血乳酸、C反应蛋白及静脉血氧饱和度动态监测对重度脓毒症预后的评估价值

2017-10-11康铁树王来平

实用临床医药杂志 2017年17期

关键词：存活乳酸饱和度

康铁树,王来平

(1.北京市红十字会999抢救中心,北京,100096;解放军第251医院,河北张家口,075000)

技术与方法

血乳酸、C反应蛋白及静脉血氧饱和度动态监测对重度脓毒症预后的评估价值

康铁树1,王来平2

(1.北京市红十字会999抢救中心,北京,100096;解放军第251医院,河北张家口,075000)

血乳酸;动态监测;重度脓毒症;预后

脓毒症是由细菌感染进入血液循环引发的炎症介质释放，导致组织器官功能损伤的一种全身炎症反应综合征(SIRS),是严重创伤、感染、休克等急重症患者的严重并发症，亦是ICU患者主要死亡原因之一[1]。早期、准确评估患者病情，对提高重症脓毒症患者生存率意义重大[2]。乳酸(LAC)是监测机体氧代谢和全身灌注的重要指标，静脉血氧饱和度(ScvO2)为脓毒症液体复苏重要指标，CRP是反映机体非特异性炎症反应的敏感指标[3-4]。这些指标变化与机体内环境密切相关，临床动态观察，可不同程度反映机体炎症、氧供及病情程度[5]。本研究对脓毒症患者LAC、ScvO2、CRP进行动态监测，以探讨其对脓毒症危重程度与预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将我院2015年1月～2016年5月收治的脓毒症患者60例选为研究对象，其中男32例，女28例;年龄28～59岁，平均(45.4±11.3)岁;入选患得脓毒症诊断均符合2001年ACCP/SCCM推荐诊断标准[6];其中急腹症16例，肺部感染21例，创伤性感染8例，腹膜炎6例，坏死性胰腺炎5例，其他4例。依据患者结局分为死亡组24例，存活组36例，两组年龄、性别比较无统计学意义(P>0.05)。排除药物引起的酸中毒、妊娠、既往有肾功能不全及入院前及24 h内使用过乳酸林格液、碳酸氢钠、醋酸等药物患者。

1.2 方法

采集入选患者入院时及入院后6、12、24、48、72 h桡动脉血，使用血气分析仪检测血液标本中LAC水平;取入选患者肘静脉血，使用免疫比浊法检测血液标本中CRP水平;使用中心静脉导管采集患者中心静脉血，对静脉血氧饱和度(ScvO2)进行测定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 入院前及入院后各时间点LAC水平变化

2组患者入院前LAC水平比较无统计学差异(P>0.05);存活组入院后48 h内LAC水平达正常;死亡组患者入院后72 h LAC水平仍高于正常值及存活组(P<0.05)。结果见表1。

表1 入院前及入院后不同时点LAC变化情况 mmol/L

与存活组比较,*P<0.05。

2.2 入院前及入院后各时间点CRP变化情况

两组患者入院后48 h内CRP水平比较无明显差异(P>0.05),且均于48 h达峰值;存活组患者入院后72 h内CRP水平明显下降;死亡组患者入院后72 h时CRP水平仍高于正常值及存活组(P<0.05);结果见表2。

表2 入院前及入院后不同时点 CRP变化情况 mg/L

与存活组比较*P<0.05。

2.3 入院前及入院后各时间点ScvO2变化情况

存活组ScvO2逐渐上升，死亡组呈逐渐降低趋势，有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 入院前及入院后各时点ScvO2变化情况 %

与存活组比较,*P<0.05。

3 讨论

脓毒症是严重创伤、感染、外科手术后、休克等的常见并发症，由于反复刺激，促使机体产生大量炎性介质所引起，现已成为危重病患者主要死亡原因[7]。重度脓毒症患者可表现为持续低血压、少尿，全身感染伴发组织低灌注状态，器官功能不全等一系列的临床综合征;发病初的几个小时被临床称之为抢救的“黄金时间”[8]。脓毒症的治疗主要以降低器官功能不全的发生及维持机体血流动力学稳定为主。因此，早期预判病情对改善患者预后意义重大[9]。

