刘 艳 周 俊 李蕊联 苏 慧 许美凤 曾维惠

长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗甲真菌病

刘 艳 周 俊 李蕊联 苏 慧 许美凤 曾维惠

目的： 评价长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗甲真菌病的疗效。方法： 60例甲真菌病患者给予长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗，每周1次。结果： 治疗结束后6个月有效率为60%。完成4次(23例)和8次治疗(32例)患者的有效率分别为34.8%和78.1%(P<0.01)。结论： Nd:YAG 1064 nm激光治疗甲真菌病有效，疗效与治疗次数相关。

甲真菌病； 1064 nm Nd:YAG激光

甲真菌病(Onychomycosis)是由皮肤癣菌、酵母菌或霉菌引起的甲感染性疾病。甲真菌病是皮肤科的常见病，其患病率约占所有甲疾病的50%和所有皮肤感染的10%[1]。甲真菌病的发病与年龄有关，流行病学调查显示，60～79岁人群患病率为18.2%， 19岁以下者仅为0.7%。男性发病率高于女性。趾甲多于指甲[1]。

甲真菌病的治疗目的是彻底消灭真菌，恢复甲的正常形态。由于甲板的结构致密，一般药物很难渗入，导致甲真菌病治疗起来十分棘手，而且需要很长的疗程。传统治疗方法包括机械或化学清创术，外用或系统口服抗真菌药，或两者联合，其中最有效的为系统口服药物。但局部外用药物治疗相对安全、廉价，但效果往往不理想。口服药一般治疗周期长，价格贵，且不良反应大，容易引起恶心、瘙痒、胃肠道不适及肝功能损害等，患者往往不愿坚持治疗，在儿童老人以及部分系统性疾病(如糖尿病、慢性肝炎、免疫力低下)的患者中使用受限。对于不能口服抗真菌药的患者及不愿意长期服药而外用药物无效的甲真菌病患者，需要新的治疗方案。

激光治疗安全有效，尤其有益于肝肾功能不全或抗真菌药物治疗不耐受的患者[2,3]。目前已用于甲癣研究的激光包括超脉冲CO2激光、Nd：YAG激光、钛蓝宝石和二极管激光。激光与药物制剂相比更安全，激光治疗不良反应小，疗效好，患者接受度高，是治疗甲真菌病一种新的尝试。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 病例入选标准 ①年龄18～75岁，男女不限；②具有典型的甲真菌病临床表现，直接镜检真菌阳性(镜检示真菌菌丝或孢子)；③1个月内未曾外用抗真菌药物且6个月内未曾系统应用抗真菌药物；④患者自愿且能按时随访。

1.1.2 排除标准 ①治疗期间服用其他抗真菌药物或应用可能影响疗效的其他药物者；②自动终止治疗、中途改变治疗方案及未按时随访者；③合并其他疾病所致甲改变者，如甲银屑病、扁平苔藓和特应性皮炎；④近6个月使用光敏剂；⑤妊娠；⑥有甲周感染、甲下血肿或甲下痣样组织形成；⑦持续性甲变色者，包括治疗或美容目的下导致的指甲色素异常，或职业性暴露于染料或沥青引起；⑧发生不良反应而终止治疗者不计入疗效，但计入不良反应发生率。

选择2015年1月至2016年4月于我院门诊诊治的符合入选标准的甲真菌病患者60例，包括男17例，女43例，患者年龄18～74岁，平均年龄37.3岁，病程6个月～21年，平均病程3.86年。激光治疗组中一疗程组25例，二疗程组35例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 激光治疗方法：选用长脉宽1064 nm Nd:YAG激光(Gentle Max,美国美中公司)照射，波长1064 nm，光斑直径6 mm，脉冲宽度30 ms，能量密度30～100 J/cm2，脉冲频率5～10 Hz。能量大小根据甲的厚度及患者的疼痛程度调整，病甲越厚所需能量越高。激光束照射整个甲板，照射后暂停2 min，再继续照射2 min后暂停，如此重复3次。每次治疗间隔1周，治疗4次为1个疗程。1疗程组治疗4次，2疗程组治疗8次。每次治疗时详细记录治疗参数，如有患者发生不良反应详细记录起止时间和程度及相应处理。各组各次治疗前拍照，治疗后定期随访拍照，随访至治疗结束后6个月。

1.2.2 临床疗效评价 临床疗效评价标准：痊愈为新甲完全长出，甲板光滑平整，色泽明亮，允许有不超过5%的瑕疵；显效为新甲长出≥60%；好转为新甲长出20%～<60%；无效为新甲长出<20%。有效率=痊愈率+显效率。

1.2.3 统计学方法 将疗效分为有效和无效两个分类进行统计学检验，采用SPSS 17.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料 共收集60例甲真菌病患者，激光治疗组5例失访(男4例，女1例)，55例完成治疗(男13例，女42例，指甲13例，趾甲38例，指趾甲4例，共178个病甲)。

