李 捷 翟 睿

5例重症药疹并发症的处理—附文献复习

李 捷 翟 睿

报道5例重症药疹并发症的临床特点和处理方法,并对国内外重症药疹的主要文献进行总结和复习。5例患者中3例合并感染，1例累及消化道，1例并发血液系统损害，1例并发心、脑、肾、肺多器官损害。5例患者均早期、足量予以大剂量糖皮质激素治疗，3例患者合用丙种球蛋白(IVIG)，同时加强支持对症治疗；对于器官受累者通过与内外科协作处理，取得了较好的疗效。

重症药疹; 并发症; 治疗

药品不良反应是指正常剂量的药物用药预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。药疹又称药物性皮炎，是一种临床常见的药物不良反应。其中，重症药疹主要包括大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹、重症多形红斑型药疹、药物超敏反应综合征等，皮损广泛且伴有全身中毒症状和内脏受累[1,2]。早期急性阶段即可出现一系列全身并发症，甚至多器官功能衰竭。死亡率较高，危害大。耐心细致的护理和积极有效的治疗是降低死亡率、改善预后的关键。

1 临床资料

1.1 病例1 患者，男，20岁。因眼球炸伤、眶骨骨折使用“左氧氟沙星滴眼液”及“左氧氟沙星注射液”治疗10天后全身出现红斑、水疱、糜烂7天伴低热入院。皮肤科检查：颜面、躯干、四肢大小不一的水肿性红斑、丘疹、水疱、大疱，呈多形性损害，可见大量靶形损害(图1)。既往有青光眼病史两年。实验室检查电解质：钠126.9 mmol/L↓氯90.1 mmol/L↓，钙1.85 mmol/L↓。血淀粉酶：262.2 U/L↑，尿淀粉酶：4630 U/L↑。尿常规：潜血+。大便常规：潜血弱阳性。肝功能：总胆红素25.2 μmol/L↑；心肌酶↑。血常规正常。心电图：窦性心动过速。胸片：右侧少量胸腔积液。入院时腹部B超和腹部立位平片未见异常。入院后1周，某次进食(喝汤)后突发腹部疼痛，为全腹痛，右下腹为甚，伴压痛、反跳痛。CT示腹部游离气体，腹腔积液，考虑消化道穿孔可能性大；胃窦部、十二指肠、回盲部、阑尾升结肠改变，原因待查：炎性病变？消化道穿孔病变？双侧胸腔积液并双下肺部分膨胀不全可能。胸片：右侧少量胸腔积液原因待查；有膈下少量游离气体待排。B超(肝肾脾胰泌尿系统)：腹腔积液、右下腹混合回声区，性质待定：炎性？ 结合普外科和消化内科会诊意见，最终诊断：1.重症多形红斑型药疹；2.肠穿孔；3.弥漫性腹膜炎；4.眼球炸伤术后；5.眶骨骨折；6.青光眼。治疗予以糖皮质激素(相当于泼尼松量100 mg/d)，补液、补钾、补钠等维持电解质平衡及对症支持治疗。普外科予以禁食、胃肠减压、制酸护胃、TPN(0.16～0.35/Kg·d;25～40 kcal/kg·d)、抗感染。监测眼压。皮损停止新发、原皮损变淡且大部分消退，糖皮质激素逐渐减量至停用，我科住院半个月后转普外科治疗。继续随访30天后消化道并发症痊愈。

1.2 病例2 患者，女，56岁。因类风湿性关节炎在当地口服“中成药”及注射多种药物(具体不详)，引起全身皮肤红斑、糜烂，伴疼痛10天，在当地治疗1周后转入我院。皮肤科检查：全身大小不等水肿性暗红斑、水疱，臀部及双下肢可见较大面积剥裸面，覆脓性分泌物(图2)。诊断：1.大疱性表皮松解型药疹；2.类风湿性关节炎。入院行创面分泌物检查示：铜绿假单胞菌。予以甲泼尼龙40 mg/d，加强支持对症治疗和皮损护理；类风湿关节炎未予特殊处理。局部感染创面使用生理盐水冲洗，0.1%依沙吖定溶液加入庆大霉素湿敷。治疗半个月皮损痊愈出院。