感染性创面可引起患者严重的脓毒症及脓毒性休克;因局部或全身的感染创面引起局部及全身组织发生严重缺氧及组织低灌注状态，导致机体出现无氧代谢，进而产生大量LAC;而LAC是机体低灌注、缺氧及糖酵解的代谢产物，如机体所产生的LAC超过肝脏等器官的代谢能力，即可引起高乳酸血症[10]。另外，LAC是机体氧代谢、灌注的重要指标，其水平变化可反映机体的灌注及氧代谢的情况，其水平异常增高，可作为反映机体细胞缺氧、组织低灌注的有效指标[11]。有研究显示[12],脓毒症时患者机体缺氧、组织低灌注状态及LAC水平变化均先于患者机体血流动力学指标变化。因此认为,LAC水平检测对预测严重感染具有一定价值。有报道[13]称,LAC水平与脓毒症患者生存率具有明显有关性，当脓毒症患者LAC 2.7～3.8 mol/L时生存率仅为50%,而脓毒症患者LAC<2.7 mmol/L时其生存率可高达95%,但LAC>3.8 mmol/L时其生存率仅为33%。本研究结果显示，存活组患者LAC水平在入院后 48 h内达正常，而死亡组72 h仍高于正常值及存活组(P<0.05),提示动态监测LAC的水平枳帮为判断脓毒症患者病情与预后的重要指标。CRP是反映机体特异性炎症的敏感指标，其水平高低可反映感染性疾病的严重程度及预后[14]。当机体处于感染状态时,CRP水平的变化要早于患者体温及白细胞计数(WBC)高，若感染控制，其水平会迅速降低，相反则会维持在较高水平[15]。本研究显示，两组患者入院后48 h内CRP水平比较无明显差异(P>0.05),且于48 h达高峰，但存活组患者CRP水平于入院后72 h明显下降，而死亡组患者在72 h时仍居高位，且明显高于正常值及存活组(P<0.05);表明CRP可准确反应脓毒症患者机体炎症状态，可做为判断脓毒症病情与预后的敏感指标。ScvO2是反映脓毒症患者液体复苏的公认标准，可反映组织氧消耗状况及循环状态[16]。有报道称，脓毒性休克患者均存血流分布异常，微循环呈低灌注状态，细胞摄取氧量增多，局部组织氧输送降低，导致静脉血氧含量减少;再加之患者机体呈高代谢、高氧耗状态，引起全身组织器官缺氧状态加重[17]。本研究显示，存活组入院后ScvO2呈逐渐上升趋势，而死亡组患者入院后ScvO2呈逐渐降低趋势，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05);亦表明动态监测ScvO2含量有利于严重脓毒症及预后的判断。

本研究结果表明，早期动态监测LAC、CRP及ScvO2水平对判断脓毒症病情严重程度及预后有重要意义。

[1] 肖为,杨明施.脓毒症治疗的现状与新进展[J].医学综述,2014,20(8):1425-1429.

[2] 瘳培军,李忠勇,金侧珍.血必净联用乌司他丁治疗重症脓毒症有效性的系统评价[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(22):232-237.

[3] 余建,邵强,王权,等.联合检测presepsin、降钙素原和C反应蛋白对脓毒症早期诊断及预后评估的价值[J].临床检验杂志,2014,32(3):200-203.

[4] 陈玉红,赵钗,赵倩,等.中心静脉血氧饱和度联合静脉动脉二氧化碳分压差指志脓毒症患者容量管量[J].中国全科医学,2016,19(11):1276-1281.

[5] 严玲,蔡国龙.早期动态监测血乳酸与中心静脉血氧饱和度对脓毒症休克患者预后的影响[J].中国现代医生,2014,52(15):24-26.

[6] Dellinger R P,Levy M M,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:intemational guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

[7] 付圆.脓毒症发病机制的研究进展[J].中国现代医生,2014,52(11):155-157.

[8] 陆程翔,孙德军,邱婷.乳酸清除率对感染性创面致严重脓毒症及脓毒性休克患者治疗效果及预后的评估作用[J].临床荟萃,2015,30(10):1152-1155.

[9] 贾志彬,杨双喜,董丽丽,等.血清降钙素原联合白细胞介素检测评估急诊脓毒症患者预后的价值[J].海南医学,2015,26(20):3069-3071.

[10] 李亚红,乔鲁军,张建,等.6小时乳酸清除率及降钙素原对脓毒症患者预后的评估价值[J].临床急诊杂志,2015,16(12):950-953.

[11] 连晓芳,吴志红,阎书彩,等.脓毒症休克患者血乳酸和中心静脉血氧饱和度的变化及意义[J].临床误诊误治,2015,28(1):106-107.

[12] 王华兵,徐亮,徐玲文.无创血流动力学监测在严重脓毒症患者早期液体复苏治疗中的作用研究[J].中国现代医学杂志,2015,25(17):78-81.

[13] 谢辉,张震环,邢娟.降钙素原和血乳酸对脓毒症合并弥散性血管内凝血的诊断价值[J].微循环学杂志,2016,26(2):21-30.

[14] 蒋万里,周京江,刘辉,等.脓毒症患者早期血清降钙素原、C反应蛋白及脑利钠肽水平对预后的评估价值[J].解放军医学杂志,2014,39(7):542-545.

[15] 周光耀,张明,金玲湘,等.前降钙素原和C-反应蛋白对脓毒症早期诊断及预后评估的临床价值[J].中国医院感染学杂志,2014,24(4):1027-1029.

[16] 陈矛,姜悦,黄樱菲,等.严重脓毒症及脓毒性休克患者SV、ScVO2、乳酸清除率、心肌酶学的相关性研究[J].海南医学,2016,27(4):551-553.

[17] 李国吾,武玉荣.中心静脉血氧饱和度及乳酸清除率达目标水平在脓毒症休克患者预后中的价值比较[J].中国临床研究,2015,28(2):179-180.

R 631