张 宁，徐丹蕾

(台州市立医院 心血管内科，浙江 台州 318000)

经验交流

基层医院门诊患者华法林抗凝治疗的管理

张 宁，徐丹蕾

(台州市立医院 心血管内科，浙江 台州 318000)

文章对心内科门诊口服华法林治疗的124例患者进行管理及监测INR，探讨基层医院门诊华法林抗凝治疗管理的方法。结果显示：对门诊华法林抗凝患者进行固定专业门诊管理，比自然状态下的普通门诊，能提高华法林抗凝的依从性、达标率、降低严重的出血不良反应、减少血栓事件。

华法林；心内科；抗凝治疗；门诊管理

抗凝治疗是心血管领域中极为常见的一种治疗方法。华法林作为口服抗凝治疗的首选药物，在临床中具有广泛的适应症。但其个体间维持剂量差异大，可达15～20倍[1]并且治疗窗窄，半数有效量和半数致死量的国际标准化比值(international normalized ratio，INR)水平仅相差1倍[2]，并且药物、食物、身体状况、疾病等因素都可能影响其抗凝效果。由于上述的不确定因素、频繁采血监测以及对出血副反应的担忧，使得我国自然状态下门诊华法林抗凝的治疗率、依从性及INR达标比率低。本文探讨基层医院门诊华法林抗凝治疗管理的方法，以提高门诊长期的华法林抗凝治疗患者抗凝质量的依从性及治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象选取 2016年1月—5月在我院心内科门诊口服华法林治疗的124例患者，男73例，女51例；均服用华法林3个月以上，排除合并明显影响凝血时间的疾病如肝硬化、血液系统疾病、严重肾功能障碍、恶性肿瘤、血压过高(>180/110mmhg)以及使用地高辛治疗的患者。所有患者意识清楚、无认知障碍均符合美国胸科协会(ACCP)抗栓指南的抗凝适应症且均未使用其他明显影响华法林代谢的药物，其中在专科门诊管理63例(观察组)，年龄67.18±10.35岁；普通门诊61例(对照组)，年龄67.18±13.02岁；2组年龄、性别、病种组成差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 华法林抗凝管理 观察组患者在固定专科门诊管理：门诊予以固定一位心内科专科医生就诊，每次就诊时进行健康教育包括用药目的、持续抗凝的重要性、意义，固定用药方法及时间、不良反应观察、INR达标范围、影响疗效的药物及食物，建立华法林使用剂量及INR数值记录表，预约并确定下次监测INR时间，危机值处理等。必要时对INR波动巨大的患者请临床药师予以专业指导。对照组在自然状态下由普通门诊不固定医生随机予以服用华法林建议及检测INR。

在排除绝对禁忌症后，对首次来诊的病人予以华法林抗凝知识宣教并为患者提供简单的抗凝记录表。初始服用华法林后3～5天复查INR，此后每周一次INR检测，连续3～4次在目标范围之内则每2周复查一次INR，若此后仍连续3～4次在目标范围之内，则每4周复查一次INR。华法林剂量的调整方法详见表1。在抗凝治疗期间若INR仅1次升高或降低则可先寻找原因后再考虑是否调整剂量。若没有特殊原因的INR异常升高而患者没有出血，先重复测定后再予以处理。如果华法林调整剂量较小，则采取计算每周剂量进行调整。在抗凝治疗期间，每月定期再次对病人进行循环抗凝知识的问询和宣教。若患者在治疗期间出现其他疾病或是同时应用其他药物以及显著的饮食改变，则要增加INR检测频率。

表1 华法林剂量的调整方法(目标值2.0～3.0)

1.3 评价指标 INR达标情况：患者服用华法林后的目标INR范围定义“有效治疗范围”(2.0～3.0)，以连续两次或以上INR在目标范围内认定为达标；②记录与华法林抗凝治疗相关的药品不良事件。轻度出血：指无需附加的检测，治疗及就诊，但有明显的出血症状报告，如牙龈出血、轻度鼻出血、显微镜血尿、轻度淤伤、轻度直肠及肛门出血等；严重出血，指需要治疗及医学评价的出血事件，如明显的消化道出血，内窥镜检查发现的胃肠道隐血、肉眼血尿、咳血；危及生命的出血，指导致心肺功能停止，需要外科手术、血管造影，或不可逆的后遗症如心肌梗死、脑出血导致的神经损伤、大量胸腔积血。血栓事件的观察主要依据患者提供的病史信息和相关影像学检查结果(脑卒中的CT和MRI影像学诊断依据等)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组中68.3%(43/63)患者INR值在2.0～3.0，对照组中26.2%(16/61)达标；两组达标人数差异有统计学意义(2=21.945，P<0.001)。观察组中发生出血不良反应5例(7.9%)，其中4例轻度出血，包括牙龈出血、鼻出血、痰中带血，1例严重出血(咳血)；对照组中发生出血不良反应12例(19.7%)，其中6例轻度出血(牙龈出血、鼻出血、血尿、皮下淤斑)，6例严重出血(2例肉眼血尿、2例咯血、1例上消化道出血、1例硬膜下血肿)；其中对照组发生1例(1.6%)脑栓塞事件而再次住院；两组出血不良反应发生率差异无统计学意义(2=3.478，P=0.062)。

