王洁莹 周 蓉

作者单位：610031 成都，成都市第三人民医院医保办

卫生事业管理

智能网络审核系统下住院费用医保拒付特点分析

王洁莹 周 蓉

作者单位：610031 成都，成都市第三人民医院医保办

目的 通过对某副省级城市中心城区大型综合性三甲医院医保住院费用在智能网络审核系统审核下医保拒付特点进行分析，为在新的审核技术下医院医保拒付管理提供借鉴，同时从医院角度对智能网络审核系统的完善提供思路。方法 统计2013—2016年医保拒付数据及2014年5月起智能网络审核后住院费用医保拒付单据信息，对实行智能网络审核后住院费用特点进行描述性分析。结果 智能网络审核下医保住院费用拒付金额较以往人工审核呈大幅增多，涉及扣费原因更加具体，扣费主要集中在可疑扣费，需要医院强化对申诉工作的管理。结论 医保拒付涉及医院政策培训、信息管理、优化流程、科室管理等问题，在医保局新的审核技术下，医院应该高度重视，有针对性地强化医保管理，降低医保拒付，节约医院运营成本。

智能网络审核；住院费用；医保拒付；特点分析

2014年5月，成都市医疗保险管理局开始对市本级结算的定点医疗机构发生的住院医疗费用实行智能网络审核，智能网络审核系统通过升级医保联网结算接口系统，搭建“医保两定管理协同平台”，根据国家医药卫生相关政策和成都市本地医保政策，整合汇集成统一的审核规则内涵并在计算机内程序化，对各定点医疗机构推送的海量住院单据进行逐单智能网络审核，医保拒付单据在医保两定管理协同平台能够具体展示，并且对系统不断完善，对审核规则及内涵不断调整，最终行规范化的审核系统。智能网络用计算机审核替代了以往的人工审核，在全国范围内，智能网络审核属于一种较为先进的审核方式［1］，开创了医保审核监管工作的新方法。本文对某城市公立三甲医院实行智能网络审核后医保住院费用拒付特点进行了展示与分析，为医院医保扣费管理提供参考。

1 智能网审基本规则

在目前智能网络审核条件下，医保审核规则共分为3大类26个亚类。见表1。

按照问题单据的违规性质和严重程度，又可将表1中审核规则再次分为违规规则和可疑规则两类。明确违反当地医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的规则为违规规则。筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认的为可疑规则。规则的划分无严格界限，可以根据业务的需要进行调整，也可以通过细化规则内涵，逐步将部分可疑规则转化为违规规则。

表1 某三甲医院智能网审规则名称表

2 资料与方法

2.1 资料来源 收集成都市某市级三甲医院2013—2016年市医保住院费用审核扣款信息数据，2014年5月后为智能网络审核，扣费信息从医保两定管理协同平台采集，对数十万条扣费信息进行归类整理分析。

2.2 研究方法 使用EXCEL统计软件对2014年5月—2016年12月对智能网审下城镇职工及城乡居民医保住院扣费单据初审、复审、计算后扣费单据进行归类整理，导入BI数据分析平台，对以往的人工审核与目前的智能网审扣费进行对比，总结先进审核手段下医保拒付费用特点，从而为定点医疗机构如何减少医保扣费，提高管理水平提供了依据，也从医疗机构角度为智能网络审核的完善与推广提供了建议。

图1 某三甲医院2013—2016年城镇职工和城乡居民住院费用各月审核扣费趋势

3 结果

3.1 2013—2016年拒付金额对比 2013年1月—2014年4月为人工审核阶段，2014年5月—2016年为网络审核阶段，两阶段扣费进行对比，特点如下。①网络审核每月扣款要高于人工审核，呈现数倍的增长，较人工审核更加严格，审核方法更加科学客观；②2014年5—12月为审核扣款金额高峰期，此阶段为智能网审上线初始阶段，医院医保管理人员与临床医护人员对大量的审核规则具体内涵掌握不透彻，对系统操作不熟悉，造成了此阶段初审扣款金额和扣款单据数量都处于较高水平；③2015年各月初审扣款较2014年下半年回落，且逐月递减。说明医院强化医院智能网络审核的管理，科室的培训起到了效果，医保违规行为开始减少。2016年比2015年扣费又有大幅的减少，医保初审扣费控制在一个稳定较低的水平。见图1。

3.2 医保拒付类别特点 根据医保审核规则，样本医院初审扣费中，违规扣费金额占比一般在30%左右，医保结算中直接扣除；可疑扣费金额一般为70%左右，需要医院在智能网审两定平台中进行申诉，提交文字与病历书面材料，提交后经办机构审核人员进行人工审核后，决定是否予以二次拨付。见表2。

3.3 医保拒违反审核规则特点 在网审条件下，样本医院医保拒付违反规则主要有六类，分别为阶梯用药审核、限定适应证(条件)用药、限定频次、项目与项目匹配、重复收费、重复用药。其中限定适应证(条件)用药和阶梯用药审核占了所有医保扣费的一半以上，为医保管理工作的重点。见表3。

3.1.1 阶梯用药审核 阶梯用药为审核有二线使用限定的药品的合理使用，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用《药品目录》中一线药品无效或不能耐受的依据。如瑞舒伐他汀片、阿托伐他汀片为二线他汀类调脂药物，多索茶碱为二线平喘药物等，无一线药物使用记录则被扣费。厄贝沙坦片为ACEI类药物不耐受使用，顺阿曲库铵限阿曲库铵注射液不耐受患者使用，若无一线药物使用记录，系统则自动扣费。

