王丛慧，蒋 琦，董金菊，李 冬，杨 柳，张 雪

（襄阳市第一人民医院西院区1.麻醉科；2.妇产科，湖北 襄阳 441002）

盐酸纳布啡与吗啡联合用于剖宫产术后硬膜外镇痛疗效

王丛慧1，蒋 琦1，董金菊2，李 冬1，杨 柳1，张 雪1

（襄阳市第一人民医院西院区1.麻醉科；2.妇产科，湖北 襄阳 441002）

目的 探讨盐酸纳布啡与吗啡联合用于剖宫产术后硬膜外镇痛临床疗效。方法 选取我院施行择期剖宫产的患者60例为研究对象，按照随机双盲的方式和纳入、排除标准，严格麻醉质控，分A、B、C三组每组20例，A组为对照组，单纯使用吗啡加入硬膜外镇痛泵中，B组和C组分别再加入纳布啡10 mg和纳布啡20 mg，观察使用后的效果，与对照组比较。结果 三组镇痛效果满意，对呼吸、循环均无影响，C组剂量的纳布啡可减轻吗啡引起的恶心、呕吐、等不良反应，并能有效缓解产后宫缩痛。结论 纳布啡与吗啡联合使用用于剖宫产术后硬膜外镇痛安全有效。

纳布啡；吗啡；剖宫产；硬膜外镇痛

近年来，由于我国的育龄期妇女基数较大，加上已经全面放开“一对夫妻可育二孩”的生育政策，使得剖宫产的手术量仍然居高不下，而术后要求行硬膜外镇痛的产妇也不在少数。已经证明硬膜外给予阿片类药的镇痛作用确切，目前临床常用阿片类药物有：吗啡、芬太尼、舒芬太尼等，均为μ受体激动剂，多伴有呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒等一些不良反应[1]。盐酸纳布啡为阿片受体的激动拮抗药，对κ受体完全激动，镇痛效果强，起效快、时间久。对μ受体具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依赖的发生率低。对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感[2-4]。目前，该药椎管内注射应用的临床资料不多，为此，我们选用吗啡+盐酸纳布啡（Nalbuphine）进行术后病人自控硬膜外镇痛（PCEA），观察其镇痛效应与不良反应，以及加用纳布啡后，产妇术后宫缩痛改善情况，并和单纯使用吗啡进行对照。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月～2016年3月在我院妇产科行择期剖宫产的患者，入选60例。每组个20例。质控员分组及配置镇痛泵，并严格按照纳入和排除标准收集资料，对麻醉效果严格监控。组A（20例）：吗啡5 mg+罗哌卡因180 mg组，负荷量吗啡1 mg+罗哌卡因20mg椎管内注射；组B（20例）：吗啡5 mg+纳布啡10 mg+罗哌卡因180 mg，负荷量：取胎后，先给予昂丹司琼8 mg静滴，再给予0.1 mg/kg纳布啡静注，关腹时给予吗啡1 mg+罗哌卡因20 mg椎管内注射；组C（20例）：吗啡5 mg+纳布啡20 mg+罗哌卡因180 mg，负荷量：取胎后，先给予昂丹司琼8 mg静滴，再给予0.1 mg/kg纳布啡静注，关腹时给予吗啡1 mg+罗哌卡因20 mg椎管内注射。每组20例。均为椎管内持续镇痛，背景量2 ml/h，自控追加1 ml/次，锁定时间15分钟。本次研究通过医院伦理会并告知患者及家人签署同意书。

1.2 纳入标准

①产妇自愿参与术后硬膜外镇痛，并签署《术后镇痛治疗同意书》。②无严重病理产科情况，如前置胎盘，重度产前子痫、严重妊娠高血压、胎盘早剥、子宫破裂、胎盘植入、瘢痕妊娠/胎盘附着、DIC、HELLP综合征等威胁母婴生命安全的凶险疾病。③患者心肺、肝、肾功能功能正常，出凝血功能正常，ASA I～II级，空腹的急诊或择期剖宫产，包括二次和多次剖宫产。④符合硬膜外麻醉的适应症。⑤配合度好，智力正常，无精神疾患。

