何俊明

(义乌市中心医院 心胸外科，浙江 义乌 322000)

食管癌微创手术下颈胸腹三野和二野淋巴结清扫效果对比

何俊明

(义乌市中心医院 心胸外科，浙江 义乌 322000)

目的探讨食管癌微创手术下颈胸腹三野和二野淋巴结清扫效果。方法60例食管癌患者依据淋巴结清扫方式分为二野组和三野组，比较两组患者的手术相关情况、淋巴结清扫情况、术后并发症及生存率。结果三野组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫均数、胃管拔除时间、住院时间均显著高于二野组(P<0.05)，2组的转移率、转移度均无显著差异(P>0.05)；二野组的术后并发症总发生率为13.33%，三野组为30.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。二野组患者的1年、3年、5年生存率分别为86.67%、46.67%、30.00%，三野组患者分别为96.67%、60.00%、46.67%；差异均有统计学意义(P<0.05)。结论三野淋巴结清扫术能够有效降低淋巴结转移风险，提高食管癌患者生存率，但术后并发症较二野淋巴结清扫术更多，临床上应加强术后护理。

食管癌；三野；二野；淋巴结清扫；生存率

食管癌是一种常见的消化道肿瘤，多发于40岁以上人群，病死率较高[1-2]。我国是食管癌的高发地区之一，每年约有15万人死于该病，占全世界食管癌病死人数的50%。目前，外科手术仍是治疗食管癌的首选方案，近年开始向“微创”方向发展，腔镜技术得到了广泛应用。淋巴结转移是影响食管癌手术效果及患者预后的主要因素之一，部分患者因远处转移而死亡。淋巴结清扫术式的选择一直是临床上的重点、难点，部分学者认为二野淋巴结清扫能够保证手术效果，且不易引发严重并发症，也有学者坚持将三野淋巴结清扫术作为食管癌标准术式[3-4]。本研究对我院收治的食管癌患者进行了长达5年的随访，探讨颈胸腹三野淋巴结清扫和二野淋巴结清扫术的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2011年6月我院收治的食管癌患者60例，纳入标准：①符合食管癌诊断标准[5]，并经病理确诊；②首次治疗，并全程按食管癌诊疗指南规范诊疗；③心肺功能可耐受手术；④所有患者均签署知情同意书；⑤经本院伦理委员会批准同意。排除CT显示颈部淋巴结肿大、临床资料不完整、术前化疗患者及术前或术中发现远处转移者；依据淋巴结清扫方式分为2组各30例。二野组中男18例，女12例，年龄40～75岁，平均52.5±6.8岁；病程2～14个月，平均4.7±1.4个月；病理类型：腺癌2例，鳞癌23例，腺鳞癌5例；病理分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期21例，Ⅲ期4例。三野组中男19例，女11例，年龄42～76岁，平均53.1±6.3岁；病程4～13个月，平均4.4±1.6个月；病理类型：腺癌3例，鳞癌24例，腺鳞癌3例；病理分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期22例，Ⅲ期2例。两组患者上述一般资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 二野组 行气管插管全麻，患者取俯卧位，于左胸后侧第6肋间做一切口，切除胸段食管及肿瘤，清除胸野淋巴结和腹野淋巴结，行胸部食管-胃吻合术，重建消化道。

1.2.2 三野组 行气管插管全麻，患者取俯卧位， 于右胸后侧第5肋间做一切口，切除胸段食管及肿瘤，常规清除胸段食管旁、双侧喉返神经、气管和支气管旁胸野淋巴结，行关胸处理。患者取仰卧位，分别经上腹部和颈部U字形切口清除腹野淋巴结和颈野淋巴结，行颈部食管-胃吻合术，重建消化道。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫均数、胃管拔除时间、住院时间，记录术后并发症(吻合口瘘、切口感染、呼吸系统感染、喉返神经损伤及心血管并发症)；随访5年，统计1年、3年、5年生存率；计算转移率和转移度，转移率=转移淋巴结例数/病例总数×100.00%，转移度=转移淋巴结数/清扫淋巴结数×100.00%。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用2检验，计量资料比较用t检验，生存率比较采用Kaplan-meier检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况及术后并发症 三野组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫均数、胃管拔除时间、住院时间均显著高于二野组(P<0.05，表1)。二野组患者术后出现吻合口瘘、切口感染、呼吸系统感染、喉返神经损伤各1例，术后并发症总发生率为13.33%；三野组患者术后出现切口感染、心血管并发症各1例，吻合口瘘、呼吸系统感染各2例，喉返神经损伤3例，术后并发症总发生率为30.00%，差异具有统计学意义(2=5.98，P=0.015)。

表1 两组患者的手术相关情况比较

2.2 转移情况及生存率 二野组与三野组的转移率、转移度均无显著差异(P>0.05，表2)。二野组患者的1年、3年、5年生存率分别为86.67%、46.67%、30.00%；三野组患者的1年、3年、5年生存率分别为96.67%、60.00%、46.67%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者的转移率和转移度比较[例(%)]