1.3 病例3 患者，女，48岁。服用“卡马西平”后数小时全身发疹，伴高热(最高达40.1℃)。皮肤专科检查示：全身泛发红斑、松弛性大疱、Nikolsky征阳性。口、唇黏膜糜烂、大量渗出，张口受限；眼结膜糜烂、外阴肿胀、糜烂、鼻黏膜糜烂(图3)。既往史：慢性支气管炎，宫颈囊肿切除术。实验室检查：白细胞总数7.4×109/L、中性粒细胞数4.7×109/L；血沉29 mm/h；C反应蛋白8.04 mg/L；心肌酶：乳酸脱氢酶275.5 U/L、肌酸激酶同工酶98.8 U/L。肝肾功能：肌酐54.8 μmol/L、尿酸201.6 μmol/L、总蛋白77.1 g/L、总胆红素7.4 μmol/L、谷丙转氨酶81 U/L、谷草转氨酶40 U/L。治疗予以甲泼尼龙80 mg/d；IVIG；抗感染及支持对症治疗等。住院16天皮损治愈出院。

1.4 病例4 患者，男，30岁。因脑干卒中、脑溢血后遗症期服用别嘌醇、肌酐片、头孢类抗生素，1周后全身红斑、水疱。伴发热，最高达39.9℃，伴咳嗽、咳痰。皮肤科检查示：头面、躯干、四肢泛发红斑、糜烂，大疱，Nikolsky征阳性。可见虹膜样损害(图4)。口腔黏膜糜烂渗出、结痂；外阴黏膜糜烂渗出。肺部可闻及湿罗音。实验室检查示血常规：白细胞总数21.8×109/L、中性粒细胞数：17.6×109/L、嗜酸粒细胞计数0.1×109/L；C反应蛋白79.9 mg/L；心肌酶示：肌酸激酶同工酶48.3 U/L；尿常规：潜血++；肾功能示：肌酐153.6 μmol/L、尿酸：392.2 μmol/L；肝功能示：总蛋白63.8 g/L、总胆红素6.6 μmol/L、谷丙转氨酶235.2 U/L、谷草转氨酶87.3 U/L。心电图示：窦性心动过速。诊断：1.重症多形红斑型药疹；2.高血压3级， 极高危；3.脑干卒中，脑溢血后遗症期；4.右侧偏瘫；5.AD受限；6.肺部感染；7.肾功能不全：急性肾损伤，高血压良性小动脉硬化症。主要治疗：糖皮质激素(甲泼尼龙80 mg/d)，控制血压硝苯地平联合氨氯地平 (依那普利)、IVIG、抗感染。监测出入水量、监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、定期复查肝肾功能、三大常规、电解质。加强支持对症治疗：制酸护胃，护肝降酶，排毒护肾，TPN，补充白蛋白，预防和纠正水电解质紊乱，雾化，翻身，加强创面护理。住院半月皮损痊愈、感染控制，肝肾功能好转出院。

图1 躯干、四肢大小不一的水肿性红斑、丘疹、水疱、大疱，呈多形性损害，可见大量靶形损害图2 全身大小不等水肿性暗红斑、水疱，臀部及双下肢可见较大面积剥裸面图3 口、唇黏膜糜烂、大量渗出，张口受限；眼结膜、鼻黏膜糜烂

1.5 病例5 患者，女，42岁。因化脓性阑尾炎术后使用鲁米那、双氯氨酸钠止痛，次日出现全身红斑、糜烂伴疼痛和高热(最高40℃)。皮肤科查体符合大疱性表皮松解型药疹表现(图5)。第1天血常规：白细胞:1.3×109/L、红细胞:2.75×109/L、中性粒细胞：0.4×109/L、血红蛋白:105 g/L ；第2天血常规：白细胞:2.9×109/L、中性粒细胞：1.9×109/L 血红蛋白:99 g/L；第3天血常规：白细胞:3.2×109/L、中性粒细胞：2.5×109/L、血红蛋白:102 g/L；第4天血常规：白细胞:4.6×109/L、中性粒细胞：3.3×109/L 血红蛋白:107 g/L；第13天血常规：白细胞:6.8×109/L、中性粒细胞：5.1×109/L、 血红蛋白:124 g/L。入院第1天心肌酶示：乳酸脱氢酶：347.2 U/L、肌酸激酶1254.6 U/L、肌酸激酶同工酶81.9 U/L；第4天心肌酶示：乳酸脱氢酶：287.2 U/L、肌酸激酶150.0 U/L、肌酸激酶同工酶62.0 U/L。诊断：1.大疱性表皮松解型药疹；2.粒细胞缺乏症；3.化脓性阑尾炎切除术后。治疗予以糖皮质激素(相当于泼尼松量100 mg/d)、IVIG、抗感染、支持对症治疗，住院17天痊愈出院。

