张佳佳,罗 兰,陈继莉

(1.湖北省妇幼保健院 儿内科,湖北 武汉,430070;2.陕西省安康市汉滨区第一医院 儿科,陕西 安康,725000)

维生素D联合锌铁钙复合制剂治疗佝偻病患儿疗效观察

张佳佳1,罗 兰1,陈继莉2

(1.湖北省妇幼保健院 儿内科,湖北 武汉,430070;2.陕西省安康市汉滨区第一医院 儿科,陕西 安康,725000)

维生素D;锌铁钙复合制剂;佝偻病;婴幼儿;微量元素;骨密度

维生素D缺乏性佝偻病是指婴幼儿体内维生素D不足，导致小儿钙磷代谢紊乱，产生的一种以患儿骨骼病变为主要临床特征的全身慢性营养性疾病，常发生于2岁以内婴幼儿，若不及时治疗，患儿易出现骨骼畸形，影响身心的正常发展[1-2]。作者采用维生素D联合锌铁钙复合制剂治疗36例佝偻病患儿，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院儿科2015年1月—2016年1月收治的72例维生素D缺乏性佝偻病婴幼儿患儿，按随机数字表法分为对照组和实验组。对照组36例采用维生素D联合钙制剂治疗，实验组36例采用维生素D联合锌铁钙复合制剂治疗。2组患儿一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。纳入标准:① 所有患儿经临床确诊为维生素D缺乏性佝偻病，符合1986年版《全国佝偻病防治方案》中的诊断标准[3];② 全部患儿年龄均为5～37个月;③ 排除其他原因造成的非营养性佝偻病及患有其他心肺等严重性基础疾病患儿;④ 排除有佝偻病家族史患儿;④ 所有患儿家属均签署知情同意书，同意参加本次研究。

表1 2组患儿的一般临床资料比较

1.2 实验方法

实验组患儿采用维生素D联合锌铁钙复合制剂进行治，具体方法为:首先肌注维生素D3(30万IU/次)，治疗4周后予患儿口服厦门星鲨制药有限公司的维生素AD滴剂(≥1岁,700 U/次,1次/d;<1岁,500 U/次,1次/d)和哈尔滨制药厂的锌铁钙复合制剂(1支/次,3次/d)进行治疗，其中维生素AD滴剂维持治疗8周，锌铁钙复合制剂维持治疗12周。对照组患儿采用维生素D联合钙制剂进行治疗，其中维生素D3和维生素AD滴剂的服用时间、剂量与实验组患儿相同，然后口服华强生物科技有限公司的钙制剂(0.5粒/次,1次/d)，治疗时长为12周。

1.3 评价指标

① 实验室血清生化指标[钙、铁、锌、骨碱性磷酸酶、25-(OH)D3];② 症状(多汗、夜惊、厌食等)与体征(方颅、枕秃、肋串等)的改善情况;③ 患儿桡骨和尺骨的骨密度;④ 所有患儿左手腕骨 X 线片;⑤ 疗效:治愈(无佝偻病症状与体征、实验室血清生化指标及X片正常)，有效(佝偻病症状与体征逐渐改善，血清生化指标及X片趋向正常)，无效(症状和体征无改善或加重，血清生化指标及X片无明显改变或变差)，总有效率=(治愈人数+有效人数)/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对资料进行分析，其中计数资料采用卡方检验，计量资料行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗后的临床疗效比较

治疗后，实验组患儿X线片改善显著优于对照组(P<0.01);实验组多汗、厌食的患儿均显著少于对照组(P<0.05),而2组夜惊的改善情况差异无统计学意义(P>0.05);实验组患儿的治疗总有效率为94.44%,显著高于对照组72.22%(P<0.05)，见表2。

表2 2组患儿的临床症状与X线片的改善情况及疗效比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.2 2组治疗前后骨密度变化比较

治疗前2组患儿的骨密度差异较小(P>0.05);治疗后,2组患儿骨密度较治疗前均显著升高(P<0.01),而实验组患儿桡骨和尺骨的骨密度较对照组的增长幅度更大(P<0.01),见表3。

