袁 媛,袁怀红,周 莉

(四川大学华西医院 肾脏内科血透中心,四川 成都,610000)

血液透析高龄患者生存状态调查及分析

袁 媛,袁怀红,周 莉

(四川大学华西医院 肾脏内科血透中心,四川 成都,610000)

目的调查本中心血液透析高龄患者生存状态，了解患者并发症情况及死亡因素。方法选取接受维持性血液透析患者52例，使用SF-36健康调查表调查患者生存质量，检测患者贫血指标、营养指标和炎症指标，统计患者血管通路、并发症情况和死亡情况及死亡因素。结果23例患者出现贫血症状,45例患者出现营养不良现象,38例患者出现轻微炎症;14例患者选择内瘘,26例患者选择Cuff导管,3例患者选择临时血透导管,9例患者因功能障碍放弃内瘘改用Cuff导管;17例患者死亡，肺部感染和脑梗死是主要致死原因;患者生存质量评分为(85.4±16.5)分;经Cox回归模型分析发现合并糖尿病和透始血红蛋白是影响患者生存质量的主要因素。结论维持性血液透析能延长高龄患者生存时间，改善生存状态。

维持性血液透析;高龄患者;生存状态;调查

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the current situation of the elderly patients with hemodialysis and understand complications and the reasons for death.MethodsA total of 52 elderly patients with hemodialysis were selected.The survival quality was measured by SF-36,and the anemia indexes,nutritional indexes and inflammation indexes were measured.The vascular access,complications and death rate were discussed.ResultsThere were 23 patients with anemia,45 patients with malnutrition,and 38 patients with inflammation.14 patients chose intravascular fistula,26 patients chose Cuff catheter,3 patients chose temporary hemodialysis catheter and 9 patients chose Cuff catheter because of failure with intravascular fistula.17 patients dead and the main reasons were lung infection and stoke.The SF-36 score was (85.4±16.5).According to Cox regression analysis,diabetes and hemoglobin were the main factors for the life quality of patients.ConclusionMaintenance hemodialysis can improve the survival time and quality of life in elderly patients with hemodialysis.

KEYWORDS:maintenance hemodialysis;elderly patients;survival situation;investigation

据相关统计[1]发现，中国肾病发病率已达10.8%,而其知晓率仅为12.5%。血液透析能有效缓解尿毒症症状，且其近期死亡率较低，是肾病患者常用的治疗手段。随着血液透析技术的不断发展和提高以及国内社会人口老龄化加速，目前高龄患者接受血液透析的比例逐年上升，在西方国家中老年患者接受血液透析的比例已经超过年轻人[2]。影响血液透析患者预后的因素很多，包括血液透析技术方面、患者家庭背景和自身的精神状态以及患者本身的营养状况和机体功能等，这些因素都导致了较低的生存率和生活质量。本研究对本院高龄血液透析患者生存情况和生存质量做单中心横断面分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2015年6月在本院接受维持性血液透析高龄患者52例，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准:① 年龄≥80岁的慢性肾功能不全接受维持性血液透析患者;② 接受血液透析3个月以上。排除标准:急性肾功能不全或并发急性肾功能不全患者。52例患者中，男39例，女13例，平均年龄(84.0±3.9)岁;16例患者为糖尿病肾病,7例患者为慢性肾小球肾炎,15例患者为高血压肾病,9例患者为原发性小动脉化肾病,1例患者为多囊肾,4例患者为梗阻性肾病。

1.2 方法

统计患者血管通路种类和并发症情况;检测患者贫血指标、营养指标和炎症指标，包括血红蛋白、血清铁、血白蛋白、血清铁蛋白、血沉;使用SF-36健康调查表[3]调查患者生存质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康;从接受透析开始随访至2015年7月，记录患者生存时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，影响患者生存质量因素分析方法采用Cox回归模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

23例(44.2%)患者血红蛋白低于60 g/L,有一定的贫血倾向，有45例(86.5%)患者血白蛋白低于35 g/L，有轻微营养不良现象;38例(73.1%)患者出现轻微炎症现象，血沉高于20 mm/h。患者贫血指标、炎症因子和营养指标分析显示，血红蛋白为(81.02±12.51) g/L,血清铁为(7.18±3.16) μmol/L,铁白蛋白为(33.74±5.84) g/L,血清铁蛋白为(368.30±199.72) g/L,血沉为(61.78±23.74) mm/h。采用血管通路内瘘患者14例(27.2%),Cuff导管26例(50%),临时血透导管3例(5.7%),先内瘘因功能障碍改Cuff导管9例(17.1%)。患者生活质量调查共发放58份问卷，有效回收52份，有效回收率为89.7%,患者平均生活质量评分(SF-36健康调查简表)为(85.4±16.5)分。主要透析并发症有肾性贫血23例、肾性高血压19例、钙磷代谢紊乱20例和高PTH血症8例。52例被调查的患者中，死亡患者17例(32.7%),死亡时患者平均透龄为(14.8±10.5)月。透析不足1年死亡患者8例，其中4例(50%)患者死于肺部感染,2例(25%)患者死于脑梗死,1例(12.5%)患者死于Cuff导管感染,1例(12.5%)患者死于消化道出血。

经单因素Cox分析发现透始年龄、合并糖尿病、合并心脑血管疾病、透始血肌酐、透始血红蛋白、透析次数和钙磷乘积都会对患者生存质量有一定影响。再将上述因素使用Cox回归模型多因素分析，发现合并糖尿病和透始血红蛋白是影响患者生存质量的主要因素，见表1、2。

