智明春,李 炜,李贞爱

(北京医院 超声科,北京,100730)

经阴道二维超声成像在宫腔黏连常规筛查中的价值及其与宫腔镜的比较

智明春,李 炜,李贞爱

(北京医院 超声科,北京,100730)

阴道二维超声;宫腔黏连;宫腔镜;应用价值

宫腔黏连(IUA)作为常见的妇科疾病之一，临床中主要通过子宫输卵管造影与宫腔镜检查IUA[1-2],但因其会对患者造成一定的创伤，故存在一定的弊端，较多患者不愿接受此两种诊断方法[3]。随着医疗技术水平的不断进步，经阴道二维超声(2D-TVS)成像技术在诊断IUA患者中发挥着显著的作用[4-6]。本研究对本院600例疑似IUA患者进行分析，先后进行宫腔镜与2D-TVS成像检查，比较两种方法检查IUA、IUA类型与程度的情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年6月—2016年6月600例疑似IUA患者，年龄20～48岁，平均(28.54±5.01)岁;其临床症状表现为月经过少、痛经、不孕不育，其中闭经者199例，月经正常者133例，月经过少者268例;其中101例患者有过人工流产史，平均刮宫(3.13±0.43)次。

1.2 诊断方法

本研究600例疑似IUA患者先后进行宫腔镜与2D-TVS成像检查。宫腔镜诊断仪器购自日本Olympus公司生产的宫腔镜，膨宫介质放大宫腔，利用透镜与纤维导光束将冷光源在宫腔镜的作用下导入宫腔内部;为更好地通过病变组织直观地判断取材，同时送入病理诊断，于曝光情况下判断患者宫颈内口、宫内膜、宫颈管、输卵管开口等情况。2D-TVS成像的检查仪器购自GE公司生产的V730和S6彩色多普勒超声诊断仪和Philips iu Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～7.0 MHz。患者取截石位,2D-TVS成像检查患者的盆腔情况，观察患者盆腔病变情况，密切了解患者子宫内部轮廓、外观、回声等，之后多切面判断患者子宫腔情况，重点了解患者宫腔外形、回声性质、宫腔积液、子宫内膜厚度、内膜层与子宫肌的边界。

1.3 诊断标准

宫腔镜的诊断标准:严格根据文献[7],依据March的分型指南。轻度黏连:<1/4范围的宫腔出现黏连，且细小、较薄，宫腔上端与输卵管口情况良好，宫腔外形未见异常;② 中度黏连:有1/4～3/4范围的宫腔出现黏连，黏连部位未达子宫壁，宫腔上端与输卵管口出现闭锁情况，宫腔外形已出现改变;③重度黏连:>3/4范围的宫腔出现黏连，且黏连剧烈、肥厚，黏连部位已达子宫壁，宫腔上端与输卵管口已严重闭锁，宫腔外形已出现畸形。

2D-TVS成像的诊断标准[8]:① 子宫内膜厚度已出现改变，存在薄厚不一的情况，并且子宫内膜的部分回声存在中断情况;② 子宫内膜存在部分毛糙，回声不均匀，与边缘肌层分界模糊，并且存在规则不一的低回声带;③ 宫腔积液，存在串珠样液性无回声区。严格按照文献[9]分类IUA范围的标准:中央型:IUA出现在子宫前壁与后壁之间，部分黏连亦出现在中央处;周围型:IUA出现在子宫角、子宫底与子宫后壁等不同部位，同时部分黏连出现在周围组织且黏连出现在子宫角时，较难观察到输卵管口;混合型:上述情形均有出现即为混合型IUA。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学分析软件进行分析，其中计数资料用百分率表示并行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2D-TVS成像显示结果

600例疑似IUA患者中:① 114例患者出现子宫内膜回声不一，且24例患者发生宫腔积液;② 96例患者出现子宫内壁薄厚不一，且72例伴有回声不一,24例发生宫腔积液;③ 30例患者发生子宫内膜息肉，且18例出现IUA与内膜薄厚不一的情况;④ 90例患者发生宫腔积液的情况;⑤ 54例患者出现子宫纵隔不全，且18例出现IUA现象。

2.2 宫腔镜与2D-TVS诊断IUA的结果对比

利用宫腔镜诊断出546例IUA患者,54例宫腔未黏连患者。2D-TVS诊断出384例IUA患者,216例宫腔未黏连患者;其中准确诊断出360例IUA患者，漏诊186例，误诊24例，将12例子宫内膜息肉与12例子宫纵隔不全者误诊为IUA。2D-TVS检查IUA的诊断率与经宫腔镜进行对比，存在显著差异(P=0.00)。见表1。2D-TVS诊断IUA的特异性为69.23%(54/78),敏感性为65.93%(360/546),准确率为65%(390/600)。

表1 宫腔镜与2D-TVS诊断IUA的结果对比[n(%)]