2.3 2组治疗前后血清生化指标变化比较

治疗前,2组患儿各项血清生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患儿的微量元素及25-(OH)D3的含量较治疗前显著增高(P<0.01),骨碱性磷酸酶含量均显著下降(P<0.01);但对照组治疗后的微量元素含量和25-(OH)D3含量均显著低于实验组(P<0.05),骨碱性磷酸酶的含量显著高于对照组(P<0.01),见表4。

表3 2组患儿治疗前后骨密度比较 g/cm

与治疗前比较,**P<0.01;与对照组比较,##P<0.01。

表4 2组患儿治疗前后的血清生化指标比较

与治疗前比较,**P<0.01;与对照组比较,##P<0.01。

3 讨 论

维生素D缺乏是一种常见的婴幼儿全身慢性营养性疾病，其主要临床表现为患儿正在生长的长骨干骺端和骨组织矿化不全，或骨质软化，重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，且由于佝偻病早期临床症状为夜啼、烦躁等神经兴奋性症状，非典型临床症状易被忽略，容易耽误治疗时机[4-5]。随着中国卫生保健水平的提高和人民经济条件的改善，重症维生素D缺乏性佝偻病的患儿已大为减少[6],但佝偻病的发病率仍较高，严重影响着婴幼儿的生长发育。

3.1 维生素D缺乏性佝偻病的病因及发病机制

孕妇围生期维生素D营养不足、双胎、早产、婴幼儿户外活动不足导致日照缺乏、鱼肝油等辅食补充不足、生长过速及慢性肠道疾病与严重肝肾疾病造成的体内维生素D缺乏是婴幼儿营养性佝偻病的主要发病原因[7-8]。当维生素D缺乏时，患儿肠道对钙磷等微量元素的吸收减少，而为维持体内正常血钙水平，机体甲状腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加，而PTH不仅会抑制肾小管对磷的重吸收作用，导致尿磷增加血磷减少，机体钙磷代谢进一步紊乱，形成恶性循环，还会增强破骨细胞的作用[10-11],使得骨重吸收增加，骨碱性磷酸酶分泌增加而体内血钙水平降低，骨样组织堆积，临时矿化，最终形成佝偻病。钙磷水平失衡是佝偻病的主要发病机制。Olgac A等[12]资料研究表明，超过40%的维生素D缺乏性佝偻病患儿患有缺铁性贫血，铁元素对婴幼儿骨骼发育有重要生理作用，而锌元素可通过影响酶的活性对骨代谢发挥作用，当血铁、血锌缺乏时，不仅会影响维生素D的转化，还会干扰25-(OH)D3的抵抗作用，对佝偻病的形成产生重要影响。

3.2 25-(OH)D3的作用

25-(OH)D3是维生素D与25-羟化酶的反应产物，是维生素D在人体血液循环中的主要形式，也是常用的机体维生素D营养状况的检测指标[13]。本研究将25-(OH)D3作为评价指标。25-(OH)D3与1-α羟化酶作用形成的1,25-(OH)2D3可通过促进小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白及骨细胞增殖和碱性磷酸酶的合成，增加肾小管对钙、磷的重吸收来抵抗佝偻病，维持体内钙、磷代谢平衡的主要激素之一[14]。

3.3 维生素D缺乏性佝偻病的治疗方式

目前临床上佝偻病常用的治疗方式为维生素D制剂治疗为主，钙制剂补充治疗，但却忽略对锌、铁等生长发育必需的微量元素的补充，因此治疗效果欠佳。本研究结果表明，对照组36例患儿采用维生素D联合钙制剂进行治疗，钙、铁、磷微量元素水平显著上升(P<0.01),X线片及临床症状显著改善(P<0.05),取得一定疗效，这与Paterson CR等[15]研究结果一致。但相比对照组，实验组36例患儿采用维生素D联合锌铁钙复合制剂治疗，临床疗效更显著(P<0.01),血钙、锌、磷水平,25-(OH)D3及骨密度相对更高(P<0.01),碱性磷酸酶相对降低(P<0.01),X线片改善情况更佳(P<0.05)[16-19]。这是由于铁锌等微量元素补充不足可导致患儿食欲下降，营养摄入不足，同时会对成骨细胞和破骨细胞的平衡产生破坏，干扰骨骼生成，骨密度出现下降，因此若只补充钙元素，而忽略铁锌等元素的补充，则临床疗效欠佳[20-21]。

综上所述，作者认为维生素D联合锌铁钙复合制剂治疗佝偻病婴幼儿临床疗效优良，有利于提高锌钙磷水平，维持体内微量元素均衡，且有利于骨密度和25-(OH)D3水平提高，促进骨质形成，预防佝偻病，长期疗效更佳。

[1] Perez-Rossello J M,McDonald A G,Rosenberg A E,et al.Absence of rickets in infants with fatal abusive head trauma and classic metaphyseal lesions[J].Radiology,2015,275 (3):810-21.

