唐美容

【摘要】本文是对一例偏瘫合并吞咽困难的患者行纤维光学内镜检查，进行吞咽评估（FEEs），进而运用球囊扩张技术，改善患者言语吞咽功能，最终拔除胃造瘘管，恢复自主进食能力。

【关键词】偏瘫；吞咽困难；康复

1一般资料

金XX，男性，39岁。

1.1病史特点

患者因“左侧肢体活动不利伴吞咽困难”入院。今年01月份患者颈部肿胀，未予特殊重视。05月份声音嘶哑，吞咽困难，诊断为“右颈动脉动脉瘤”。06月01日行“右颈动脉体瘤切除术、颈动脉结扎术、气管切开术”。术后当晚出现左侧肢体瘫痪，活动不能，言语吞咽不能，饮水即咳、呕吐。CT提示“脑梗塞”，予治疗后生命体征平稳，但吞咽功能、言语功能、运动功能均无明显改善。经留置鼻饲管治疗后，吞咽功能无明显改善。07月份行“胃造瘘术”，经造瘘管进食。08月初吞咽功能无明显改善，声音嘶哑，清晰度、流利度可，一般交流能力尚可，室内辅助步行。入院时吞咽进食困难，入水即吐，流涎，经造瘘进食；言语嘶哑，语声低微，基本交流—可.单人辅助室内步行，协调性、稳定性不佳，左上肢抬举抓握困难；大小便正常。

1.2专科查体

神清，精神可；言语流利，声音嘶哑，听理解正常，复述、命名正常；无偏盲及空间忽略；两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；无鼻唇沟变浅，伸舌右偏，吞咽困难，洼田饮水试验5级；坐位平衡2级，立位平衡1级，辅助步行；左侧肢体Brunnstrom分级：上肢 手一下肢为Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ级。PROM无明显受限。左肩关节轻压痛，无半脱位。四肢肌张力（改良Ashworth）：正常。腱反射正常，双踝阵挛（-）。双侧上下肢深、浅感觉、本体觉存在。双侧巴氏征（-）。Barthel指数35分（二便控制各10分，用厕5分，转移10分）。

2入院诊断

吞咽障碍，左侧偏瘫，脑梗塞，右颈动脉动脉瘤术后，胃造瘘术后。

2.1出院目标及康复问题

经口进食，拔除造瘘管；室内独立步行；日常生活活动能力提高55分。康复问题严重呛咳引起吞咽困难平衡功能低下、肌力不足制约其步行能力；上肢功能不佳导致作业能力不能独立完成。

2.2相关问题分析及诊疗计划

患者以吞咽困难和运动功能不佳为主要表现入院，诊断明确。因患者年龄较轻，对改善吞咽功能、拔除胃造瘘管有强烈诉求。病程初期因颈动脉体瘤压迫，引起吞咽困难。经手术切除后，压迫解除，但症状无明显缓解，且进一步加重。初步考虑与喉返神经受损、基底节区梗塞损伤、手术后疤横组织挛缩牵拉，引起环咽肌运动功能异常相关。由此产生了患者最主要的康复目标：自主进食。

自主进食的前提是要有良好的口咽部肌肉及舌肌的协调运动功能，以避免呛咳、坠积性肺炎发生。在江苏省人民医院康复医学科的指导下，采用纤维光学内镜吞咽评估（FEEs）技术，明确其口腔肌肉运动情况，确定咽部神经肌肉电刺激部位。在操作中，局麻后将内镜插入鼻前庭，经鼻甲，过软腭，至喉前庭，见到喉面、声带、梨状隐窝、会厌软骨。发现患者会厌和杓状软骨活动度差，吞咽时声门和气道闭合不全，基本情况明确。

经FEES技术，明确患者咽部肌肉协调性不佳，环咽肌失迟缓导致呛咳，咽下困难。进一步采用球囊扩张技术，使粘连萎缩的肌肉分离放松，增强吞咽力量，改善运动功能协调性。

在操作中将备用的10号导尿管经鼻孔插入食管中，确定进入食管并穿过环咽肌；将抽满10ml空气的注射器与导尿管相连接，向导尿管内注气8ml，使球囊扩张，顶住针栓防止气逆流回针筒；将导尿管缓慢向外拉出，直到有坎顿感时，做出标记，此处相当于环咽肌下缘，再次扩张时作为参考点；根据环咽肌紧张程度，球囊拉出通过环咽肌下缘后应尽量控制球囊置于食管狭窄处，持续保持2分钟后拉出，阻力锐减时，抽出球囊中的气体；再将导尿管从咽腔插入食管中，重复操作3次，缓慢移动球囊，充分牵拉环咽肌；每天1次，需时约半小时，环咽肌的球囊容积每天增加0.5ml。