2.2 经统计学分析，长脉宽1064 nm的Nd：YAG激光治疗组有效率为60%，治疗手、足甲真菌病有效率分别为66.7%和57.5%，差异无统计学意义(P>0.05)；1064 nm的Nd：YAG激光治疗手足甲真菌病一疗程组和二疗程组疗效分别为34.8%和78.1%，差异有统计学意义(P<0.01)。结果见表1～2，临床疗效见图1,2。

a激光治疗前; b治疗二疗程后; c治疗后6个月

a激光治疗前；b治疗二疗程后

表1 长脉宽1064 nm Nd：YAG激光治疗手足甲真菌病临床疗效对比(手足甲同时受累者按手足严重程度较重者归类)

表2 长脉宽1064 nm Nd:YAG激光不同疗程治疗手足甲真菌病临床疗效对比

2.3 不良反应 治疗过程中大部分患者仅自觉甲周皮肤轻度灼痛，停止激光治疗后即刻消失，无其他不适。仅1例患者第二次治疗后次日出现第二趾甲下少量脓性分泌物伴轻度疼痛，嘱其口服抗生素3天，暂停治疗1次，1周后继续治疗，再次治疗后3天局部暂不接触水，后无类似症状出现。

3 讨论

Nd:YAG激光波长1064 nm，位于近红外波段，其透射深度至表皮下约4 mm,主要被皮肤中的黑素、血红蛋白吸收，水吸收很少[4]。Kozarev等[5]报道，应用Nd：YAG激光，能量密度35～40 J/cm2,脉宽35 ms，反复照射约2～3 min后，甲板的平均温度可上升至43℃～51℃，而既往研究表明高热以及高热引起的细胞蛋白质变性及氧化应激反应能够诱导细胞凋亡，这一温度足以有效杀灭80%～90%微生物。近年来国内外其他学者用Nd：YAG激光设备治疗甲真菌病的报道，结果类似[6-9]。美国食品与药品监督管理局已经批准了数种Nd:YAG激光设备用于治疗甲真菌病。FDA正在形成有助于规定，控制和标准化剂量的临床试验指南。现在的临床研究显示适宜的激光治疗可以成为治疗真菌性疾病这一长期顽疾的有效而且重要的工具。

但目前这种激光治疗甲真菌病方法仍处于探索阶段，国内外研究目前均欲确定哪一种波长、脉冲格式和治疗方案治疗最有效，需要更多临床证据支持激光治疗甲真菌病的疗效。国外不同研究小组运用Nd：YAG激光治疗甲真菌病，疗效差异较大，文献中长脉宽Nd：YAG激光治疗甲真菌病有效率最低为26.3%[10]，最高可达100%[11]。Francuzik等[12]回顾分析了已发表的22篇关于激光治疗甲真菌病的论文，这些文献包括了926例甲真菌病治疗详细研究结果。其中81.82%的项目运用Nd：YAG激光治疗甲真菌病，47.37%研究用1064设备治疗甲真菌的所有患者激光治疗均有效。60%的研究获得至少50%治愈率。所有报道中，不良反应发生率很低，患者无紧张不适，这些优点对系统抗真菌治疗禁忌的患者非常有利。

本研究通过应用长脉宽1064 nm Nd:YAG激光(Gentle Max,美国美中公司)治疗手足甲真菌病，研究结果显示治疗8次疗效明显优于治疗4次的患者。Gupta等提出超过4次或更多激光次治疗可以提高临床治愈率[13]。长脉宽1064 nm Nd：YAG激光治疗手足甲真菌病疗效无明显差异。激光治疗过程中我们发现临床疗效较差的患者病甲的受累程度比较严重，为甲增厚明显的全甲营养不良甲真菌病。考虑受累程度比较严重的临床类型甲真菌病病甲增厚更明显，虽增加激光治疗能量，但仍穿透病甲深度不够，无法杀灭或抑制整个甲板中的真菌[8]。

目前甲真菌病激光疗法种类繁多，关于治疗甲真菌病的疗效、有效程度如何仍存在很大争议。我们的研究显示，长脉宽Nd:YAG 1064 nm激光可有效地治疗轻中度甲真菌病。临床推广需要扩大样本进一步研究。

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(收稿：2017-01-18 修回：2017-04-09)

Effectsoflong-pulse1064nmNd:YAGlasertreatmentononychomycosis

LIUYan,ZHOUJun,LIRuilian,SUHui,XUMeifeng,ZENGWeihui.

DepartmentofDermatology,TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China

LIUYan,E-mail:liuyan95@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser for the treatment of onychomycosis.Methods: Sixty patients were treated with long-pulse Nd:YAG 1064 nm laser, once a weeks.Results: The effective rate was 60% after six months follow-up. The effective rates of the patients treated with laser for 4 times and 8 times were 34.8% and 78.1% respectively, with a significant difference (P<0.01).Conclusion: The long-pulse Nd:YAG 1064 nm laser is effective in the treatment of onychomycosis and the efficacy is associated with the treatment times.

onychomycosis; 1064 nm Nd:YAG laser

西安交通大学临床新技术(编号：XJLS-2015-273)

西安交通大学第二附属医院皮肤科，西安，710004

刘艳，E-mail: liuyan95@126.com