陈扶扬 徐正哲 姜云峰 李红月

【摘要】目的：讲述我院（延边大学附属医院）1例巨大纵隔畸胎瘤患者的诊断、手术治疗及术后护理的临床经验。方法：通过阐述本例患者的诊疗经过及预后，并进行相关分析，查阅相关文献资料，归纳和总结临床经验。结果：通过总结这一临床病例资料的诊断与治疗的方法及经验，进一步深化了对纵隔畸胎瘤的认识，对以后减少该病的误诊和制定个体化治疗方案具有指导意义，从而提高该病的诊断率及治愈率。结论：纵隔畸胎瘤患者应早期诊断及治疗，手术治疗是该病的最佳治疗方法。

【关键词】纵隔畸胎瘤；诊断方法；外科治疗；术后护理

纵隔畸胎瘤是纵隔生殖源性肿瘤中最多见的类型，以良性畸胎瘤最为常见，在纵膈肿瘤发病中占第一位[1]。该病的确诊有赖于病理结果，早期诊断即应选择手术治疗，晚期畸胎瘤患者往往需要通过手术获取病理诊断，制定综合放化疗方案[2]。本文讲述了我院一例巨大纵隔畸胎瘤患者的诊治经过及经验总结，汇报如下：感染，积极抗感染、营养支持，改善体质，促进愈合。本例患者肺及心脏长期受压，术中膨肺时控制潮气量及气流速度，减少复张性肺水肿发生几率。本例患者总住院日为13天，术后渗出量不多，积极、有效镇痛3天，于术后第4天拔出胸腔引流管，术后恢复好，随访6个月，无复发及并发症出现。

1病例资料

周某，女，45岁，于2015年9月开始出现间断性胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰、发热，未行系统检查及治疗。2015年11月4日下午，症状再次发作并进行性加重，合并右上腹部疼痛，胸部CT发现右侧胸腔囊性占位，口唇紫绀，呼吸浅快，24次/分，右侧胸廓略饱满，右侧呼吸动度及语音震颤减弱，右肺叩诊浊音，右肺呼吸音弱，胸腔积液彩超定位后，行深静脉型胸腔闭式引流，引流液呈脓性，无恶臭味，逐渐转为乳糜样，脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞，肿瘤标记物各项正常，胸部强化CT检查：右前纵隔巨大肿块影，突入胸腔内，大小约14.7x11.4x18.2cm，肿块内密度不均匀，见到脂肪成分、多发不规则钙化灶及液性低密度影，右肺受压，体积缩小，肿块内增强后实质内部部分强化，肿块与周围组织分界清晰。

2结果

2.1手术经过

本例患者肿瘤较大，胸腔镜操作风险高，难度大，综合评估后行开胸手术。常规左侧卧位开胸，肿物较大，行部分切开，见到软骨组织及多处包囊，分离与胸腔及纵膈胸膜的粘连，游离肿物蒂部，结扎供血动静脉，仔细止血，最终将肿物完整切除。

2.2术后治疗及护理

术后需保持胸腔引流通畅，防止残腔

3.1概念重述

纵隔畸胎瘤是原发性生殖源性肿瘤，由于胚胎发育时期部分腮裂组织随着膈肌下降进入纵隔，多功能细胞在身体发育过程中，逐渐增殖发展而成为畸胎瘤，胎儿期发育成熟的畸胎瘤可通过辅助检查而获得初步诊断[3]。

纵隔畸胎瘤多发于前、中纵膈，肿瘤边缘多比较光滑，偶可见钙化，密度多较均匀，囊实性或实性畸胎瘤多为混杂密度，脂肪液平面对诊断良性畸胎瘤有特异性。纵隔畸胎瘤多为良性，实质性肿瘤小部分为恶性。

3.2纵隔畸胎瘤的临床表现

纵隔畸胎瘤患者的临床表现多数不明显，本例患者从出现间断性胸痛、胸闷症状到入院前症状明显加重，持续时间仅2个月，在此之前并未有明显不适症状出现。如下为考虑诊断依据，压迫呼吸道可引起呛咳、呼吸困难，甚至压迫上腔静脉，影响回心血量，畸胎瘤破入气管支气管树时，囊内容物可咳出，常为豆腐渣皮脂甚至毛发及牙齿，破入心包时可造成心包填塞，往往需要急诊手术治疗[4]。

恶性畸胎瘤和良性畸胎瘤恶变时，肿瘤迅速生长，外生性肿瘤表现为浅表静脉怒张、充血，肿瘤细胞经淋巴和血行转移而有淋巴结肿大和肺、骨转移症状，同时还可伴有消瘦、贫血、瘤性发热等全身症状，重症者可表现为恶病质。