同时结合患者相关吞咽器官的运动功能训练：包括下颌开合、口唇闭锁、舌部运动等训练：口腔冰刺激：将冻棉棒刺激咽喉壁、舌肌、舌体；加强开闭口口唇力量训练、感知觉训练、空吞咽动作、喂水训练；强化咳嗽，促进喉部闭锁训练。

经治疗两周后，吞咽功能明显改善，呛咳缓解，可经口糊状进食。一月后饮水无呛咳，最终拔除造瘘管，经口进食。且语声增强，基本交流能力改善。

可以看到FEES和球囊扩张技术作为吞咽困难诊断和治疗的方法，具有操作简便、无痛、损伤小、疗效确切的优点，技术难度小，易于推广操作，有望成为吞咽障碍患者的首选技术，提高患者生活质量，减少并发症产生，促使患者回归社会。

患者入院时已经可以辅助步行，但平衡能力、主动屈髋屈膝能力、独立坐站转移能力均明显欠缺。坐立位平衡能力、躯干控制及重心转移能力均不佳，股四头肌、胫前肌肌力不足，廓清障碍，均是步行困难的因素。训练中首先强化关节活动度训练，避免挛缩畸形；强化下肢肌力，采用MOTOMed进行渐进式抗阻训练，患侧下肢负重训练，提高耐力，可主动屈髋屈膝后，进一步采用减重步行训练，重复训练完整的步行周期，延长患侧下肢支撑期，增加训练的安全性。综合提高患者步态对称性、步行速度、步行持续时间等。一月后坐立位平衡功能均三级，室内独立步行，运动功能明显改善。

患者入院时ADL35分，进行相关分析后，考虑可进一步提高55分。因患者为左侧偏瘫，右侧上肢及手功能无损伤。加强作业治疗，改善使用方法，患者在右利手、左侧辅助手的情况下，可进行修饰、吃饭、穿衣等自我照顾。如上所述，经运动功能强化训练后，患者的独立转移、室内步行活动、上下楼梯均可自行完成，最终回归家庭，融入社会。

3结论

吞咽功能是人类生存和健康的重要功能之一，是食物经咀嚼形成食团，有经口腔、咽和食管入胃的整个过程。吞咽过程通常分为4个阶段：认知期、口腔期、咽部期和食管期。脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，51%～73%的脑卒中患者发生吞咽困难。脑梗死后的球麻痹主要是指舌咽神经和迷走神经（9、10对脑神经）从延髓发出，有共同的起始核，又有密切的周围通路。临床上常同时受累，出现构音障碍及吞咽困难等软腭、咽喉肌麻痹的症状，称为延髓麻痹。如球麻痹的位置在一侧或双侧舌咽、迷走神经运动核、神经根或神经干，则称之为真性球麻痹。如果由于双侧额叶运动神经皮质或皮质延髓束受损伤引起的球麻痹症状则称之为假性球麻痹。假性球麻痹症状与球麻痹相似，但讲话困难比吞咽困难更明显，讲话缓慢而带鼻音，咽反射存在，常伴有强哭强笑等情感反应，掌领反射与吸吮反射阳性以及椎体束病征等。摄食一吞咽障碍可造成吸入性肺炎、营养不良和脱水等并发症，增加卒中病死率和费用，延长住院时间，显著影响卒中的康复进程和效果，甚至危及生命。随着老龄化的发展，老年人，尤其是高龄老年人吞咽障碍的发生率明显提高。

同时，做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同時伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒、抑郁、焦虑等情绪，严重者拒绝进食。所以，在进行吞咽训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有效的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，进一步使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。

在卒中或外伤病人早期临床康复工作中，医生往往更重视患者生命体征及肢体和言语等方面的功能障碍，往往会忽视吞咽功能障碍的治疗，而吞咽障碍严重影响患者生活质量，甚至死亡。因此患者如意识清楚，生命体征稳定，就应及时进行康复训练，而且进行得越早，恢复的会越快，效果也越好。