3.1.2 限定适应证(条件)用药 限定适应证(条件)用药审核处方药品与疾病诊断的关联性，根据药品说明书批准的药品适应证，审核单据中药品与疾病诊断之间的关联性，如诊断传输中无相应诊断，限制性药品则被审核扣费。如伏立康唑限重症真菌感染使用，万古霉素、替考拉宁限耐甲氧西林金葡球菌感染使用。

3.1.3 限定频次 限定频次审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规。如护理费床位费等计价数量不能超过住院天数，按小时计费项目如持续呼吸功能检测等每日计费不能超过24 h，大部分普通手术类计费每日不得超过1.3次，整个住院过程不得超过2次。

3.1.4 项目与项目匹配 与项目匹配通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据跟临床诊疗常规常识，对诊疗项目之间设定关联性检查，如HIV化验与手术项目之间的必要性联系，医用材料与手术诊疗项目之间的关联性等。

3.1.5 重复用药 重复用药对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。如呋塞米与托拉塞米的重复使用、肾上腺素与去甲肾上腺素的重复使用、尖吻蝮蛇血凝酶与鱼精蛋白注射液的重复使用。

3.1.6 重复收费 重复收费审核在同一诊疗过程中重复使用或者报销同类或类似诊疗项目，以及已收取打包收费项目后，又收取分项费用的重复收费单据。如在病人不是肝炎(含乙肝病毒携带者)手术、输血或者透析患者，乙型肝炎表面抗原定量分析测定加收与乙型肝炎表面抗原测定属于重复收费。

表2 某三甲医院2014年5月—2016年12月医保初审扣款类别占比情况(%)

表3 某三甲医院2014—2016年各审核规则扣费占比表(%)

4 讨论

在采用新技术审核后，造成医院医保拒付大幅增多的原因为综合型的，主要概括为以下几方面。

4.1 对智能网络审核规则内涵理解不透彻 智能网络审核规则及内涵较以往人工审核规则更加全面细致，医护人员临床工作繁忙，或者科室领导不重视等，部分临床医生、护士对初始运行网审规则内涵不透彻，更不能在临床工作中熟练应用，造成大量扣费的产生。

4.2 对“医保两定协同平台(医院端)”使用不熟练 医保两定协同平台为智能网络审核扣款信息的查询与申诉平台,全院医技与临床科室，医生轮班，进修医生、规培生轮转，不是每一个医务工作人员都能熟练掌握两定协同平台的使用，对于可疑扣款不能按照医保局的要求进行申诉，这也是造成扣款额较高的重要原因。

4.3 医院医保信息管理系统不完善。 医保智能网络审核对于医院信息管理系统也是新的挑战，需要根据医保审核的发展进行升级[2]。如医保病人出院诊断的传输，以往的传输路径为病人出院结算时，结算人员根据出院证录入诊断，进行传输。网络审核后，限定适应证条件用药审核依据为出院诊断，出院诊断是否准确和完整直接关系到是否产生医保扣费，结算人员为财务人员，对于出院诊断的把握不能做到准确全面，所以需要对此环节移至医生端，避免不必要的扣费发生。医保审核项目根据医保项目名称，不直接审核医院诊疗项目名称，对码错误也是造成医保扣费的原因，所以就要求医院对医保对码工作严格要求，专人专管，实时更新。

4.4 临床实际工作与审核规则之间的暂时矛盾 医保智能网络审核规则及内涵可以在一定程度上规范医疗行为，但也不是完全符合临床工作实际，在某些情况下审核规则与临床实际发生矛盾［3］。例如某类联合用药的使用，网审结果为重复用药。病人病情突然发生变化，从一线药物开始使用有时会延误病人病情。某些一线药物的治疗效果差，副作用大，不适合疾病使用等。对于此类情况临床医生一般会侧重于病人的治疗效果。

智能网络审核作为新的更加科学严密的审核技术已经应用于全国部分省市，在网审条件下，扣费特点较以往的人工审核也有不同，产生医保拒付的原因是多方面的。医院主管领导和临床科室要高度重视医保扣费的管理，正确认识医保审核的重要性。医保管理部门要强化对临床科室的医保知识培训［4］，制定规范的医保拒付管理制度，优化管理流程，提升医保管理水平。同时研发使用医院端智能网络审核系统，进行提前预审，也是控制医保拒付的新思路。医保管理部门就要建立临床一线与医保经办机构沟通的顺畅通路，使得审核规则更加科学合理，真正起到规范不合理医疗行为的作用。希望此文能为医院医保拒付管理提供借鉴，同时从医院角度对智能网络审核系统的完善提供思路。

［1］ 冷金昌，彭坤，孙晓玮．基于规则引擎的医保审核系统研究［J］．中国数字医学，2014，9(2)：4-5．

［2］ 王莉云，许丽，孟洁．门诊内科医保拒付情况分析［J］．中国病案，2015，16(9)：65-67．

［3］ 胡燕平，胡艳荣．医院门诊医保拒付费用的应对与思考［J］．中国医院，2013，17(11)：70-72．

［4］ 叶小巾，程苏华，孟军，等．医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施［J］．中国卫生经济，2016，35(10)：32-35．

R19

A

1672-7185（2017）09-0031-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.014

2017-06-30)