楼丽华教授治疗哺乳期乳腺脓肿不影响二胎哺乳经验

2017-08-12周南阳王筱璇赵虹

中国现代医生 2017年19期

周南阳　王筱璇　赵虹

[摘要] 文章总结楼丽华教授诊疗哺乳期乳腺脓肿的学术观点和临床经验。分别从病因病机、治则治法、典型病案、体会四方面论述。乳痈为“表阳里阴证”，其发生发展乃是本虚标实的过程，内虚是本病的根本，阳气虚弱、寒凝毒滞为重要的病理机制。治以温通法，温阳通络，散结软坚。楼丽华教授诊疗哺乳期乳腺脓肿的经验临床上行之有效，具有推广应用价值。

[关键词] 哺乳期乳腺脓肿；温通法；楼丽华；临证经验

[中图分类号] R249.2；R271.44 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0119-04

[Abstract] This article summarizes the academic perspective and clinical experience of Professor Lou Lihua in treatment of lactating mammary abscess by four aspects： etiology and pathogenesis， treatment principle and method， typical cases， and experience. The indication of mammary abscess is exterior yang and interior yin， and its development is a process of deficient root and excessive superficies. Deficiency inside is the root of this disease， and weak yang and cold coagulation are its important pathological mechanism. The therapy is warm and dredge method， to warm yang and dredge collaterals， and to eliminate stasis and soften hard mass. The experience by Professor Lou in treatment of lactating mammary abscess is clinically effective， and is worthy to be promoted.

[Key words] Lactating mammary abscess； Warm and dredge method； Lou Lihua； Clinical experience

浙江中醫药大学附属第一医院乳腺中心楼丽华主任医师，第五批全国名中医药学术经验指导老师，博士生导师，从事中医外科临床、教学、科研工作多年。对乳房疾病的防治积累了丰富的经验，治疗本病疗效好、安全性高、副作用小、操作方便且治疗后不影响二胎继续哺乳。现将楼老师治疗哺乳期乳腺脓肿经验总结以供同道探讨。

急性乳腺炎是乳腺组织的急性化脓性疾病，属中医学“外吹乳痈”范畴，临床表现为乳房局部红肿热痛，并伴恶寒、发热等全身症状[1，2]。多发生于产后的哺乳期妇女，尤以初产妇最为多见，又称为产褥期乳腺炎，往往在产后3～4周发生[1，2]。发病大多由于母乳喂养不当、围哺乳期保健护理不足所致。其发病急、进展快，可在短时间内形成脓肿。目前西医对于该病的治疗主要以抗生素为主[3]，演变为脓肿者，手术切开排脓或灌洗[4-6]，患者身心皆苦，是造成母乳喂养失败的主要因素之一。

1 病因病机

乳痈，痈肿之发于乳房者，即急性化脓性乳腺炎，出自《肘后救卒方》卷五。又名乳毒、吹乳、内吹、外吹、乳根痈、乳疯等。明《寿世保元》中提出“内吹”“外吹”之名，前者多指怀孕期乳痈，后者多指哺乳期乳痈。《外科正宗·乳痈论》载“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属，乳子之母不能调养，以致乳汁浊而壅滞为脓”。《诸病源候论》指出“劳伤气血，其脉虚，腠理虚，寒客于经络，寒搏于血，则血涩不通，故结聚成痈”。中医多认为与乳汁淤积、肝郁胃热、亡血伤津以及感受外邪密切相关[7]。现代医学认为急性乳腺炎的主要病因是乳汁淤积加之细菌感染。乳头皲裂或破损也属常见病因，皲裂的疼痛导致哺乳恐惧，淤积加重，再者乳汁为微生物的良好培养基，促其大量繁殖，最终导致炎症发生[8]。楼老师结合多年临床经验认为，乳痈为“表阳里阴证”[9]，其发生发展乃是一本虚标实的过程，内虚是本病的根本，阳气虚弱、寒凝毒滞更是其重要的病理机制[10]。“产后一盆冰”，“乳性清寒”，产后妇女气血多亏，气血之性，得温则行，得寒则凝，只有借助药物温通血脉方能散去寒凝，恢复血运之畅通[11]。

2 治则治法

目前对于乳痈的治疗，西医学提倡尽早足量使用抗生素，以控制感染防脓肿进一步形成，多选对葡萄球菌敏感，对婴儿相对安全的青霉素、头孢菌素、红霉素为主治疗[12]。因哺乳这一特殊阶段，抗生素的副作用令人担忧。另乳腺炎早期乳汁多由于未及时排空，或乳头凹陷而排泄不畅，或断乳不当等原因，宿乳淤积导致乳管不通，楼师亦认为此时还未形成感染性疾病，对此类炎症抗生素无效[13，14]。中医将外吹乳痈可分为三期，即郁滞期（初期）、成脓期（中期）及溃后期（晚期）[15]。该病发病急骤、传变迅速。乳汁淤积，排乳不畅是发病的主要原因。乳痈治疗贵在于“通”，“通”法是治疗乳痈主要基本法则。可作为治疗乳痈不同阶段的共同原则。楼师治创以温通法，温阳通络，散结软坚为主。

