文/刘鹏 朱爽

糖尿病足的介入治疗

文/刘鹏 朱爽

专家简介

刘鹏

中日医院心脏血管外科主任医师，中国中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员，中华医学会北京分会血管外科专业委员会常委，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会副主任委员，国家科学技术奖评审专家。

随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率也越来越高。糖尿病的严重性不仅在糖尿病本身，更在于其并发症，糖尿病足就是其中最严重的并发症之一。糖尿病下肢缺血比单纯动脉硬化更易导致远端组织的溃疡或者坏疽，具有发病率高、致残率高、死亡率高和治愈率低的特征，一直是临床治疗的难题。据调查统计，我国糖尿病患者的人数为1.14亿，在这1.14亿人中糖尿病足的患病率是4%～10%,其中19%的患者将面临截肢，而一半以上的糖尿病足患者截肢之前没有尝试过血运重建治疗。

什么是糖尿病足

如果把血管比喻成水管，对于糖尿病患者来说，他们下肢的水管容易阻塞，导致下肢缺血，引发病变。踝关节或踝关节以下部分发生神经异常和不同程度的与血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏即为糖尿病足。

糖尿病足的分级

糖尿病足的严重程度一般采用Wagner分级。0级，有发生足溃疡危险因素，但目前无疡；1级，溃疡表浅，无感染；2级，较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级，深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；4级，局限性坏疽；5级，全足坏疽。

糖尿病足的危险因素

1．糖尿病病程大于10年。

2．长期血糖控制不佳。

3．穿不舒适的鞋袜，足卫生保健差。

4．有足溃疡的既往史。

5．有神经病变的症状，如足的麻木，感觉、触觉或痛觉的减退或消失，以及缺血性血管病变如下肢疼痛或发凉等。

6. 神经病变的体征，如足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚；周围血管病变的体征，如足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩。

7. 有糖尿病的其他慢性并发症，如肾功能不全、视网膜病变等。

8. 有先天严重的足畸形。

9. 其他危险因素，如视力下降，影响足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎等。

10. 个人因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理、吸烟、酗酒等。

11. 糖尿病诊断延误。

糖尿病足的自查

早期发现是否合并下肢血管病变，可采取检查足背动脉和胫后动脉的方法。

1. 足背动脉：足背动脉位于内、外踝背侧连线上，位于足背中部大脚趾和第二脚趾之间，以双手食指施加相同压力，力量适中，寻找并感知两侧足背动脉搏动强弱，如果搏动明显减弱或消失为异常。

2. 胫后动脉：位于内踝后方，触诊手法同足背动脉。

糖尿病足的介入治疗

当前随着微创技术的进步，介入治疗在糖尿病足治疗方面的运用给许多患者带来了新的希望。介入腔内治疗技术是比较常见的手段，是避免截肢甚至死亡的重要手段之一。介入治疗包括球囊扩张和支架植入，因其具有出血少、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，对于年老体弱、并发症较多、不能耐受血管搭桥术或存在手术禁忌的患者具有明显的优势。特别是近年来由于新材料和新技术的不断开发，小直径长的顺应性球囊的问世使具有微创、安全、可重复操作的介入技术在糖尿病外周血管病变的治疗上发挥了重要作用，尤其是膝下动脉病变，通过介入的方法使患者的症状缓解，感染易于控制，并且最大限度地保全肢体或者降低截肢平面。

患者入院后完善各项检查，行CT血管成像(CTA)检查评估病变血管的情况，各项指标符合标准后则可以进行腔内介入治疗。一般在局麻下穿刺同侧或对侧腹股沟区的股动脉，插入导管通过造影显示狭窄或闭塞的部位，通过球囊扩张或支架植入开通狭窄或闭塞的血管，重新建立血液循环，为缺血的足部重新供血。

糖尿病患者由于其糖类及脂质代谢紊乱，介入术后难免发生重建的血管弹性回缩、再狭窄，所以术后的复查极为重要。一般情况下，术后1个月、3个月、6个月及1年定期复查，可以通过患者的症状、测量踝肱指数(ABl)、血管彩超及CTA判断，争取做到早发现。

糖尿病足介入术后的护理

1. 积极治疗原发病，即控制血糖。采用饮食疗法、运动疗法、精神疗法、药物疗法（口服降糖药或胰岛素治疗），使空腹血糖控制在5～7毫摩尔/升。

2. 为防止重建的血管早期发生再狭窄，介入术后需要口服药物及皮下注射抗血小板药物治疗。另外可以应用活血、促纤溶、扩张血管的药物，改善血液循环和微循环。还可以配合适当的外用药改善患肢的症状。药物治疗是糖尿病肢体血管病变的重要治疗方法。

3. 足部溃疡坏死的患者，除了积极控制血糖和抗感染外，还要配合无菌换药防治感染。感染控制后，疮面坏死组织较多者需去除腐烂坏死组织，后期选用促进肉芽生长、加速疮面愈合的外用药物。

4. 患者应充分认识到保护肢体的重要性，避免一切损伤因素，注意肢体保暖，避免外伤，穿宽松舒适的鞋袜等。同时戒除不良的生活习惯，如吸烟、酗酒等。

糖尿病足全身性危险因素的预防

全身性危险因素的预防中，最为重要的一环仍旧是控制好血糖。

1. 限制饮食：服用降糖药物不能替代一切生活注意事项，不可放松饮食限制；控制主食米、面等碳水化合物，不宜以肉类进行补偿，不可随意进食红薯、马铃薯等；饮食规律，一餐未进食下一餐也不可大量进食。

2. 注重运动效果：运动强度要真正达到锻炼目的：如果合并某些疾病如心脑血管、眼底疾病等不能运动或者运动量不能达标，应通过饮食、药物来进行调整。

3. 避免情绪波动：避免因血糖控制不稳、家庭等方面导致心情不畅、情绪波动，引起血糖波动；避免因糖尿病足恐惧截肢而影响生活，避免长期忧郁。

4. 遵守医嘱按时服药：不因任何事情而漏服降糖药物，严格按进餐时序服药。口服降糖药物疗效不佳时，及时开始胰岛素治疗。随着病程延长胰岛细胞受损越来越重，其功能逐渐衰退，单靠口服降糖药已经不能促进胰岛素分泌或外周利用，需配合或改用胰岛素治疗，必要时启用胰岛素泵治疗。

5. 预防和控制感染：糖尿病患者容易合并多种感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、糖尿病足溃疡感染等。感染与血糖之间相互影响，血糖越高感染越难控制；感染越严重，血糖也越高。一旦经医生确诊有感染发生，应该遵医嘱尽快使用适当的广谱抗生素治疗。