张丽芳，吴美丽

（青岛市妇女儿童医院妇科，山东 青岛 266000）

子宫瘢痕妊娠流产方式分析

张丽芳，吴美丽*

（青岛市妇女儿童医院妇科，山东 青岛 266000）

目的 探讨甲氨蝶呤( Methotrexate，MTX)联合宫腔镜与米非司酮联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy，CSP)的疗效。方法 回顾性分析青岛市妇女儿童医院妇科47 例 CSP 的患者资料，将其分为MTX组27例和米非司酮组20例 ，MTX组每天肌注一次MTX，第7天复查人毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin，β－HCG) 及B超，再在 B 超引导下行宫腔镜电切术；米非司酮组入院后给予米非司酮，连服3天后在B超引导下行宫腔镜电切术。结果 两组的β－HCG下降情况及出血量差异无统计学意义，米非司酮组不良反应及住院时间明显优于MTX组。结论 米非司酮组不良反应轻、住院时间短，是一项安全有效、又无严重并发症发生的治疗方案。

甲氨蝶呤；米非司酮；宫腔镜；子宫瘢痕妊娠

子宫瘢痕妊娠指剖宫产分娩后再次妊娠时，孕囊着床于子宫原瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，严重时可危及患者生命[1]。随着二胎政策的放开，CSP发生率直线上升，而目前对该病的治疗尚未达成共识，回顾性分析我院收治的CSP47例，分析MTX联合宫腔镜与米非司酮联合宫腔镜治疗CSP的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2015年1月～2016年6月收治的CSP患者中选择孕囊型47例，年龄21～42岁，平均32.7岁；30例以阴道流血为主诉就诊，17例常规体检，均为B超提示孕囊型子宫瘢痕妊娠。将其随机分为MTX组27例、米非司酮组20例，两组之间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入院后行术前常规检查，排除药物及手术禁忌。MTX组每天一次肌肉注射MTX20 mg，连续5天，第7天复查HCG及B超，观察HCG下降情况及孕囊的变化，再在B超引导下行宫腔镜下电切术；米非司酮组入院后给予米非司酮25mg，每天2次，连服3天后在B超引导下行宫腔镜电切术。

所有患者术前30 min阴道放置卡前列甲酯栓1 mg软化宫颈、麻醉选择全身静脉麻醉、腹部B超持续监护、术前备血、手术在具备腹腔镜、中转开腹的条件下进行，宫腔镜进入宫腔明确孕囊的具体位置，给予400 mmHg负压吸引，结束后再次置入宫腔镜检查有无残留组织。术后宫腔组织送病理，给予抗生素及益母草等治疗。出院后每周复查HCG及B超，直至HCG降至正常及B超提示宫腔内无异常。

观察MTX组肌注MTX前后HCG及孕囊的变化，比较两组之间术中出血量、术后出血时间、HCG降至正常时间、住院时间及不良反应等情况。

1.3 统计学方法

采用 SPSS13.0统计软件进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

MTX组27例均顺利完成手术，1例术中出血多，经多种方法治疗仍无法止血，中转开腹行子宫瘢痕处妊娠组织清除+子宫切口修补术，1例阴道淋漓不尽流血30+天，再次入院行经阴妊娠病灶清除术，4例术中出血较多，经气囊压迫后缓解，出现肝功损伤6例、白细胞减少2例、呕吐2例，所有不良反应对症处理后均好转。术前肌注MTX前后HCG及孕囊的变化，见表1，MTX肌注后HCG平均值有所下降，但下降缓慢，孕囊变化不大，而在这27例中有12例HCG值升高、14例孕囊增大。

表1 肌注MTX前后HCG及孕囊变化

米非司酮组20例顺利完成手术，1例出院后1月余因宫腔残留再次入院，行宫腔镜电切术，术中2例出血较多，经气囊压迫后缓解，服药过程中出现轻度恶心2人。

两组之间HCG降至正常时间、术中出血量及术后出血时间差异无统计学意义，米非司酮组住院时间及不良反应明显少于MTX组，详见表2。

表2 两组之间治疗情况比较

3 讨 论

CSP 是一种比较特殊的异位妊娠，在有过剖宫产病史的女性中发生的所有类型异位妊娠中占6.15%[2]。国内外关于CSP报道虽多，但目前还未形成统一规范的治疗方案，中华医学会计划生育分会(2012)[3]发表《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，但具体方案还是需要大量的临床工作来总结。

CSP治疗方法有很多种，应根据患者具体情况及医疗技术条件进行个体化治疗。CSP直接手术可出现瘢痕处大出血或形成血肿、瘢痕处绒毛残留及破裂等，所以终止妊娠前的预处理是治疗此病成功的关键。治疗CSP的主要药物有MTX及米非司酮，米非司酮为拮抗孕激素的甾体类药物，可促使绒毛及蜕膜变形，抑制滋养细胞增殖分化，具有终止早孕、抗着床及促进宫颈成熟等作用；MTX为叶酸还原酶抑制剂，间接抑制DNA合成，起到抑制滋养细胞生长作用。

本研究认为，在米非司酮术前处理的基础上联合宫腔镜手术治疗孕囊型CSP，安全有效、用药时间短、创伤小、并发症少、不良反应发生率低、可行性高，基层医院亦可应用，值得临床推广，但上述治疗方案CSP纳入病例有限，需要更多样本量的研究对其论述。

[1] 杜琼英.子宫峡部剖宫产切口部位妊娠治疗方法探讨[J].中国医学创新,2013,9(1):105-106.

[2] 孙 莉,陈 琳,马继红.剖宫产术后瘢痕妊娠临床诊疗现状及其对再妊娠影响[J].临床误诊误治,2016,5(29):109-113.

[3] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志,2012,92 (25):1731-1733．

R714.22

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ISSN.2095-8803.2017.21.085.02

吴美丽，妇科，住院医师，女，妇科类疾病