陈 曦,薛青青,胡颜江,董建春

(江苏省溧阳市人民医院 胸外科,江苏 溧阳,213300)

肋骨骨折骨膜外与骨膜内固定回顾性分析

陈 曦,薛青青,胡颜江,董建春

(江苏省溧阳市人民医院 胸外科,江苏 溧阳,213300)

肋骨骨折;骨膜;内固定

肋骨骨折是一种常见的胸外伤，较轻者多可采取保守治疗，严重的肋骨骨折需手术治疗。肋骨骨折内固定术是严重肋骨骨折的有效治疗方法[1-2]。本研究回顾分析了本院收治的58例肋骨骨折手术病例，比较骨膜外内固定术与骨膜内内固定术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2006年1月—2016年5月收治的肋骨骨折手术患者58例。受伤原因:车祸28例，重物砸伤6例，摔伤24例。4例患者接受双侧肋骨骨折内固定术，其余患者均行单侧肋骨骨折内固定术。

1.2 手术方法

除1例患者急诊手术，其余所有患者术前均常规行肋骨CT三维重建，以明确骨折数量、部位及断端移位情况，并根据CT结果制定手术计划。患者手术采用常规单腔气管插管全身麻醉。手术切口采用患者前外侧切口或后外侧切口，切皮、分离皮肤、筋膜、肌肉，暴露骨折肋骨。骨膜外内固定组(骨膜外组)将骨折断端复位后，爪型钢板于骨膜外钳夹固定;骨膜内内固定组(骨膜内组)于骨折处向两边分离骨膜后，复位骨折断端，爪型钢板直接钳夹肋骨皮质(钢板位于骨折内)。2组患者完成骨折内固定后，常规放置引流管，常规关胸。

1.3 观察指标

观察2组患者手术时间、出血量、术后第1天疼痛视觉模拟评分、镇痛药物使用时间。患者术后6个月复查CT,观察骨折断端愈合情况、手术部位异常感觉及疼痛。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，两组数据比较采用t检验。计数资料以率表示，两组数据比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

58例患者中，骨膜外内固定组患者25例，骨膜内固定组33例。2组患者在年龄、性别、BMI、肋骨骨折根数、肋骨固定数量方面均无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。骨膜外内固定组患者平均手术时间、平均手术出血量显著优于骨膜内组(P<0.01),镇痛药物使用时间显著长于骨膜内组(P<0.01)。2组患者术前VAS评分、术后第1天VAS评分比较无显著差异(P>0.05)。见表2。术后6月复查X片，所有患者骨折均愈合良好，无患者出现骨折愈合延迟或骨不愈合。在骨膜外固定患者中，4例患者诉受伤部位疼痛不适并伴有感觉异常，骨膜内固定患者中未发现。骨膜外组患者远期疼痛发生率显著高于骨膜内组(χ2=5.671,P=0.030)。

3 讨 论

肋骨骨折爪型钢板内固定术可以有效治疗严重多发肋骨骨折，促进患者恢复，保护患者肺功能[3],节约患者治疗费用，缩短患者住院时间[4]。但其手术创伤较大，治疗费用较高，对其适应证掌握较严格。结合文献[5]报道，本院肋骨骨折内固定术适应证为:① 多根多处肋骨骨折出现连枷胸，出现反常呼吸;②患者骨折致疼痛剧烈，需要长时间大剂量使用鸦片类镇痛药物;③活动性血气胸，需行开胸手术探查，同期完成;④中青年患者肋骨骨折对位对陷差，胸廓塌陷明显，胸腔容积减小，影响患者肺功能;年龄较大患者，通过评估发生并发症风险高，患者也愿意手术[6-7]。本研究2组患者手术后疼痛均有明显改善，呼吸功能得到恢复。

表1 2组患者一般临床资料比较

表2 2组患者围术期相关指标比较

与骨膜内组比较,**P<0.01。

骨折愈合一般需要经过血肿期、肉芽组织修复期、原始骨痂形成期、成熟骨板期。其中原始骨痂形成需要骨膜参与骨折愈合[8]。骨膜外内固定术在术中未分离骨膜，未影响骨折愈合这一生理过程，因而骨折愈合顺利。骨膜外内固定下爪型钢板直接钳夹骨膜的同时，位于肋骨下缘走行的肋间神经、血管亦同时受到了钳夹。文献[9]报道，在关胸术中丝线对肋间神经的卡压导致术后该神经支配区域疼痛。作者推测骨膜外内固定术后有部分患者出现疼痛与此原因相似。杨谦[10]研究发现，开胸术中注意保护肋间神经，可有效减轻胸部手术后的疼痛。

本研究结果显示，骨膜内内固定组患者肋骨骨折愈合良好。本研究结果还显示,2组患者第1天VAS评分无显著差异，考虑可能为第1天疼痛主要由切口所致。由于避免了爪型钢板对肋间神经、血管的压迫，骨膜内组患者围术期镇痛药物及术后远期疼痛较骨膜外组患者明显较优。除了前文所述的骨折愈合机制外，骨折断端对位对线佳，骨折断端直接通过哈佛系统连接，达到骨愈合。作者推测骨膜内固定术，肋骨骨折愈合符合此种骨折愈合机制。由于此愈合机制前提条件是骨折断端对位好，因此骨膜内固定术中应尽量达到骨折断端解剖复位。术中需分离骨膜，势必会引起出血并延长手术时间。本研究结果显示，骨膜内组患者手术平均出血量较骨膜外组高。但患者一般多可耐受，术后亦无需额外输血以补充失血[11-12]。

综上所述，骨膜外与骨膜内内固定均可有效治疗严重肋骨骨折。骨膜内内固定患者术后疼痛、不适更少，但其术中出血较骨膜外内固定多，且手术时长，应根据患者术中情况谨慎选择。

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R 683

A

1672-2353(2017)17-149-02

10.7619/jcmp.201717050

2017-04-13

薛青青