2 文献复习

重症药疹的并发症可以累及多个器官系统[1,2]。眼、口唇、泌尿生殖器系统并发症常发生于伴有黏膜损害的重症药疹，如大疱性表皮松解型药疹和重症多形红斑型药疹。这一类并发症主要影响功能和美观，如视觉受损甚至失明、进食困难、排尿功能障碍等，需要积极预防和处理。而内脏损害相对隐匿，如不及时发现，任其恶化加重会对患者生命造成威胁。所以说，重症药疹的任意一种并发症都不容忽视，都需要及时发现、积极正确地处理。

2.1 眼部并发症[3]

2.1.1 眼部并发症的表现及严重程度评估 眼部并发症多见于SJS与TEN,急性期眼部并发症发生率约69%～74%[4,5]。眼部受累常常与皮肤症状同时发生，也可能出现在皮肤症状之前或之后[3]。眼和眼睑黏膜的炎症会伴随发生球结膜水肿、结膜炎、假膜形成、角膜和结膜上皮受损。SJS/TEN的急性眼部并发症目前有两个评估系统[3,6]见表1和表2，而后者更具有预测性。

表2 SJS/TEN 急性眼部并发症严重程度分级评分[3]

2.1.2 眼部并发症的处理[3]对急性期眼部炎症采取积极有效的处理，可以防止或减轻急性致盲角膜并发症，降低慢性眼部疾病如视力不良、干眼症的严重程度。眼部并发症主要采取局部处理，一般不采取全身用药。重症患者入院时都必须进行眼部检查，尤其是SJS和TEN患者，还需请眼科医生进行初步评估。在药疹急性期，应每天查看眼部情况、每天进行眼部护理，包括：用生理盐水冲洗、持续使用润滑剂(如透明质酸钠或羧甲基纤维素滴眼液，1次/2 h)以保持眼表润滑和结膜清洁。同时配合使用油性眼膏涂于结膜(2次/天)。还可在眼科医生的指导下使用小牛血清眼用凝胶、糖皮质激素滴眼液(例如含0.1%地塞米松滴眼液)交替滴眼，有助于减少SJS和TEN急性期的眼表损伤。需要注意的是：由于外用糖皮质激素可掩盖角膜感染的迹象，在角膜上皮受损的情况下需谨慎使用，特别是警惕念珠菌角膜炎。如果患者出现明显的炎性分泌物和结膜粘连，需要请眼科医生用眼科专用器械，如斜视钩和手术钳处理。除了用生理盐水冲洗外，当粘连很严重时，则要在局麻下用眼科剪分离。不宜用棉签或玻璃棒盲扫穹隆，以避免造成损害。如患者为半意识或无意识状态，需预防暴露性角膜炎，降低溃疡和感染风险。如已发生暴露性角膜炎或有眼部细菌感染征象，则需局部使用含抗生素的眼药水如妥布霉素滴眼液等。

2.2 口腔及唇部并发症[3]

2.2.1 口唇部并发症的临床表现及预后 口腔黏膜损害的主要临床表现为红斑，水疱、糜烂、溃疡，伴疼痛。随着黑痂的形成和剥落，口唇黏膜由充血性红斑发展到出血性剥脱。舌头和腭部常受累。在严重的情况下，黏膜损害可能延伸到口咽，喉，呼吸道和食管。饮水和进食受到不同程度影响。如发生进食困难，需采用软食、含水分多、酸度低的食物。通常需要通过鼻饲提供营养或静脉输入营养液。若口唇溃疡愈合后产生了疤痕，则可能导致张口受限、进食或说话困难。40%的患者会因小唾液腺损伤导致干燥综合征。