1.3 排除标准

①麻醉效果差，不符合下文所述麻醉质量标准的病例。②手术中出现突发异常情况，造成产妇生命体征不稳定，需更改麻醉或送ICU治疗，或使用镇痛泵中出现严重并发症，如严重神经损伤、硬膜外出血、严重的呼吸/循环抑制，剧烈的呕吐、严重瘙痒、过敏反应，质控员监控后需要终止使用镇痛泵或（和）患者自己要求放弃的情况。③双胎和多胎妊娠。④存在硬膜外麻醉禁忌症。

1.4 疼痛评分标准

视觉模拟评分法（Visual analogue scales，VAS）

一条长100 mm的标尺，0表示无痛，100表示难以忍受的剧烈疼痛，让患者在标尺上根据自己感觉到的疼痛程度做记号，所在的数值即可反映疼痛的强度。0分为无痛；30分以下为有轻微疼痛，可以忍受；40～60分患者疼痛影响睡眠，尚能忍受；70～100分患者有强烈的疼痛感，难以忍受，影响食欲，影响睡眠[5]。

1.5 观察指标

1.5.1 术中观察项目

切皮时、清理腹腔时和离开手术室时VAS评分。

1.5.2 术后镇痛观察项目

术后2，8，24 hVAS评分和血压、心率、呼吸频率；统计术后24 h内、48 h内发生恶心并吐出胃液或内容物的病例数和发生率；发生瘙痒的病例数；术后24 h内、48 h内输注缩宫素十分钟后VAS评分（0.9%氯化钠250 ml+缩宫素20 U，60滴/分，静滴）。注：8 h和24 h时评疼痛VAS和测血压、心率、呼吸频率时，不与输注缩宫素时评分重叠，可以错开评分。血压以收缩压为准。

1.6 统计分析

利用STATA版本10（Statcorp，College Station，TX）进行统计分析。全部观察数据用±s表示，差异显著性分析采用t检验和卡方检验，P＜0.05为具有显著性差异。

2 结 果

2.1 术中观察项目

三组切皮时、关腹时VAS评分均低于40分，符合麻醉效果确切的质控标准，且离开手术室时VAS评分与关腹时接近，说明麻醉效果良好，患者接镇痛泵时自觉良好，无明显痛感。三组上述三个时间点的VAS评分无显著差异（P＞0.05），说明三组患者术后使用镇痛泵均在同一个出发点，观察使用后的各项指标具有可比性（见表2）。

表2 三组患者切皮时、清理腹腔时和离开手术室时VAS评分（±s）

表2 三组患者切皮时、清理腹腔时和离开手术室时VAS评分（±s）

切皮时VAS评分 关腹时VAS评分 离开手术室时VAS评分A组 30±6 10±8 12±6 B组 34±3 12±5 11±3 C组 33±2 8±3 10±2

2.2 术后镇痛观察项目

三组患者2 h、8 h、24 h时间点VAS评分均在30分左右，组间无差异（P＞0.05），2 h时间点VAS评分偏低，说明此时硬膜外药物还有作用，与镇痛泵镇痛效果有叠加，后两个时间点就是单纯镇痛泵的效果了，总体镇痛效果满意（见表3）。

表3 三组患者术后2,8,24 hVAS评分（±s）

表3 三组患者术后2,8,24 hVAS评分（±s）

2 hVAS评分 8 hVAS评分 24 hVAS评分A组 17±5 29±3 28±3 B组 14±2 25±4 24±5 C组 11±2 23±6 22±5

2.3 三组患者术后24 h血压、心率、呼吸频率

三组患者2 h、8 h、24 h时间点血压（收缩压）、心率、呼吸频率均无组间差异（P＞0.05），即术后24 h内使用镇痛泵对循环、呼吸无影响，病人基本生命体征稳定，三组均未见呼吸频率低于10次/分的患者，说明三组患者镇痛泵配方安全，没有因加入了纳布啡而导致呼吸抑制这种并发症的发生（见表4）。

