温广宇,杨 益,梁尊鸿,赵 海

(海南医学院附属第二医院 骨一科,海南 海口,570000)

不同入路方式减压内固定术治疗合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者的疗效研究

温广宇,杨 益,梁尊鸿,赵 海

(海南医学院附属第二医院 骨一科,海南 海口,570000)

目的分析不同入路方式减压内固定术治疗合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者的疗效。方法选取78例合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者。根据手术入路方式分为A组40例(前入路组)和B组38例(后入路组)。比较2组患者的一般资料、手术基本情况、手术前后的后凸Cobb角、伤椎高度及Frankel分级情况。结果A组患者的植骨融合时间较B组显著更短(P<0.05),而手术时间、住院时间及术中出血量均无显著差异(P>0.05)。与术前相比，术后1周2组患者的伤椎高度及后凸Cobb角及术后12个月的Frankel分级情况均显著改善(P<0.05),但同时点2组患者的伤椎高度、后凸Cobb角、Frankel分级均无显著差异(P>0.05)。结论在合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗中，前、后入路减压内固定术治疗效果相当，但前入路术的植骨融合时间更短，后凸Cobb角丢失更少。

前入路减压;后入路减压;内固定术;脊髓损伤;胸腰椎爆裂性骨折

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the effect of decompression internal fixation with different approaches on treating thoracolumbar burst fracture patients complicated with spinal cord injury.MethodsA total of 78 thoracolumbar burst fracture patients with spinal cord injury were selected.According to the different approaches,they were divided into group A (anterior approach decompression,n=40) and group B (posterior approach decompression,n=38).The general information,the basic operation situation,the Cobb angle,vertebral height and Frankel grade before and after operation were compared between two groups.ResultsThe bone graft fusion time in group A was significantly less than that in group B (P<0.05),and the operation time,the hospitalization time and the intra-operative blood loss showed no significant differences between two groups (P>0.05).The Cobb angle,vertebral height and Frankel grade after operation were better than those before operation in both groups (P<0.05),but the Cobb angle,vertebral height and Frankel grade at the same time showed no significant differences between two groups (P>0.05).ConclusionThe decompression internal fixation with anterior,posterior approaches can effectively treat thoracolumbar burst fracture patients complicated with spinal cord injury,but for anterior approach,the bone graft fusion time is shorter and the Cobb angle loss is less.

KEYWORDS:anterior approach decompression;posterior approach decompression;internal fixation;spinal cord injury;thoracolumbar burst fracture

胸、腰椎爆裂骨折主要由高处坠落伤或交通意外伤导致，压迫或者破坏骨髓，大部分患者都会合并脊髓受损现象，好发于青壮年人群[1]。此类患者治疗的主要目的是纠正后凸畸形及伤椎高度，减压并恢复脊柱稳定性。目前，临床上减压内固定术是治疗合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者的主要治疗方式，而前入路减压内固定术可以直接对椎管减压，使患者的脊柱稳定性快速恢复[2]。然而，有学者[3]认为后入路减压内固定手术在合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者中也有着良好的临床疗效。本研究观察前入路减压内固定手术与后入路减压内固定手术在合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2014年5月—2016年2月在本院骨科接受住院治疗的78例合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料。入选者均由术前的影像学检查及手术病理检查等证实。根据手术入路方式的不同，将入选者分为A组(前入路组)40例和B组(后入路组)38例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者知情同意本研究并签署相关知情同意书。2组患者的一般资料无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 研究方法

A组行前入路减压内固定手术，全麻气管插管。取右侧卧位，根据患者的骨块压迫情况决定入路方向(左侧或者右侧)，切开皮肤，肋骨切开1～2根，具体依据手术视野的要求而定。此外，暴露伤椎上线椎间孔于术野中，对伤椎、上下3个椎体的节段血管及时进行处理，切开伤椎上下椎间盘纤维，切除椎间盘组织，同时将碎骨块与骨折椎体移除，将纵韧带与硬脊膜间隙分离扩大，置入钛网并加压固定。整个过程均不能伤及患者的胸膜，最后使肺组织复张，放置闭式引流管，将切口缝合。

B组行后入路减压固定手术，全麻气管插管。患者取俯卧位，于胸腰椎后正中切口入路，显露伤椎、小关节突及上下锥椎板，通过X线C型臂机实施短节段椎弓根螺钉固定术，参照手术前的影像学检查结果行单或全侧椎板减压术，适当撑开椎体，恢复伤椎高度，此外将非突入椎管内的骨块复位，临时固定。确保减压满意，经由单侧椎弓根将自体髂骨植入伤椎。最后冲洗切口，将1根负压引流管留置其中后缝合切口。

手术后48 h将引流管拔除，所有入选者均接受2～3 d的抗生素治疗，早期积极进行功能锻炼。A组患者术后卧床休息6～8周后依靠腰背支架下床活动,B组患者术后卧床休息2～4周后在支具保护下活动。

1.3 观察指标

详细观察并记录下所有入选者的手术时间、住院时间、植骨融合时间、术中出血量、伤椎高度、Frankel分级及治疗前后的后凸Cobb角。手术前后1周用脊柱正侧位X光片检查获取患者的伤椎高度及后凸Cobb角。手术完成后随访12个月，通过X光片复查结果记录患者Frankel分级及后凸Cobb角。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0软件分析相关数据。计数资料以百分比(%)形式表示，计量资料以均数±标准差形式表示，比较采用t检验和卡方(χ2)检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组患者的植骨融合时间较B组显著更短(P<0.05),而手术时间、住院时间及术中出血量均无显著差异(P>0.05)。见表2。2组患者术前、术后1周的后凸Cobb角与伤椎高度均无显著差异(P>0.05);2组患者术后1周的后凸Cobb角均显著低于术前，伤椎前缘及后缘高度均显著高于术前(P<0.05)。见表3。术后12个月,A组患者的后凸Cobb角显著低于B组(P<0.05);手术前后2组患者的Frankel分级情况无显著差异(P>0.05)。2组术后12个月的E级患者显著多于术前,B组术后12个月的B级患者显著少于术前(P<0.05)。见表4。