2.2.1 口唇部并发症的处理 患者入院时应对患者进行口腔仔细检查和初步评估。急性期每天也要进行口腔检查和口腔护理。用温生理盐水清洁口腔、口腔冲洗液(2次/天)，以减少黏膜的细菌定植。还可用1.5%过氧化氢漱口水(2次/天)、含糖皮质激素的漱口液(例如地塞米松磷酸钠1支溶于10 mL水中，含漱3分钟吐出)。患者出现口唇剧烈疼痛时，含漱局麻药物(2%利多卡因15 mL)以减轻疼痛。将白石蜡软膏或油膏敷于唇黏膜，急性期内每2 h涂1次。如果疑有细菌或念珠菌继发感染，应定期口腔涂片和唇拭子检测。念珠菌感染可采用10万U制霉菌素口腔悬液，4次/天连续治疗1周，或咪康唑口腔凝胶5～10 mL外涂。当口腔黏膜缓慢愈合提示可能合并单纯疱疹病毒的继发感染或重新激活。

2.3 泌尿生殖器官并发症[3]

2.3.1 泌尿生殖器官并发症的临床表现 急性炎症损伤导致从肾盂到尿道口发生黏膜脱落，主要见于SJS或TEN患者，但发生几率小于呼吸系统和消化道，一般无须特殊处理。临床表现为黏膜红斑、水疱、糜烂、溃疡、渗出。在急性期疼痛尤其突出，可出现排尿功能障碍(排尿困难或潴留)。细菌或念珠菌继发感染是泌尿生殖道的常见并发症。也可能发生生殖器疱疹病毒的激活。若患者出现少尿和腰部胀痛现象，应注意泌尿道阻塞可能，及时处理以防发生肾盂积水。在急性期过后数周，泌尿生殖道黏膜溃疡愈合后可形成瘢痕。严重者可导致尿道狭窄，尤其是急性期留置导尿患者。瘢痕性愈合还可引起男性包茎和女性阴道粘连，继而导致排尿及性功能障碍。

2.3.2 泌尿生殖器并发症的处理 患者入院时应进行泌尿生殖系统检查。在急性期每天要检查泌尿生殖器部位，可用白石蜡软膏或油剂涂抹泌尿生殖道皮肤和黏膜。在外阴和阴道糜烂面使用敷料(油纱布)，以减少疼痛和防止粘连。在非糜烂皮损的表面每天涂抹一次糖皮质激素软膏。

2.4 水、电解质紊乱和酸碱失衡

2.4.1 水、电解质紊乱和酸碱失衡产生的原因和临床意义 重症药疹患者由于皮肤黏膜屏障破坏导致体内水、电解质成分丢失；口腔黏膜损害、疼痛引起水分和食物摄入减少。同时由于感染、应激、药物等作用下容易出现酸中毒等代谢紊乱。严重时还可出现末梢器官低灌注和休克等病理生理异常。皮肤科医生需要意识到：任何一种水、电解质紊乱和酸碱失衡的恶化都可能导致患者死亡。

2.4.2 水、电解质紊乱和酸碱失衡的处理

2.4.2.1 密切监测患者有无水、电解质紊乱和酸碱失衡的早期表现和生化指标异常。包括监测24 h出入水量、评估生命体征、密切观察患者有无水、电解质失调的症状和体征(尤其是转院患者)。如出现脱水、尿少等表现，提示末梢器官低灌注和休克可能；如出现呼吸浅快、精神异常等提示可能存在电解质紊乱和酸碱失衡。需要立即进行实验室检查包括血、尿常规，血细胞比容、肝肾功能、血糖、血清离子、动脉血气分析、必要时进行血尿渗透压测定。