2.3 宫腔镜与2D-TVS诊断IUA的程度对比

利用宫腔镜与2D-TVS诊断IUA轻度、中度、重度的情况均存在显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 宫腔镜与2D-TVS诊断IUA的程度对比[n(%)]

与2D-TVS比较,*P<0.05。

2.4 宫腔镜与2D-TVS诊断IUA的范围对比

利用宫腔镜与2D-TVS诊断IUA中央型、周围型、混合型的情况均存在显著差异(P<0.05)。见表3。

表3 宫腔镜与2D-TVS诊断IUA的范围对比[n(%)]

与2D-TVS比较,*P<0.05。

3 讨 论

3.1 IUA的表现特征

IUA是指由于放射、感染或宫腔手术操作不当等引起子宫内膜基底层受损，导致患者子宫腔局部或完全黏连的情况出现，进而引发月经减少、频繁流产、腹痛、继发性闭经、不孕不育等多种临床病症[10-11]。IUA的表现特征在于宫腔内出现黏连现象，同时可能伴有纤维化的情况[12]。人工流产是极易引发女性患者出现IUA的重要危险因素，因其在某种程度上会对子宫带来机械性损伤，进而导致基底膜的保护层受损[13-14]。子宫内膜一旦出现黏连，会缩小功能性的内膜面积，进而导致月经量过少的情况出现;同时黏连带会使得月经引流受限，引发月经淋漓不尽，情况严重时会导致发生痛经的现象;宫腔全部黏连后，会使得内膜完全受损，进而导致闭经的发生。其次,IUA的临床症状表现、轻重程度等在较大程度上取决于其病程时间长短、内膜破坏程度及其修复程度，并且不同的临床症状及其病理过程会造成超声表现存在一定差异。

3.2 IUA的2D-TVS图像特征

子宫输卵管造影与宫腔镜是临床中检查IUA的重要方法，但其存在着受患者经期的影响较大、有创、会给患者带来一定的不适与痛苦等弊端。2D-TVS检查IUA逐渐在临床中得到应用，其超声图像特征主要有以下几点:① 宫腔局部黏连的超声图像表现在患者子宫内膜薄厚不一，周围光滑度不足，出现宫腔积液，内部回声不规则，黏连部位内膜持续性中断，内膜中断部位可见带状偏低或偏高回声区且与子宫肌层相连的现象;② 宫腔完全黏连的超声图像表现在内膜呈现线状且极薄，出现子宫内膜模糊且与肌层分界模糊。

3.3 诊断IUA的临床体会

针对宫腔局部黏连的患者，由于黏连程度相对较低，且黏连部位较小，通过2D-TVS检查存在着一定的弊端，因其无法更为充分显示患者子宫冠状切面下的宫腔外形与内膜表现。然而针对宫腔完全黏连的患者，通过2D-TVS便能准确诊断IUA的情况。故此，临床中将2D-TVS联合经阴道三维超声(3D-TVS)的诊断可能更为理想，比如针对内膜分泌期的检查，由于子宫内膜存在一定的厚度，能够与肌层存在一定的比较性，此时若通过2D-TVS则无法更为清晰地观察到患者宫腔外形，而通过3D-TVS检查便能获得较佳的清晰度。故此，临床中对IUA的诊断，应当高度重视患者宫腔的外形与子宫内膜的变化情况，通过多切面筛查患者子宫角、子宫底等较易出现病变的位置，防止漏诊、误诊的情况出现。并且因2D-TVS诊断尚未能够充分观察患者宫腔的总体轮廓情况，所以应多次观察患者子宫内膜息肉与子宫纵隔等方面。

既往临床研究[15]报道，采用2D-TVS检查IUA的敏感性为66.12%～89.43%,本次研究经2D-TVS检查IUA的敏感性为65.93%,稍低于临床报道，作者认为检查的差异可能与患者宫腔的黏连程度、范围、类型及临床医者的操作方法等密切相关。其次，由于轻度IUA的黏连带较薄，且黏连的部位较有限，采用2D-TVS检查无法准确获得患者宫腔的总体轮廓，容易导致漏诊的情况出现,2D-TVS对轻度IUA检出率为69.70%，略低于2D-TVS对中度(70.97%)及重度(70.37%)IUA的检出率。此外，由于本次实验轻度IUA的患者相对较多，导致检查的敏感性(65.93%)较既往研究结果低。因受盆腔解剖结构的影响，采用2D-TVS对周围型IUA的诊断率(33.33%)相对较低，结果明显低于中央型(80.56%)与混合型(72.09%)。

综上所述,2D-TVS成像较宫腔镜更能够准确诊断IUA,且方便可行，对患者造成的影响较小，在IUA常规筛查中的应用价值更高。

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1672-2353(2017)17-165-03

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2017-04-09

北京市科学技术委员会项目(Q1151034)