表2 2组患者的手术基本情况比较

与B组比较,*P<0.05。

3 讨 论

合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折者主要是由外界暴力导致，关节损伤后感觉往往会受障，此外功能运动及括约肌部位也会出现障碍，导致患者肌张力明显异常，同时病理反射相应改变[4]。

表3 2组患者手术前后的后凸Cobb角及伤椎高度比较

与术前相比,*P<0.05。

表4 2组患者手术前后的后凸Cobb角及Frankel分级情况比较

与术前相比,*P<0.05;与B组相比,#P<0.05。

脊髓受损往往会造成患者劳动力丧失或肢体受障等，严重者大小便失禁，导致日常生活无法自理[5]。脊髓受损是临床胸腰椎爆裂性骨折者的常见并发症之一，给患者的工作及生活均带来了不便，给患者的心理也造成了一定程度的创伤[6]。

目前临床上主要通过解除脊髓压迫及神经组织压迫的方式来治疗此类患者，帮助患者恢复脊柱解剖结构及功能，进而使患者完全愈合，前入路减压内固定术与后入路减压内固定术是常用的两种术式，其临床疗效尚存争议[7-8]。前入路术主要是以直接使椎体减压的方式来解除对神经根及脊髓的压迫，同时帮助脊柱恢复正常解剖结构，加快脊柱骨性愈合，但该术对手术操作者的要求较高，手术难度及术野暴露方面均难度较大，且术中对腹胸腔脏器功能可能会存在一定的负面影响;而后入路术主要是以撑开牵引或者拉伸的方式使骨折端复位并固定，其在骨折治疗中有着椎管占位明显、椎体压缩严重等缺点，但手术操作简单，且术中出血量较少，对于椎体骨折合并骨折受伤时间<14 d、椎体前缘高度<60%压缩、全瘫、骨折塌陷及多节段骨折者较为适用[9-10]。作者需在手术前对患者实施MRI、X光片等全面影像学检查，详细了解患者的椎管压迫及骨折节段等情况以及脊髓受损程度，结合前、后入路术的适应证，合理选择手术方式。

本研究中2组手术时间、住院时间及术中出血量均无显著差异(P>0.05),考虑原因可能与本次研究的病例选择及手术操作者的水平较高等因素相关。但A组患者的植骨融合时间较B组短(P<0.05),术后12个月时A组患者的后凸Cobb角显著低于B组(P<0.05),说明后入路术的植骨融合较为缓慢，且后凸Cobb角丢失较大，考虑与后入路术的不彻底减压、相对较差的前方支撑承受力及植骨质量等相关。本研究还发现，与术前相比，术后1周2组患者的伤椎高度及后凸Cobb角及术后12个月的Frankel分级情况均显著改善(P<0.05),但同时点2组患者的伤椎高度、后凸Cobb角、Frankel分级均无显著差异(P>0.05),这一结果与以往的相关研究报道结果一致，说明前、后入路术均可以显著改善合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者的脊髓神经功能，帮助患者恢复伤椎高度[11]。

综上所述，在合并脊髓受损的胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗中，前入路减压内固定术与后入路减压内固定术有着相似的治疗效果，但前入路术植骨融合时间较短，后凸Cobb角丢失也较少。

[1] 周建敏,双鸥,李健.不同入路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的临床观察[J].中国民族民间医药,2013,22(24):30,32.

[2] Xu J G,Zeng B F,Zhou W,et al.Anterior Z-plate and titanic mesh fixation for acute burst thoracolumbar fracture[J].Spine (Phila Pa 1976),2011,36(7):E498-504.

[3] Zhang W,Zheng M.Operative strategy for different types of thoracolumbar stress fractures in ankylosing spondylitis[J].J Spinal Disord Tech,2014,27(8):423-30.

[4] 向志军,刘曦.经横突窗椎间孔入路治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].实用骨科杂志,2014(10):869-872.

[5] 袁志刚,滑国田,古晓光.胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的治疗体会[J].当代医学,2012(36):88-90.

[6] 李英英,于共荣.胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤21例的围术期护理[J].中国误诊学杂志,2011,11(27):6773-6773.

[7] Charles Y P,Steib J P.Management of thoracolumbar spine fractures with neurologic disorder[J].Orthop Traumatol Surg Res,2015,101(Suppl 1):S31-40.

[8] Tong J,Zhou R,Liu S,et al.Management of fracture and lateral dislocation of the thoracic spine without any neurological deficits:three case reports and review of the literature[J].Ir J Med Sci,2016,185(4):949-954.

[9] Allain J.Anterior spine surgery in recent thoracolumbar fractures:An update[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(5):541-54.

[10] 区杰雄,李启中,陈铭.前路减压植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤的临床研究[J].中国医疗前沿,2012,07(15):25,73.

[11] Aly T A.Spinal shortening and monosegmental posterior spondylodesis in the management of dorsal and lumbar unstable injuries[J].J Neurosci Rural Pract,2011,2(1):17-22.

Effectofdecompressioninternalfixationwithdifferentapproachesontreatingthoracolumbarburstfracturepatientscomplicatedwithspinalcordinjury

WENGuangyu,YANGYi,LIANGZunhong,ZHAOHai

(DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalAffiliatedtoHainanMedicalUniversity,Haikou,Hainan,570000)

R 683

A

1672-2353(2017)17-082-04

10.7619/jcmp.201717024

2017-03-18

赵海