2.4.2.2 如存在多种失调，则按轻重缓急处理，需要立即处理的情况是：有效循环血容量不足、重度高钾血症、严重的酸中毒或碱中毒、缺氧状态。恢复和维持有效循环血容量的措施包括：及早建立静脉通路(尽量从未受损皮肤置管)，可每隔48 h改变置管位置。按照生理需要量(1500 mL/d)+丢失量(发热、呼吸等不显性丢失+皮损丢失)[7]。全身表皮剥脱患者前3天可按照公式2 mL/kg/% BSA(表皮剥脱面积)补液[8]。体温每升高一度增加500 mL补液量。还需要适当补充胶体，一般每日或隔日补血浆、白蛋白。补液治疗需要控制好补液量，总的来讲，一般低于烧伤补液。过度补液可加重心脏负荷尤其是老年患者，引起肺水肿、皮肤、消化道水肿、水中毒等，有条件时在监测中心静脉压(CVP)下进行补液。补液的同时还需监测电解质，注意有无低(高)钾、低钠血症。临床上，重症药疹患者以低钾更为常见。主要是由于摄入减少、糖皮质激素的保钠排钾作用以及缺水纠正后，排钾量增加所致。应遵循补钾原则，同时警惕补钾过量引起高钾血症。除此之外，肾损害患者排钾功能减退、酸中毒等也可以导致血钾升高，应及时予以纠正，包括使用促钾离子转入细胞内药物、透析、钙剂拮抗等。重症药疹中以酸中毒相对常见，与组织坏死、缺血缺氧、高分解代谢、肾功能不全等有关。在补充足够的液体和钠盐后，由于机体代偿调节功能，合并存在的酸中毒常可同时得到纠正。别嘌醇引起的药疹可以在急性早期静脉给予碳酸氢钠液[7]，可预防代酸、碱化尿液，有利于别嘌醇代谢产物次黄嘌醇排泄。碱中毒相对少见，可由低钾、输入过多碱性药物或因剧烈疼痛导致过度通气等引起，多为轻度，不需完全纠正，去除病因可恢复。

2.5 营养不良

2.5.1 重症药疹患者营养不良的成因和意义 在急性期高分解代谢状态营养物质大量丢失和消耗、大面积表皮剥脱、体液渗出引起蛋白丢失、经口进食困难(尤其是伴有口唇黏膜损害者)、胃肠道功能障碍导致摄入减少等因素作用下，重症药疹患者极易发生重度营养不良。研究发现：早期、合理的营养支持可改善重症药疹患者的营养状况和肠黏膜通透性，减少感染相关并发症，缩短住院时间、降低死亡率[9]。

2.5.2 营养支持治疗 需早期给予营养支持治疗 一般认为肠内营养(EN)优于肠外营养(TPN)，有利于减少消化性溃疡、减少肠道菌群移位和多器官功能障碍综合征(MODS)风险[10]。如果患者因口腔黏膜炎导致不能进食，可通过鼻饲(营养)。肠内营养早期可使用短肽型EN制剂，恢复期使用含有膳食纤维的整蛋白营养制剂。能量供给一般为急性期20～25 kcal/kg/d，恢复期25～30 kcal/kg/d。需注意鼻饲并发症，避免胃肠功能紊乱、堵管等情况发生。进入恢复期应鼓励患者尽早自主进食。当置管困难或因病变广泛严重伴有胃肠道出血、穿孔者，需采用肠外营养经静脉补充脂肪乳、氨基酸等营养物质。

2.6 肝肾功能损害及处理

2.6.1 肝肾功能损害的原因 常见药物所致肝肾功能损害，少数为患者本身合并肝肾基础疾病。

2.6.2 肝肾功能损害的处理 由于重症药疹患者易发生内脏器官受损，需动态监测肝肾功能，治疗过程中应尽量减少可致肝肾功能损害药物的使用。谨慎使用护肝护肾的药物。对于肾功能不全代偿期患者，考虑补液加碱化尿液；氮质血症期除补液外，可使用小剂量利尿剂或血液透析，尿毒症期患者需血液透析。另外，对于合并有较严重和难治性肝肾损伤的重症药疹、糖皮质激素禁忌者可选用血浆置换治疗作为替代治疗或与糖皮质激素/IVIG合用。血浆置换是一种选择性清除血液循环中的药物毒性代谢产物、抗原抗体、免疫复合物、炎症因子等有害物质，并补充新鲜血浆或回输含白蛋白的自身血浆的治疗手段。其方法包括离心法、双重膜血浆置换法和免疫吸附法，根据患者病情及稳定情况1～2次/周，置换60%～70%血浆，配合300～500 mL/d, 血浆输注1周。文献报道血浆输注可能有过敏、血小板减少等不良反应[11]，需要谨慎使用。