3 讨论

早期食管癌以咽下哽噎感为主要临床症状，但不影响患者正常进食，随着病情的不断发展，患者开始出现进行性吞咽困难，并伴有黏液样痰和胸骨疼痛，至食管癌晚期，患者无法顺利咽下固体食物，并出现持续性胸背疼痛、呼吸系统感染等症状[6-7]。切除癌灶并彻底清除淋巴结是目前治疗食管癌最有效的方案，食管切除后可通过消化道重建恢复患者经口饮食功能。三野淋巴结清扫术是指上纵膈、下纵膈、上腹和双侧颈部淋巴结清扫，最早于上世纪八十年代用于临床施救[8-9]。由于食管癌的癌灶区域包括了纵膈、上腹部及颈部，部分更倾向于更为全面的三野淋巴结清扫术。但是，淋巴结清扫范围的扩大在一定程度上增加了手术难度和风险，因此临床上尚未取得统一标准。

本研究对在我院接受二野和三野淋巴结清扫的食管癌患者的相关指标进行了对比性分析，结果显示，三野组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫均数、胃管拔除时间、住院时间均明显高于二野组，提示三野淋巴结清扫虽然需要更长的操作时间和恢复时间，但淋巴结清扫数大大增加。淋巴结清扫数的多少直接关系着肿瘤的复发，与二野淋巴结清扫术相比，三野淋巴结清扫扩大了术中淋巴结清扫范围，对可能发生远处转移的淋巴结进行了全面清除，大大降低了复发的可能性[10-11]。同时，三野清扫能够发现二野清扫术无法探明的颈部淋巴结，进一步降低了癌灶扩散的风险。研究中发现，两组患者的淋巴结转移率、转移度并无显著差异，但三野组患者的1年、3年、5年生存率明显高于对照组。可能因为，食管黏膜底层拥有丰富的淋巴管，食管癌以纵向淋巴引流为主，在颈-腹部呈区域性跳跃性转移或双向转移，因此将颈部纳入淋巴结清扫范围是十分必要的。此外，三野淋巴结清扫能够准确提供患者的病理分期，避免了因淋巴结清扫不全面引起的病理降期，对术后辅助治疗具有重要的参考价值[12]。目前，淋巴结清扫术选择的最大争议在于术后并发症的发生率和严重程度，本组病例显示，二野淋巴结清扫术的术后并发症发生率明显低于三野。与三野淋巴结清扫术的右胸后侧切口相比，二野手术以左胸后侧入路，能够充分暴露食管下段，施术者能够快速找到需要清扫的淋巴结，并通过1个切口完成整个清扫工作，降低了操作误伤的可能性。因此，当食管癌位于胸下段且颈部淋巴结呈阴性时，临床上可进行二野淋巴结清扫。虽然三野淋巴结清扫更易发生吻合口瘘、喉返神经损伤等并发症，但不会增加并发症严重程度，不会增加致死率。与二野淋巴结清扫术相比，三野淋巴结清扫术的优势主要包括以下几个方面：①三野淋巴结清扫更具有系统性，能够进一步明确癌变的病理分期；②预防性清除了可能发生转移的淋巴结，降低了复发的可能性。三野淋巴结清扫术的重点和难点在于喉返神经淋巴结的清扫，作为淋巴结转移的重点部位，喉返神经很容易因术中操作而损伤，因此我们建议由临床操作经验丰富的施术者进行手术，在确保手术安全的情况下提高手术效果。我们认为，二野和三野淋巴结清扫术的区别在于颈部淋巴结是否清扫，临床上可以依据CT或超声内镜检查结果进行术式的选择。

综上所述，三野淋巴结清扫术能够有效降低淋巴结转移风险，提高食管癌患者生存率，但术后并发症较二野淋巴结清扫术更多，临床上应加强术后护理。

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Effectsofthree-fieldandtwo-fieldlymphnodedissectionbymeansofesophagectomywithminimalinvasion:acomparativestudy

HE Jun-ming

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,YiwuCentralHospital,Yiwu322000,China)

ObjectiveTo determine the effects of two approaches for removing the lymph nodes, namely, three-field and two field lymph node dissection methods, by means of esophagectomy incurring minimal invasion.Method60 patients of esophageal cancer were divided into two groups according to the differing approaches they were subjected to for lymph node dissection, namely, two-field group and three-field group. The processes of surgery, outcomes of lymph node dissection, postoperative complications and survival rate of both groups were then documented and compared.FindingsThe scores that the three-field group achieved in operation time, intraoperative bleeding volume, lymph node dissection number, extubation time, hospitalization time were significantly higher than those of the two-field group. The difference was statistically significant (P< 0.05). No significant difference was found between the two groups in the rate of metastasis and the severity of metastasis (P> 0.05). The postoperative complication occurrence rate of the two-field group was 13.33% while that of the three-field group was 30.0%. The difference was statistically significant (P< 0.05). The survival rates of the three-field group as observed 1 year, 3 years and 5 years after surgery were 96.67%, 60.00% and 46.67% respectively while those of the two-field group were 86.67%, 46.67% and 30.00% respectively. The differences were statistically significant.ConclusionThree-field lymph node dissection can more effectively reduce the risk of lymph node metastasis and improve the rate of survival. However, it brings about higher occurrence rate of postoperative complications compared with 2-field lymph node dissection and hence requires strengthened postoperative nursing.

esophageal cancer; three-field; two-field; lymph node dissection

735.1

：A

：1674-6449(2017)04-0410-03

2016-10-10

何俊明(1988 - )，男，浙江义乌人，硕士，住院医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.015