3 讨论

迄今为止，临床应用华法林抗凝治疗已有近60年的历史。实践证实华法林可有效的降低血栓栓塞并发症的发生，降低血栓性疾病的致残率、致死率；但是华法林的药理作用受患者肝肾功能、遗传、年龄、食物、药物等多种因素的影响，并且需要反复多次抽血监测，影响患者的依从性及抗凝治疗效果。虽然目前采用固定剂量无需监测的Xa或IIa因子抑制剂等新型口服抗凝药物已经研发，但华法林做为使用最长时间药物，在我国仍是首选且应用最为广泛的抗凝药物。欧洲2010年房颤指南和欧洲2012年房颤指南更新均建议将华法林抗凝的靶目标调INR2.0～3.0[3,4]。中国心房颤动抗栓研究协作组也认为国人非瓣膜房颤患者应用华法林抗凝INR维持在2.0～3.0是安全有效的[5]。因此本次研究中我们设定服用华法林后的目标INR范围2.0～3.0。

健康教育、护理干预、电话回访可以提高抗凝治疗患者的依从性，减低血栓栓塞及抗凝治疗导致的出血并发症的发生[6-7]。本次研究发现，通过固定专科门诊的抗凝治疗管理，观察组较对照组的达标人数显著增加。门诊抗凝治疗过程中固定专科门诊存在以下几点优势：①能定期健康教育和指导、与患者制定INR记录表及下一次的随访计划；②患者就诊同一位医生，便于医生熟悉病情，缩短问诊时间，及时发现病情变化并个体户调整治疗方案；③实行免挂号、提前开具多次INR检查。这些都可以简化就医流程，方便了患者，并优化诊疗过程，从而提高了患者的依从性，增加了患者的复诊次数及检测INR频率，也增加了患者的满意度。这也证实了通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能明显增强患者的依从性和用药的安全性[8]。我们在门诊诊治过程中设立的危急值紧急传报也规避了INR大幅度波动以及严重出血不良事件的发生。本次观察中，虽然观察组和对照组在发生出血不良反应上无显著性差异；但对照组中发生严重出血不良反应的比例较观察组高，并且对照组有严重的血栓栓塞事件发生。

很多门诊服用华法林患者由于自身年龄、理解能力及受教育程度等因素的限制，对抗凝治疗的认识有限，对华法林治疗有抵触情绪或是无法长期坚持，这些患者对宣教及随访管理具有很强烈的需求。他们需要不断调整药物剂量、监测INR指标、面临出血危险、合理安排饮食和注意运动安全等，这些将贯穿患者服药治疗的整个过程，他们也期望能方便的得到医生的跟踪和指导。考虑到目前医疗资源紧张以及医务工作者工作强度密集等情况，尤其是在基层医院缺乏专门设立抗凝门诊进行系统化管理的情况下，如何更好地对门诊患者进行管理，提高抗凝治疗比率、服药依从性以减少不良反应，从而减少急诊就诊和医疗费用值得探讨。

本次研究发现，针对门诊华法林抗凝患者，进行固定专业门诊管理定期健康教育、简化就医流程，在没有条件组成多学科抗凝管理小组的情况下，较自然状态下的门诊华法林抗凝治疗对提高华法林抗凝的依从性、达标率、降低严重的出血不良反应、减少血栓事件等方面均有所帮助，值得尝试。

[1] Higashi MK, Veenstra DL, Kondo LM,etal. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation-related outcomes during warfain therapy [J]. JAMA, 2002, 287(13), 1690-1698.

[2] 许俊堂. 口服抗凝药的作用机制与临床应用(下)[J].中国医刊,2006,41(2)：52-53.

[3] CammAJ,KirchhofP,Lip GY,etal. Guidelines for the management of atrial fibtillation: the task force for the management of atrial fibtillation of the European Society of Cardiology(ESC) [J]. Europace, 2010, 12(10): 1360-1420.

[4] Camm AJ, Lip GY, De CaterinaR,etal. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibtillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atiria fibrillation [J]. Eur Heart J,2012,14(10):1385-1413.

[5] 中国心房颤动抗栓研究协作组. 华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究. 中华内科杂志，2006，45(10):800-803.

[6]尹绍侠，吴文丽，于红梅，等．健康教育对非瓣膜性心房颤动患者规范性抗凝的影响[J]．中国介入心脏病学杂志，2014，22(8)：505-508．

[7]刘贤珍，颜建娣，刘日娟.健康教育对老年心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的影响[J].中国实用医药，2011,6(2)：21-22.

[8] 中华医学会心血管病学分会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(1):76-82.

R541.75

：B

：1674-6449(2017)04-0459-03

2016-09-20

张宁(1981 - )，女，浙江台州人，本科，主治医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.034