2.7 肺部并发症

2.7.1 肺部并发症的成因及预后 由于管腔黏膜水肿和坏死，呈节段性脱落导致。近端气道可出现弥漫性肺上皮细胞脱落。并发气道表皮坏死松解者可突发气道阻塞和死亡。研究表明急性期低氧血症患者肺部并发症和死亡率都较高[12]。合并迟发性气道损伤者的预后相对急性期损伤者较好；少数急性气道损伤者可发生慢性呼吸道疾患，如闭塞性细支气管炎、支气管扩张、慢性支气管炎等。

2.7.2 肺部并发症的处理 监测患者血氧饱和度与早期评估血氧、症状体征。注意观察早期症状，如呼吸困难和呼吸频率加快等。持续呼吸道症状的患者应密切监测肺功能检查并进行高分辨率CT扫描。口腔和上呼吸道黏膜脱落可导致呼吸困难，应及时吸出以防呼吸抑制。纤维支气管镜除检查是否有支气管受累、肺炎等，还可通过机械清除脱落的支气管上皮细胞改善肺不张和气道阻塞。如符合气管切开术适应证，早期气管切开有利于吸痰，并给氧和气管内给药治疗。气道并发症严重者应及时转移到重症监护或呼吸ICU病房。

2.8 血液系统并发症及处理 重症药疹可发生血液系统损害，常见贫血和白细胞减少，其中中性粒细胞减少可增加败血症死亡风险。重度缺乏者使用重组人G-CSF，具有免疫调节和表皮重建的作用。另外，对于无法行动需较长时间卧床者，加之大剂量糖皮质激素的使用，使得静脉血栓的风险增加(如肺栓塞)，可采用低分子肝素治疗。药疹恢复期应尽早鼓励患者下床活动。

2.9 消化道并发症及处理

2.9.1 消化道并发症的原因 重症药疹可引发应激性溃疡、大剂量糖皮质激素的使用、以及SJS或TEN等引发的炎症反应引起消化道管腔黏膜水肿和坏死、脱落产生消化道并发症。严重者出现呕血和便血。

2.9.2 消化道并发症的处理 首先要及时发现，定期观察患者大便情况和腹部体征，注意患者是否有消化道相关症状的主诉。一般采用止血药、生长抑素、胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂等对症治疗。

2.10 感染及其处理

2.10.1 感染在重症药疹中意义 感染是导致重症药疹患者死亡的主要原因之一，感染的及时发现和控制对于减少并发症、降低病死病残率具有重要的意义。一般不主张常规使用抗生素。感染的预防措施包括加强消毒隔离，医护人员注意手卫生,减少患者各种感染机会。患者应住单间,限制人员探视。定期消毒、通风、保持病室空气新鲜。加强皮肤黏膜的护理，对于皮损面积小伴少量渗出者,可外用氧化锌油膏，渗出严重时覆盖烧伤油纱布，使用护架烤灯等；渗出停止时采用暴露疗法。连续行创面分泌物细菌培养+药敏、感染创面清创换药。怀疑感染存在时，首先明确有无感染及感染的来源，包括密切观察症状体征(皮损创面糜烂程度和愈合情况、鉴别药疹本身引起的发热和感染性发热)。结合生化检查和微生物学检查，如血常规、血沉、降钙素原全定量、分泌物/体液培养+药敏以及胸片等相关检查。在明确有感染情况下慎用抗生素，并严格掌握抗生素使用指征。根据培养药敏结果(创面分泌物培养、血培养)选用敏感抗生素。同时应警惕二重感染，包括真菌、病毒感染。联合静脉丙种球蛋白治疗(IVIG)是一个较好的选择。

2.11 其他处理 本病起病急、病情重、皮损广泛,患者常有恐惧不安;加之皮损引起剧烈疼痛,对排尿、进食等功能的影响，更加重患者紧张、烦躁和焦虑或抑郁的情绪。应注意观察患者情绪、心理变化，与患者及时沟通,争取早日康复。

