陈和安,刘玖华,宋文章

(重庆市石柱县中医院 外科,重庆,409100)

两种不同手术方法治疗高血压脑出血的疗效及安全性比较

陈和安,刘玖华,宋文章

(重庆市石柱县中医院 外科,重庆,409100)

高血压脑出血;钻孔血肿抽吸引流术;开颅血肿清除术

高血压脑出血(HICH)占脑卒中的10%～15%[1]。临床上多采取手术治疗HICH，清除血肿的方法主要有钻孔血肿抽吸引流术和开颅血肿清除术，选择合适的手术方式对HICH患者的疗效与预后有重要影响[2]。本研究回顾性分析了钻孔血肿抽吸引流术和开颅血肿清除术对HICH术后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2010年8月—2016年10月神经外科收治并符合《全国第4届脑血管病学术会议标准》[3]的HICH患者123例。纳入标准:① 患者有明确的4年以上的高血压病史;② 首次发生高血压脑出血，发病时间不长于3 d;③ 经CT或MRI确诊为脑出血;④ 格拉斯哥(GCS)昏迷评分不少于6分;⑤ 患者及其家属已同意并签订知情同意书。排除标准:① 脑干出血者;② 有脑部肿瘤、血管畸形、颅内动脉瘤或外伤等所致脑出血者;③ 存在脑疝者;④ 有严重感染或服用抗凝药者;⑤ 有其他重要器官器质性病变者;⑥ 有精神疾病不能合作者;⑦ 年龄小于14岁或大于80岁者。

本次研究已获得本院伦理学委员会批准。根据患者病情不同分为钻孔组59例(采用钻孔血肿抽吸引流术)和开颅组64例(采用开颅血肿清除术)。术前行CT检查，确定出血位置，包括基底节区、大脑皮层下、小脑和丘脑，分别有57例、35例、21例、10例。钻孔组患者平均年龄(57.96±10.24)岁，其中男34例，女25例，平均出血量为(50.03±14.82) mL;开颅组患者平均年龄(59.60±10.53)岁，其中男39例，女25例，平均出血量(51.06±14.67) mL。2组年龄、性别、出血量均无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

2组术前均常规控制血压，术后均常规抗感染治疗及脱水降颅压、降血压等。钻孔组采用钻孔血流抽吸引流术治疗，术前经头颅CT扫描定位，多田公式计算出血量。完成局部浸润麻醉后，于CT显示的血肿最大层面处中心点与距离颅板最短距离点连线处，避开功能区和重要血管，进行颅骨钻孔，并在血肿腔中置入引流管，轻柔反复抽吸并取出约80%血肿，将尿激酶10 000～20 000 U注入血肿腔,30 min后引流血肿。根据血肿引流量、头颅CT情况及临床表现，调整尿激酶剂量和使用次数。如有需要，尿激酶每8～12 h注入1次。

开颅组采用开颅血肿清除术治疗，术前经头颅CT扫描定位，患者取仰卧位，头偏向健侧，进行全麻和气管插管。脑皮层切口，尽量避开大血管和脑室功能区，常规游离骨瓣，脑针穿刺经0.5～1 cm到达血肿腔，将血凝块用吸引器轻柔吸出，反复用生理盐水冲洗血肿腔，确定无出血后在血肿腔留置引流管，并接入引流袋持续引流，逐层关颅缝合。

1.3 评价指标

① 比较2组患者的手术情况，包括首次清除血肿率和手术时间。首次清除血肿率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%。② 比较2组患者手术后的近期疗效，包括住院时间、并发症的发生情况、病死人数、原因和病死率。③ 比较2组患者手术后的恢复情况，对2组患者手术前、出院时以及术后3个月进行神经功能评价，比较2组患者手术后3个月的恢复情况以及神经功能缺损程度，即根据改良Rankin量表(mRS)对患者神经功能缺损程度进行评分并比较。

1.4 统计学方法

2 结 果

钻孔组的首次血肿清除率为(52.7±5.3)%,显著低于开颅组的(79.9±9.4)%,手术时间为(50.7±12.6) min,显著短于开颅组的(129.8±8.6) min(P<0.05)。钻孔组的住院时间显著短于开颅组，肺部感染发生率显著低于开颅组(P<0.05)。2组患者消化道出血发生率和病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2组患者手术前mRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后的mRS评分显著低于术前(P<0.05)。钻孔组术后3个月的mRS评分显著高于开颅组(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者术后近期疗效的比较

与开颅组比较,*P<0.05。

表2 2组患者术前及术后mRS评分的比较[M(P25%,P75%)]

与术前比较,*P<0.05;与开颅组比较,#P<0.05。

3 讨 论

高血压脑出血(HICH)是心血管疾病的终点事件之一[4],HICH造成的原发性损害包括脑实质受损，表现为伴或不伴有烦躁、嗜睡或昏迷的剧烈头痛，瞳孔缩小，血肿对侧躯体偏瘫等;继发性损害则包括血肿增大导致的急性积压占位效应，血肿渗出液对周围脑组织的损伤作用，脑实质的水肿，此时颅内压增高，易发生脑疝等并发症。据研究[5]统计,HICH总病死率可超过50%。出血量较多的HICH患者需采取手术治疗才能减轻或阻止原发性和继发性的损害。HICH常采用的手术方法包括钻孔血肿抽吸引流术、开颅血肿清除术、小骨窗显微血肿清除术和血肿碎吸清除术等[6],手术方法的选择可作为首要因素影响着患者的疗效与预后[7],但目前临床上并无统一的标准[8]。

有研究[9]表明，开颅血肿清除术作为外科治疗HICH最传统的手术方法，清晰的手术视野可清楚明确地辨认解剖结构，可彻底清除血肿，降低颅内压，同时在手术器械方面开颅血肿清除术的要求比较低，所以该手术可在基层医院开展[10]。其缺点在于有较大的医源性创伤，手术持续时间长，术中出血量较大且需要输血，患者住院时间长，发生并发症的可能性大，这种手术方法会对患者及其家庭造成较大的精神压力和经济负担。在开颅清除血肿的过程中，仍然存在误伤血肿腔中未受损的脑组织的可能性。钻孔血肿抽吸引流术[11]是利用立体定向技术和各种影像学检查的辅助，于颅骨钻孔并将穿刺针置入血肿腔，对血肿进行抽吸引流，同时注入适量可溶解血肿的尿激酶[12],以减轻脑组织损伤和降低颅内压。创口小、脑牵拉轻微且损伤较小、患者恢复较快、住院时间较短、并发症的发生率低等都是钻孔血肿抽吸引流术的优点。除此之外，钻孔血肿抽吸引流术[13]还具有所需器械简单、操作相对容易掌握、可通过调节血肿清除的速度减少因血肿清除过快引起再出血的问题等特点，便于临床推广。其缺点是血肿清除不够彻底[14],减压效果较差，不适合颅压较高或有明显脑水肿的患者。

本研究中，钻孔组首次清除血肿率低于开颅组，表明开颅血肿清除术清除血肿的效果优于钻孔血肿抽吸引流术;但钻孔组手术时间、住院时间和肺部感染发生率均低于开颅组，表明钻孔血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术相比损伤更小，所需恢复时间短，并发症的发生率较低，安全性更好。在mRS积分方面，钻孔组略高于开颅组。mRS积分代表患者的神经功能缺损程度，积分越低则神经功能恢复越好，说明开颅血肿清除术比钻孔血肿抽吸引流术更有利于神经功能的恢复。

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R 743.2

A

1672-2353(2017)17-116-02

10.7619/jcmp.201717035

2017-03-26

重庆市科技局科技计划项目(2015M4024)