadiology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

ZhangDong,Email:hszhangd@163.com

ObjectiveTo explore the value of enhanced CT scan and postprocessing techniques in the diagnosis of pulmonary sequestration.Methods18 patients that had been proven pulmonary sequestration by operation and pathology were retrospectively reviewed with their enhanced CT scan and postprocessing images.Results16 patients displayed intralobar sequestration, and 2 extralobar sequestration. 14 patients had lesions in left lower lung and 4 in right lung. Solid mass was found in 3 cases, cystic solid mass in 11 cases, cystic lesion in 1 cases, thickening of blood vessels and cord shadow in 3 cases. 2 cases of feeding artery from the upper abdominal aorta, the other 16 cases from the lower thoracic aorta, including multiple arterial artery in 3 cases, 15 cases of single artery. 16 cases were drained to the ipsilateral pulmonary vein, 1 case was drained to the half-vein, 1 case was double venous drainage (pulmonary vein, odd vein). 18 cases can be a complete display of abnormal blood supply and drainage veins of the whole picture.ConclusionEnhanced CT scan and post-processing technology can clearly show abnormal blood supply arteries and draining veins in the lesion. It is of great clinical value in the diagnosis of pulmonary sequestration and can replace angiography as the best method to diagnose the disease.

Pulmonary sequestration; Enhanced CT; Postprocessing techniques

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.005

国家自然科学基金资助项目(81501521)

400037 重庆，第三军医大学新桥医院放射科

张冬， Email：hszhangd@163.com

R563

A

2017-04-18)

(本文编辑：张大春)

谢明汛，龚明福，张冬，等. 增强CT扫描及后处理技术对肺隔离症的诊断价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 530-533.