李逢将 王凤 苑鑫 牛文凯 柏长青

·病例报告·

通过降钙素原异常升高发现甲状腺髓样癌一例

李逢将 王凤 苑鑫 牛文凯 柏长青

甲状腺，降钙素原； 甲状腺髓样癌

降钙素原(Procalcitonin)是近年来广泛应用于临床的检查项目，常常作为细菌感染及脓毒症指导抗生素的使用的指标而被我们熟知[1]。以“降钙素原”和“甲状腺癌、“甲状腺髓样癌”分别查阅万方、知网、维普数据库未见有非感染性疾病中通过降钙素原升高发现甲状腺髓样癌的报道，我们通过一例降钙素原异常升高发现甲状腺髓样癌的病例，现报道如下。

病例资料

患者，女性，82岁，既往有高血压、糖尿病病史。因咳嗽、咳痰4 d，加重伴喘息1 d入院。患者2016-02-15受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无发热，无明显喘息，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，未诊疗。患者逐渐出现活动后喘息。2016-02-18患者休息时即感喘息，端坐呼吸。2016-02-19到我院急诊，查血气分析提示 FiO229%、酸碱度7.34、氧分压 68 mmHg、二氧化碳分压 57 mmHg。胸部CT提示双肺炎。血白细胞13.94×109/L，超敏C反应蛋白111 mg/L，给予解痉、平喘治疗，患者喘息无好转，急诊以肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭收入监护病房。入科后给予盐酸莫西沙星注射液联合亚胺培南西司他汀抗感染，并给予化痰、平喘等治疗。同时完善相关检查，血降钙素原 10.43 ng/ml、真菌D-葡聚<25.2 pg/ml、半乳甘露聚糖 0.18 ng/ml、白蛋白38 g/L、肌酐54 μmol/L、ALT 15 U/L、微生物鉴定(LPS)<0.025 EU/ml、肺炎支原体IgM抗体 阳性。降钙素94 pg/ml。癌胚抗原37.99 ng/ml、血清骨胶素正常、血清糖类抗原CA-125测定正常、血清糖类抗原CA15-3测定正常、甲胎蛋白正常、神经元特异性烯醇化酶正常、血清糖类抗原CA72-4测定正常、血清糖类抗原CA19-9测定正常。游离T 3 3.40 pmol/L、游离T4 19.05 pmol/L、促甲状腺素3.08 μIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体14.6 IU/ml、抗甲状腺球蛋白抗体10 IU/ml。肺泡灌洗液 有核细胞总数6 823×106/ml、中性粒细胞百分比93%、淋巴细胞百分比3%。血培养7 d未见细菌和真菌生长。经抗感染、化痰、平喘等治疗后患者喘息好转，无明显咳嗽、咳痰，胸部CT提示双肺炎明显吸收，但2016-02-26降钙素原却升至12.17 ng/ml，考虑到前期抗感染未能覆盖肠球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，将亚胺培南西司他汀降为哌拉西林他唑巴坦，加用万古霉素抗感染治疗。2016-02-28复查血白细胞 12.1×109/L，超敏C反应蛋白19 mg/L，降钙素原16.64 ng/ml。因患者全身情况及其它感染学指标好转，仅仅通过感染引起的降钙素原异常升高难以解释，查阅《降钙素原急诊临床应用专家共识》提示甲状腺髓样癌和滤泡癌可引起降钙素原升高[2]。完善甲状腺超声检查提示甲状腺多发结节，并行超声引导下甲状腺结节穿刺术。因患者咳嗽、咳痰、喘息症状明显好转，无其它不适，白细胞及超敏C反应蛋白明显下降，2016-03-01停用所用抗生素，2016-03-04办理出院，出院后未行抗感染治疗。2016-03-08穿刺病理回报提示甲状腺髓样癌，向患者家属电话告知病理结果，家属表示患者年龄大暂不行肿瘤专科治疗，患者出院后无发热，无明显咳嗽、咳痰、喘息等感染症状，2016-05-11复查降钙素原仍高达12.87 ng/ml。

表1 不同时间患者血清学感染指标检验结果

讨 论

降钙素原是降钙素的前肽糖蛋白，由116个氨基酸组成的多肽，生理情况下，甲状腺滤泡旁细胞可产生极少量的降钙素原，健康人的血清降钙素原通常测不到，目前也不清楚其生理功能。直到1993年，发现了细菌感染患者血液中降钙素原升高，随后降钙素原作为一个区分不同炎症状态的重要蛋白。但在细菌感染时，降钙素原并不由甲状腺滤泡旁细胞产生，可能由肺或肠道的神经内分泌细胞产生[3]。目前认为内毒素、外毒素和某些细胞因子可以诱导降钙素原的产生，脂多糖被认为是刺激降钙素原生成最强的物质。大量的研究均将降钙素原作为感染性疾病与非感染性疾病相区别较特异性的指标，并将降钙素原用于严重细菌感染和脓毒症的诊断[4]、慢阻肺急性加重期病因诊断[5]、社区获得性下呼吸道感染[6]等呼吸系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断。相较白细胞、超敏C反应蛋白、血沉等炎症指标其具有更高的特异性。