表4 三组患者术后24 h血压、心率、呼吸频率（±s）

表4 三组患者术后24 h血压、心率、呼吸频率（±s）

术后2 h 术后8 h 术后24 h血压（mmHg） 心率 呼吸频率 血压 心率（次/分） 呼吸频率 血压 心率 呼吸频率（次/分）A组 110±15 87±3 15±2 122±12 87±5 15±1 120±18 80±5 15±1 B组 115±18 80±5 15±1 110±11 78±6 15±2 124±10 83±7 17±1 C组 105±16 79±4 16±2 114±16 77±3 16±1 126±8 79±6 16±1

3 讨 论

从本例研究中可以看出：硬膜外使用纳布啡20 mg，按照0.4 mg/h泵注，可有效减轻镇痛泵内μ受体激动剂——吗啡的一些不良反应，如：恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，但不影响镇痛效果，本研究中的使用剂量未使镇痛效果明显加强。在使用缩宫素时，A、B两组VAS评分有所提高，C组评分有所上升，但变化不明显，说明C组剂量对宫缩痛以一定抑制作用。三组患者在使用镇痛泵过程中，血压、呼吸、心率几乎无影响，整个过程平稳安全。基于经费等多方面原因，镇痛泵中加入纳布啡40 mg组，未进行研究，可把本实验中纳布啡的使用剂量（20 mg）作为最小有效剂量使用。如条件允许，可进行加大剂量的研究，进一步探讨增加剂量后是否更能起到抑制宫缩痛作用，而且不表现出纳布啡本身的不良反应，不与泵中已经加入的阿片受体激动剂（吗啡等）产生作用的叠加，产生呼吸、循环的抑制作用，对患者造成不利影响。本研究中，选择的是身体健康的产妇，而且术中经过顺利，无急性大出血，也不合并严重的基础疾病和妊娠合并症。如果伴有一些危急情况，患者同时要求术后镇痛，B、C这两组剂量的纳布啡是否对呼吸、循环有影响，会否表现出与吗啡作用的叠加，对患者造成不利影响，本研究中不能体现，故建议在此情况下，权衡利弊，可以按照B组剂量（10 mg）使用为宜。纳布啡静脉泵注使用安全，对母婴无不良影响。那么，由此推算，硬膜外用药量是静脉用药量的1/4～1/5的情况下，乳汁中含量更低，有可能检测不出。那么，这样的用药途径会更安全；加之，硬膜外用药作用更直接，镇痛效果确切，是一个术后镇痛很好的选择方式。

4 结 论

纳布啡与吗啡联合使用用于剖宫产术后硬膜外镇痛安全有效[5]。在硬膜外按照0.4 mg/h泵注可有效减少纯阿片受体激动剂——吗啡引起的不良反应，如恶心、呕吐、瘙痒等；纳布啡和吗啡联合硬膜外用药比单一应用吗啡更加有效减轻剖宫产术后宫缩痛，患者满意度高，不良反应少。

[1] 刘俊杰,赵 俊,主编.现代麻醉学.第2版.北京∶人民卫生出版社,1997.314-325.

[2] 宋文阁,类维富,主编.疼痛诊疗手册.济南∶山东科学技术出版社,1993,24-25.

[3] W Reinpold,M Schröder,A Schröder,et al.Minimally invasive sublay mesh repair of incisional and primary abdominal wall hernias using the MILOS technique[J].European Surgery,2017∶1-6.

[4] Paqueron X,Galinski M,Boudet L,et al.A low dose of nalbuphine reverses respiratory depression but not analgesia induced by intraspinal morphine. Ann Fr Anesth Reanim,1997,16∶ 294-296.

[5] 王丽娟,樊晋荣.纳布啡在产科患者术后镇痛中的应用效果[J].中国社区医师,2017,33(4)∶68-68

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.35.6897.02