李培玉,陈秀平,劳 伟

(山东省滨州市中心医院 超声医学科,山东 滨州,251700)

三维超声引导下经皮经肝胆管置管引流治疗恶性梗阻性黄疸的效果

李培玉,陈秀平,劳 伟

(山东省滨州市中心医院 超声医学科,山东 滨州,251700)

三维超声;经皮经肝胆管置管引流术;恶性梗阻性黄疸;肝功能

恶性梗阻性黄疸是指恶性肿瘤直接或间接导致胆道受阻而引起病理性黄疸变化的一类疾病[1]。恶性梗阻性黄疸患者常无法进行手术切除，因此多采用经皮经肝胆管置管引流术(PTCD)进行介入治疗[2]。随着介入医学的发展和医疗器械的改进，三维超声引导下行PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的疗效显著，可以有效提高首次穿刺成功率，降低手术风险，减少术后并发症的发生[3]。本研究探讨三维超声引导下行PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的127例恶性梗阻性黄疸患者，其中在二维超声引导下行PTCD者为对照组，共64例;在三维超声引导下行PTCD者为实验组，共63例。对照组男32例，女32例，年龄24～60岁，平均(35.16±10.65)岁;胰头癌13例，十二指肠乳头癌16例，结直肠癌19例，胆囊癌16例。实验组男34例，女29例，年龄27～64岁，平均(38.73±11.34)岁;胰头癌14例，十二指肠乳头癌19例，结直肠癌17例，胆囊癌13例。2组患者的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:年龄≥18岁;均符合《恶性梗阻性黄疸介入治疗指南》[4]的诊断标准;排除伴有严重慢性心、肝、肺、肾、凝血等器官系统病变的患者;排除过敏体质患者;排除甲亢患者;排除精神疾病患者。

1.2 仪器与设备

使用百胜Mylab Class C彩色多普勒超声诊断仪，配有三维超声探头，频率3.5 MHz。导引穿刺针选用日本八光18G PTC针，长度为20 cm;引流管选用中心静脉导管套装或8F猪尾巴引流管套装。

1.3 治疗方法

术前常规检测血常规、出凝血时间，并于术前3 d予以维生素K及抗生素静滴，术前1 h肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg。穿刺方法[5-6]:三维超声实时监视的PTCD:① 选择穿刺点。患者取左侧卧位或平卧位。术前常规超声扫查全肝，选择靶胆管及体表穿刺点。以左或右肝管扩张最宽处为穿刺目标，选择进针路径时，需与穿刺靶胆管呈仰角，以确保穿刺过程中引流管尽可能深入靶胆管内，防止术后脱管，尽量避开膈肌及肝内血管。② 穿刺置管。确定体表穿刺点后，常规消毒、2%利多卡因局部麻醉至壁层腹膜后，用尖头手术刀在进针皮肤处划一小切口，长度约4 mm,嘱患者屏住呼吸或轻幅平静呼吸，实时超声引导下将18G PTC针循导引线迅速刺人靶胆管内。退出针芯后回抽胆汁，以确保针尖刺入胆管腔内。沿套针置入导丝，退出套针并用扩张器扩张腹壁，沿导丝置入中心静脉导管或猪尾巴引流管，退出导丝。采用猪尾巴引流管时，需牵拉近端导线使其远端卷曲，引流管近端与体表皮肤缝合固定以防脱管，后接引流袋持续引流。

1.4 肝功能指标检测

分别于手术前后对所有患者抽取20 mL外周静脉血,4 000 r/min 离心5 min,取上层血清，采用Sysmex-180全自动生化分析仪(希森美康医用电子有限公司)检测血清AST、ALT及TBIL水平。

1.5 统计学方法

采用SAS 8.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料呈正态分布，且两总体方差相等时，用t检验;计量资料不呈正态分布，方差不齐时，用秩和检验，计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组患者在三维超声引导下PTCD的首次穿刺均成功，首次穿刺成功率为100.0%,对照组患者在二维超声引导下PTCD的首次穿刺共59例成功，首次穿刺成功率为92.1%,实验组首次穿刺成功率显著高于对照组(P<0.05)。实验组术后共5例发生并发症，并发症发生率为7.8%,而对照组术后共9例发生并发症，并发症发生率为14.1%,实验组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。2组术前的各项肝功能指标均无显著差异(P>0.05);术后1周,2组患者的AST、ALT及TBIL含量均显著下降(P<0.05),但2组比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后1周肝功能指标比较

与治疗前比较,*P<0.05。

3 讨 论

PTCD是临床上治疗无法进行手术切除的恶性梗阻性黄疸患者的首选方法，可以减轻胆管压力，明显缓解黄疸症状，改善肝功能，从而提高患者的生存质量，疗效显著[7]。以往PTCD主要是在X线的引导下进行，但X线的准确率低，术中更多依靠外科医生的经验进行穿刺部位判断，穿刺成功率低，易损伤到重要的血管，术后常出现胆汁性腹膜炎、胆源性败血症及导管堵塞、脱落等并发症，因此PTCD在临床应用上受到较大限制[8]。自1972年首例应用超声引导PTCD治疗恶性梗阻性黄疸患者成功后，超声引导下行PTCD在临床上推广应用，目前已成为治疗恶性梗阻性黄疸的“金标准”[9]。随着超声技术的不断提高及超声仪器的更新换代，PTCD的手术风险也不断降低，尤其是近年来出现的三维超声图像更为清晰直观，分辨率更高，使得PTCD的穿刺成功率进一步提高，术后并发症更少[10-11]。

超声引导下行PTCD的主要优点是手术全程均在超声定位下进行，可以根据梗阻胆管位置、走向及扩张程度，随时调整穿刺点及穿刺方向，穿刺部位一般选择的是扩张明显的有二级以上分支的肝内胆管，穿刺方向则根据患者胆管位置及结构，保持穿刺针斜行进入肝脏，并与胆管形成约45°的夹角，避免刺穿胆管或与胆管壁相贴，因此极大地提高穿刺的准确性及安全性，穿刺成功率高;同时超声可以分辨出胆管和血管，能够避免穿刺过程中出现血管损伤，减少术后并发症的发生[12-14]。本研究显示，三维超声与二维超声相比，其图像分辨率更高，更为直观，且能有效避免因容积效应而导致的误差，可以从不同角度观察胆管的结构和走行，穿刺点及置管部位的可选择位置增多，进一步提高了穿刺的准确性和安全性，首次穿刺成功率显著提高，术后并发症发生率更低。

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R 442.4

A

1672-2353(2017)17-127-02

10.7619/jcmp.201717040

2017-02-21

山东省自然科学基金(ZR2015HL130)