3 讨论

药疹的发生主要与不同个体对药物反应的敏感性差异、药物种类等因素有关。其具体发病机制较为复杂，如SJS和TEN特征性地表现为广泛的上皮角质形成细胞凋亡和坏死，这一过程与药物诱导的细胞毒性T淋巴细胞有关[13]。某些凋亡分子，包括TNF-α、IFN-γ、INOS等，通过参与药物诱导的免疫反应，引发角质形成细胞损伤[14]。近来研究还发现多数重症药疹存在基因缺陷，如：卡马西平等抗癫痫药物导致重症药疹可能与HLA-B*1502等位基因和HLA-A*3101等位基因关联[15]；氨苯砜综合征的风险基因位点是HLA-B1301[16]。药疹临床表现多种多样，病情分为轻型和重型。重型药疹皮肤黏膜受累面积广泛、伴有不同组织器官损害，甚至危及生命。相关报道显示：SJS死亡率接近10%，而TEN高达30%，二者共同死亡率为22%。重症药疹患者并发症治疗后可遗留有不同程度的后遗症。对患者做连续的SCORTEN评分有助于判断TEN患者的预后和转归[17，18]。除皮损累及面积外，持续高热、皮损进展迅速、黏膜受累和内脏损害等是提示重症药疹的病情危重的因素。基于以上总结和分析，我们总结重症药疹并发症防治的体会如下。

3.1 预防为主 重症药疹患者新入院时即开始预防并发症，如已发生并发症，则需注意预防后遗症的发生。为预防再次过敏，应加强对患者及家属的宣教，防止其再次使用致敏药物及同类药物；如确因疾病需要继续用药时,为避免交叉过敏和多价过敏，尽量选用结构不同而药理作用相似的药物替代。为避免不合理用药加重内脏损害，在治疗过程中注意合理选用药物，使用对肝、肾、心、肺等内脏器官损害小的药物。严格掌握配伍禁忌、合理控制药物剂量、用药的时间和种类[19]。为预防继发感染，加强皮肤、黏膜创面护理，尽可能保护皮肤、黏膜屏障的完整性。当出现不可解释的皮损加重、患者一般情况变差、发热等时应思考是否有再次过敏发生或感染未控制等情况，而不是单方面加大糖皮质激素用量。对于轻型药疹也应予以高度重视，积极治疗、谨慎用药，避免发展为重型药疹。

3.2 及时发现 对于每一例药疹患者都应详尽了解病史，尤其是发疹前用药情况、既往药物过敏史、既往健康状况及是否存在合并症等。不论病情轻重与否，患者入院时都应行全面细致的体格检查，及时发现隐匿的病变。重症患者需每日监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征、出入水量，定期复查血生化指标。

3.3 早期处理 一旦发现并发症的初期表现，应积极处理，阻止病情进一步发展。对于存在多种并发症的情况，则需注意轻重缓急、抓住主要矛盾，选择最关键、最可能导致严重后果或引起后续一系列恶性循环效应的病症进行处理。

3.4 多学科团队(MDT)联合处理 加强与相关科室，如眼科、口腔科、耳鼻喉科、内、普外科和ICU之间的联系，有特殊并发症患者可邀请专科医生共同进行评估和(指导)处理。对于病情危重患者，则提倡开展多学科团队合作诊疗，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案并共同处理。

3.5 联合使用非糖皮质激素治疗手段作为有益补充 因某些患者存在糖皮质激素使用禁忌症或身体基础条件较差、病情顽固难以控制者，可联合使用非糖皮质激素治疗手段，如IVIG、血浆置换、TNF-α阻断剂、抗病毒治疗等联合治疗，从而降低并发症风险、提高疗效。

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(收稿：2017-06-26)

Managementofthecomplicationsofseverecutaneousadversedrugeruption:reportoffivecasesandliteraturereview

LIJie,ZHAIRui.

XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China

LIJie,E-mail: 1127114760@qq.com

The clinical manifestation and treatment of 5 cases with complications of severe cutaneous adverse drug eruption (SDE) were reported and relevant literature was reviewed. Out of 5 patients, 3 were complicated by secondary infection, one by impairment of digestive tract, one by hematological system, multi-organ function failure such as heart, brain, kidney and lung. All patients were given sufficient corticosteroids as soon as possible. Three patients were given additional intravenous immunoglobulin (IVIG). Meticulous nursing care and supportive therapies were given with other disciplines. The outcome of the treatment was good.

severe drug eruption; complications; treatment

国家自然科学基金(编号：81673065) 湖南省自然科学基金(编号：2016JJ317) 湖南省科技计划项目(编号：2014SK3108)

中南大学湘雅医院皮肤科，湖南长沙，410008

李捷，E-mail: 1127114760@qq.com