[2] 陈成华,张宁.玉林市0～2岁婴幼儿X线诊断佝偻病调查分析[J].中国妇幼保健,2012,27(30):4831-4832.

[3] 林晓燕,张龙,曾璐,等.维生素D3、钙、锌联合应用对婴幼儿佝偻病疗效研究[J].海南医学院学报,2016,22(12):1286-1288.

[4] Thandrayen K,Pettifor J M.Maternal vitamin D status:implications for the development of infantile nutritional rickets[J].Rheum Dis Clin North Am,2012,38 (1):61-79.

[5] H gler W.Complications of vitamin D deficiency from the foetus to the infant:One cause,one prevention,but who′s responsibility[J]Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2015,29 (3):385-98.

[6] 罗萍.1598名0～3岁婴幼儿佝偻病调查分析[J].山西医药杂志,2014(3):277-278.

[7] 沈华,吴小勇.社区婴儿家长佝偻病防治知识的知晓率及影响因素[J].中国妇幼健康研究,2015,26(4):802-804.

[8] 郭敬民,欧萍,邱君,等.锌钙维生素D3联用对佝偻病疗效及血微量元素影响的临床研究[J].现代预防医学,2013,40(15):2799-2801.

[9] Liu J,Nam H K,Campbell C,et al.Tissue-nonspecific alkaline phosphatase deficiency causes abnormal craniofacial bone development in the Alpl(-/-) mouse model ofinfantile hypophosphatasia[J].Bone,2014,67:81-94.

[10] Yadav M C,de Oliveira R C,Foster B L,et al.Enzyme replacement prevents enamel defects in hypophosphatasia mice[J].J Bone Miner Res,2012,27 (8):1722-34.

[11] 李晓辉,熊光明.维生素 D缺乏性佝偻病与婴幼儿反复呼吸道感染的关系[J].中国妇幼健康研究,2015(5):1064-1065.

[12] Olga A,Tümer L,Boyuna a ,et al.Diagnostic dilemma:osteopetrosis with superimposed rickets causing neonatal hypocalcemia[J].J Trop Pediatr,2015,61(2):146-50.

[13] 刘非,容晓兰,邱先桃,等.定量检测婴幼儿血清骨碱性磷酸酶对佝偻病诊断能力的比较评价[J].中国儿童保健杂志,2016,24(4):443-445,448.

[14] Li Y,Jong N,Caird M S,et al.Vitamin D Deficiency in Children Undergoing Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib Treatment[J].J Pediatr Orthop,2015,35(8):e85-9.

[15] Paterson C R,Ayoub D.Congenital rickets due to vitamin D deficiency in the mothers[J].Clin Nutr,2015,34(5):793-8.

[16] 殷松,刘永春.3岁内儿童维生素D缺乏性佝偻病相关发病因素分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(E01):8-9.

[17] 邵洁.儿童维生素D、钙营养与骨健康 儿童维生素D、钙营养与营养性维生素D缺乏性佝偻病判定与评价现状[J].中国实用儿科杂志,2012?(03):161-165.

[18] 仰曙芬,吴光驰.维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议[J].中国儿童保健杂志,2015,23?(07):781-782.

[19] 魏苗苗.不同药物治疗小儿维生素D缺乏性佝偻病的临床疗效观察[J].中国实用医药,2013,8(27):133-135.

[20] 霍亭竹,陈静,杨尧,等.维生素D缺乏性佝偻病实验室指标的诊断价值探讨[J].中国儿童保健杂志,2013,21(08):802-805.

[21] 刘晓峰,高武红,张丽红,等.维生素D滴剂预防早产儿维生素D缺乏性佝偻病的效果观察[J].中国药房,2014(46):4366-4368.

R 723.2

A

1672-2353(2017)17-197-03

10.7619/jcmp.201717072

2017-03-12

湖北省卫计委面上项目(JX6B223)

陈继莉