国外已有多篇文章报道甲状腺髓样癌可引起降钙素原升高[7-9]，国内尚没有报道通过降钙素原升高发现甲状腺髓样癌的病例。但2006年陈玥等[10]报道过血清降钙素追查甲状腺髓样癌一例的临床报道，2015年赵岚等[11]报道过一例甲状腺髓样癌血清降钙素原异常升高。随后又有较多的文章提示甲状腺髓样癌可引起降钙素升高，且将降钙素联合癌胚抗原作为甲状腺髓样癌的肿瘤标志物。甲状腺癌从病理类型上分为乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌和甲状腺髓样癌，其中甲状腺髓样癌发病率最低，约占甲状腺癌的2～3%。甲状腺髓样癌也称为甲状腺滤泡旁细胞癌，滤泡旁细胞可分泌降钙素，故血中可检测出降钙素浓度升高。

虽然降钙素由降钙素原分解而成，二者的结构、临床中作用却不相同，降钙素是由32个氨基酸构成的多肽，生理情况下对人体钙磷平衡起重要作用。病理情况下可用作结节性甲状腺肿患者是否为甲状腺髓样癌的评估指标[12]。降钙素在部分小细胞肺癌、胰腺癌、子宫内膜癌中也可以升高，但其不能用于感染性疾病与非感染性疾病的鉴别。此患者降钙素原异常升高，反而降钙素正常便是很好的例证。除了甲状腺髓样癌和滤泡细胞癌外，外科术后、创伤、器官移植、血液系统疾病、肾功能不全、胰腺炎、自身免疫性疾病亦可引起降钙素原的升高，但一般不会超过3 ng/ml[2]，而甲状腺髓样癌患者多在10 ng/ml左右或者更高[8,11]，因此非感染性因素引起降钙素原异常升高对于辅助诊断甲状腺髓样癌可能十分有益。

此患者入科时有咳嗽、咳痰、喘息症状，胸部CT提示双肺炎，肺泡灌洗液细胞数高，白细胞、超敏C反应蛋白升高均支持感染，给予抗感染治疗后病情亦好转，但降钙素原持续异常升高，患者症状、体征及其他辅助检查不支持感染导致的降钙素原异常升高。以此为线索发现患者为甲状腺髓样癌，提示临床工作中不要放过任何一个异常的症状、体征和检验、检查结果，才能避免发生漏诊、误诊。虽然甲状腺髓样癌患者降钙素升高的关系明确，但出现感染性疾病的时候通常不会查降钙素而常常检测降钙素原，因此当出现降钙素原异常增高而与患者病情不相符时，需要考虑甲状腺髓样癌和滤泡细胞癌的可能性。当确诊甲状腺癌后患者通常就诊于普外科，在没有合并感染的情况下，往往会检测降钙素和癌胚抗原的水平评估肿瘤，而不会检测降钙素原，也就造成两者之间相关联的病例数少。降钙素原与甲状腺髓样癌两者之间关系的文献有限，本例患者检查结果是否为个案尚不明确，因此需要更多的临床与检验结果去证实两者的相关性，以利于减少抗生素的不合理使用并及时发现患者真正的病因。

1 Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Infect Dis, 2013, 13(5): 426-435.

2 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9): 944-951.

3 Maruna P, Nedelníková K, Gürlich R. Physiology and genetics of procalcitonin[J]. Physiol Res, 49(Suppl 1): S57-S61.

4 季娟娟, 孙耕耘. 降钙素原和常用炎症指标在脓毒症诊断及预后中的价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(4): 416-420.

5 高占成. 降钙素原对诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重的应用价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 313-314.

6 张立, 徐婷, 林勇. 降钙素原指导抗生素治疗策略在社区获得性下呼吸道感染中应用的荟萃分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(4): 275-282.

7 Bihan H, Becker KL, Snider RH, et al. Calcitonin precursor levels in human medullary thyroid carcinoma[J]. Thyroid, 2003, 13(8): 819-822.

8 Bolko P, Manuszewska-Jopek E, Michaek K, et al. Efficacy of procalcitonin measurement in patients after total thyroidectomy due to medullary thyroid carcinoma[J]. Arch Immunol Ther Exp (Warsz), 2003, 51(6): 415-419.

9 Ittner L, Born W, Rau B, et al. Circulating procalcitonin and cleavage products in septicaemia compared with medullary thyroid carcinoma[J]. Eur J Endocrinol, 2003, 14(6): 727-731.

10 陈玥, 武抗美, 金晔. 血清降钙素追查甲状腺髓样癌一例临床报道[J]. 标记免疫分析与临床, 2006, 13(1): 56-56.

11 赵岚, 崔天盆, 张家衡, 等. 甲状腺髓样癌血清降钙素原异常增高[J]. 中华检验医学杂志, 2015, 38(4): 283-284.

12 Hahm J, Lee M, Min Y, et al. Routine measurement of serum calcitonin is useful for early detection of medullary thyroid carcinoma in patients with nodular thyroid diseases[J]. Thyroid , 2001, 11(1): 73-80.

(本文编辑：张大春)

李逢将，王凤，苑鑫，等. 通过降钙素原异常升高发现甲状腺髓样癌一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 495-496.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.033

100071 北京，军事医学科学院附属医院呼吸与 危重症医学科

柏长青， Email: mlp1604@sina.com

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2016-07-17)