表1 患者生存质量单因素分析

表2 患者生存质量多因素分析

3 讨 论

高龄人群机体功能在逐渐退化，许多疾病发病率会比年轻人高，如心脑血管疾病、糖尿病等，这些都会间接或直接影响患者肾功能。相关研究[4]表明，80岁以上人群肾脏体积会有所下降，大约18.1%,而肾小球也会出现一定的硬化现象，肾小球滤过率也有明显的下降。相关资料[5]显示，高龄肾病患者多有自身机体退化和并发性肾病，本研究中糖尿病肾病和高血压肾病最多，其次是原发性肾病、肾小球肾炎、梗阻性肾病和多囊肾，而糖尿病肾病和高血压肾病常常对患者心血管系统负担较大，因此患者透析耐受性也较差，并发其他病症，如心血管疾病患者较多。

高龄透析患者发生并发症比例较高，由于其机体功能退化，对外界的有害因素的防御能力明显降低，贫血是最为常见的并发症。另有学者[6]称高龄透析患者肺部感染、血管通路障碍、心脑血管并发症、抑郁、卧床/轮椅的比例高于其他年龄段患者，不少高龄患者同时合并多种并发症，导致其临床治疗更为复杂，住院率和死亡率较非高龄患者高。本研究中并发贫血患者为23例(44.4%),其次钙磷代谢出现紊乱患者20例(38.4%),还有7例(13.6%)患者因为卧床或体弱长期住院,7例(13.6%)患者因并发症多数时间在住院,2例(3.8%)患者透析超过1年的患者从未住院，余患者平均2年住院3次，住院原因主要为感染、消化道出血、血管通路障碍和脑血管意外，每次住院时间5～51 d。透析并发的贫血会导致患者血流加快，加重心脏负担，形成心肌肥厚和室腔扩大，严重时可危害心血管，而在透析过程中容易出现失调和内分泌紊乱，而肾病患者本身就会出现电解质紊乱现象，在维持性透析患者中钙磷代谢出现紊乱是常见的并发症，常常还会导致患者骨病变[7-8]。

高龄患者维持性透析患者1年生存率为83.1%,而2年生存率仅为68.3%[9],本研究中生存率为84.6%,平均死亡时间是(14.8±10.5)月，导致死亡原因主要是肺部感染、Cuff导管感染、消化道出血、脑梗死。本研究中肺部感染是第一致死原因，这也跟患者在透析过程中出现的营养不良和免疫力低下相关。血液透析患者是脓毒血症的高发人群，感染会进一步损害患者机体功能，诱发其他并发症，导致死亡[10]。脑梗死也是致死的主要原因之一，心脑血管疾病也是维持性透析患者常见并发至之一,80%～90%慢性肾病终末期患者会出现高血压，特别是糖尿病肾病和肾小动脉硬化患者。高龄患者在透析过程中容易出现血中毒、脑动脉硬化和脑血管自主神经调节障碍等[11-12],透析过程出现的血压忽高忽低极易导致患者血小板功能异常和凝血功能紊乱。其次Cuff导管感染和消化道出血也是致死原因，应注意观察患者的大便情况，黑大便应及时送检和治疗，必要时采用无肝素透析，一旦患者有咯痰和呼吸困难，应及时住院检查和治疗。

对于维持性透析患者来说，血管通路是其生命线，本研究中26例(50%)选择Cuff导管,9例(17.1%)患者因功能障碍改为Cuff导管;14例(27.2%)患者选择内瘘。内瘘是较好的血管通路，有研究[12]表明，内瘘感染率显著低于导管，且透析充分性好，是维持性透析患者首选血管通路，但由于高龄患者其本身机体功能的衰退，多数不能接受内瘘。Cuff导管能为不能使用动静脉内瘘患者提供有效的血管通路，是高龄患者主要的血管通路，但Cuff导管容易引起血栓、出血和感染等症状。本研究中就有1例患者死于Cuff导管感染。在实际操作中应注意Cuff导管护理，加强无菌观念，注意观察导管口周围皮肤有无红肿和渗血渗液，及时预防患者感染。

相关报道[14-15]指出，影响高龄患者生存质量的因素有多方面，合并糖尿病、贫血、透析次数、年龄等。本研究经多因素模型分析发现，合并糖尿病和贫血是主要的影响患者生存质量的因素。长期贫血会导致患者认知能力下降，免疫应答障碍进而影响患者生存质量和康复，据相关报道[16-17]显示，血红蛋白较低患者死亡率明显高于血红蛋白水平较高患者。合并糖尿病可能会导致患者主动脉脉冲速度升高从而增加患者心血管死亡率降低其生存质量，有学者[18]提出合并糖尿病能明显增加患者出现心力衰竭的概率。另外在Cox单因素分析中发现年龄、透析次数、钙磷乘积等也能影响患者生存质量。相关资料[19-20]显示，透始年龄每增加1岁其死亡风险增加14%，而钙磷乘积小于40的患者死亡率高于钙磷乘积大于40患者。每周透析3次能有效提高高龄患者生存质量。维持性透析高龄患者并发症主要并发症是贫血和钙磷代谢紊乱;生存率不高，主要的致死原因是肺部感染和脑梗死;合并糖尿病和贫血是影响患者生存质量的主要因素;血液透析治疗能延长患者生存时间。

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Survivalsituationanalysisofelderlypatientswithhemodialysis

YUANYuan,YUANHuaihong,ZHOULi

(HemodialysisCenterinDepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan,610000)

R 459.5

A

1672-2353(2017)17-089-03

10.7619/jcmp.201717026

2017-03-27

四川省卫生厅科研课题(1003462)

周莉