本例患者无明显恶性畸胎瘤的临床表现，综合患者病史、术前实验室检查以及影像学表现，考虑为良性畸胎瘤，积极手术治疗，术后病理回报证实为成熟型畸胎瘤，患者术后恢复良好。

3.3纵隔畸胎瘤的影像学诊断

纵隔畸胎瘤的临床表现不典型，易被误诊，临床诊断主要来自影像学检查，诊断年龄段常在21岁-40岁之间，多因并发症如感染、呼吸困难、支气管扩张就医。纵隔畸胎瘤的诊断手段较多，包括实验室检查、肿瘤标记物、胸片、胸部CT（平扫或强化）、彩超，必要时行全身骨显像、MRI、细针穿刺活检、纤支镜检查、纵隔镜检查等。

纵隔畸胎瘤的CT表现能反映其手术病理特征，具有一定特异性，对术前诊断与鉴别诊断有很高的临床价值[5]。MRI用于了解畸胎瘤与心脏大血管的关系，判断肿瘤侵及大血管及周围软组织的程度，为手术提供参考。纤维支气管镜对本病的直接诊断帮助不大，可用于鉴别诊断，用于肺内型畸胎瘤或可取得病理，具有诊断价值，但纤支镜检查能诱发大咯血，根据临床需要酌情选用[6]。

临床工作中，采取多种影像学及实验室检查，可发现更多支持诊断的证据，减少误诊，行穿刺活检术、纵隔镜检查等可获得病理诊断，为手术方式选择及制定综合治疗方案提供依据。

3.4纵隔畸胎瘤的手术要点

纵隔畸胎瘤绝大多数需行手术治疗，它既是诊断性的也是治疗性的。良性畸胎瘤并发症较多，为减少对纵隔内脏器的压迫和避免增加后期手术难度，需尽早手术治疗。纵隔畸胎瘤合并感染，需进行一段时间的抗感染治疗，争取在合并症出现之前及时手术。

当畸胎瘤存在有不成熟的组织成分，因可能恶变，需手术切除；当畸胎瘤破入心包腔发生急性心包填塞时则应急诊手术；恶性畸胎瘤伴上腔静脉及主动脉侵犯的晚期患者，建议姑息性切除肿瘤，术中放置金属装置标记，术后行定位放射治疗，可以防止肿瘤的复发和抑制其生长，对延长患者预后具有重要意义。

当肿瘤较大时，麻醉诱导后摆放体位，可能因侧卧位巨大肿物坠向一侧胸腔，压迫和牵扯腔静脉，影响回心血量，出现血压突然下降，因此，全身麻醉后患者侧卧位时，应注意动态监测血压及心率，动态观察心电图改变，开胸后托起肿瘤以减少对血压的影响及心脏负担。本例患者术前己行穿刺引流，摆放体位时出现低血压的几率明显降低，术中未出现此并发症。

4结论

综上，纵隔畸胎瘤是纵隔肿瘤中较常见的类型，以良性肿瘤居多，临床上应用多种检查手段可降低误诊率，指导治疗方案。当影像学表现高度怀疑畸胎瘤时，应积极评估患者手术耐受性，早期手术治疗，做好术后护理，降低并发症发生率。总体上，纵隔畸胎瘤患者手术治疗预后良好，术后并发症少，同时可以降低肿瘤恶变几率，手术治疗仍然是纵隔畸胎瘤的首选治疗方案。

参考文献

[1]邱新生.原发性纵隔肿瘤120例的外科手术治療临床研究[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（05）：116.

[2]付向宁，陈安民.胸外科疾病诊疗指南[M].科学出版社（第3版）.北京，2013： 246-247.

[3] Hajime Takayasu，Yoshihiro Kitano， Tatsuo Kuroda，Nobuyuki Morikawa， Hideaki Tanaka， Akihiro Fujino， Mitsuru Muto，Shunsuke Nosaka， Seiji Tsutsumi，Satoshi Hayashi， Haruhiko Sago. Successful management of a large fetal mediastinal teratoma complicated by hydrops fetalis. Journal of Pediatric Surgery， Volume 45， Issue12， December 2010， Pages e21-e24.

[4]郁鹏，詹绍萍，张萌萌等.右纵隔囊性成熟畸胎瘤感染并侵及右肺心包、腔静脉1例[J].医学影像学杂志，2015 （07）：1173-1173，1181.

[5]秦蕾，秦鑫.纵隔畸胎瘤的临床及影像诊断[J].山西医药杂志，2014（13）：1488-1489.