2.1 内治法

阳和汤加减。乳痈一证，在外一派热象，但郁滞期极短，迅速转入化脓，病程绵长，体温可不高，创口破溃难愈，楼师提出“表阳里阴”的病机。所谓温，即利用温阳的药物来治疗“红肿热痛”的阳热证，通即通乳络。以温阳、通阳之法达温散、温消、温通为目的的治疗方法。以阳和汤为基础，加用通络之属。该方出自清·王洪绪著《外科证治全生集》，其组方由熟地、鹿角胶、白芥子、肉桂、麻黄、炮姜、生甘草组成。方中熟地黄、鹿角胶合用，温阳补血，补而不滞；白芥子辛温，可温达皮里膜外，通络散结；麻黄辛温达卫，得熟地则通络不发表；佐以肉桂补命门之火，加以炮姜温中有通；甘草解毒而调和诸药。加之通络之属如留行子行而不留，能行血脉；炮山甲性善走窜，疏通气血而下乳，两药合用活血通经，下乳消痈；路路通、丝瓜络通乳散结。诸药合用可使阳虚得补，营血得充，寒凝得解，肿块可消。楼师通过多年临床总结认为阳和汤可应用于乳痈的初起、成脓、溃后各阶段，并取得较好疗效，一则补其气血以治其虚，一则温通血脉以散其淤，补养而寓温通。楼师以温阳通络，化痰散结为法，方选阳和汤每获良效[16，17]，实验证实阳和汤有抗菌、抗炎、抗肿胀作用[18]。楼师认为抗生素类药物属寒凉之品，寒性收引凝滞，由于患者处于哺乳的特殊时期，若疾病初起应用大量抗生素或过用寒凉中药，则炎症组织易机化，有形成慢性迁延性僵块之虞，影响正常哺乳，导致被迫停止哺乳。

2.2 外治法

患者取平卧位，穿刺前碘伏常规消毒术野皮肤，局部麻醉或无需麻醉，于超声引导下，在脓腔距离体表最近处，一次性注射器，经皮穿刺进入脓腔，针尖不宜过深，变换角度吸尽脓液后，再用生理盐水反复冲洗脓腔，每次注入的液体量不超过脓腔液体总量的1/2。反复冲洗至少3次，直至冲洗液变清澈。脓腔冲洗后尽量吸尽腔内液体，再加压包扎。多个脓肿、脓腔内伴有隔膜者均可在超声引导下穿刺。门诊穿刺后常规每隔2天B超检测脓肿大小，脓肿最大径>2 cm 时再行穿刺。若病情进展迅速则可每24小时行穿刺冲洗术。直至B超连续3次监测脓肿最大径≤2 cm可停止抽脓。楼师经验当脓肿直径过小时，少量脓液有被机体吸收可能，在脓肿不持续增大的情况下可不予局部处理。首次行脓肿局部处理时，留取脓液样本作细菌培养加药敏试验。若首次培养结果为阴性，则再次留取脓液样本。嘱患者于治愈后2周、1个月、3个月、6个月，二胎后随访，了解患者是否恢复授乳；观察患者乳房局部皮肤是否遗留瘢痕；二胎哺乳是否顺利。

此方法简便、成功率高、创伤小、瘢痕小、病程时间缩短、患者痛苦小、无明显并发症、安全性高。绝大部分患者不仅保留了乳腺的泌乳功能，还保持了乳房形态的完美。但笔者结合临床经验认为当乳腺脓肿直径>5 cm或多腔（≥4个）时，穿刺治疗疗程较长，若患者经济情况允许可选择麦默通负压引流增加治疗成功率，缩短疗程。

3 典型病例

病例1：范某，女，29岁，初产妇，2014年4月14日初诊。主诉：产后3个月，左乳红、肿、热、痛10 d。患者2014年1月14日顺产1女，产后即开始哺乳。10 d前进食油腻后出现左乳红肿疼痛，左乳可及一约鹅蛋大小肿块，体温最高达39.6°C，于江苏当地人民医院就诊，诊断为急性乳腺炎，予青霉素静脉滴注，每日1次（具体用量不详）。治疗10 d体温反复波动于37.0°C～38.6°C，肿块无明显缩小，经介绍前来杭州就诊。查体：体温37.6°C，左乳可及一大小约10 cm×8 cm肿块，质硬，边界不清，活动差，压痛明显。皮色稍紫暗，扪之皮温无明显升高。乳头挤出脓性乳汁，左腋下触及约1 cm×1.2 cm肿大淋巴结，质硬，活动度好，有压痛。辅助检查：血常规：白细胞 10.5×109/L，中性粒细胞0.80。B超：左乳探及2.8 cm×2.0 cm液性暗区，穿刺脓液做脓培养回报：无细菌生长。患者时觉身热、烦躁、口渴，舌紅、苔黄略腻，脉弦数。中医诊断：乳痈（成脓期）；西医诊断：急性乳腺炎。治则：温阳通络、消肿散结。方药：穿山甲9 g，黄芪、角刺、王不留行、路路通、鹿角片、丝瓜络各 15 g，熟地12 g，炙麻黄6 g，炮姜碳9 g，赤芍10 g，白芥子12 g，桃仁10 g，甘草6 g。5剂，水煎服。嘱患者自煎每日1剂，分4次温服。

2014年4月19日二诊：服药5剂，左乳疼痛较前缓解，肿胀稍有消退，查体：左乳外上象限肿块未见明显减小，左乳2点位距乳头3 cm处肿块局部变软，按之应指范围约2.5 cm×2.0 cm。于波动最明显处行细针穿刺抽吸出脓液约2 mL，加压包扎；抽吸出脓液做细菌培养回报：无细菌生长。治疗过程以中药内服温阳散结，结合B超定位下细针穿刺抽脓法。1个月治愈。恢复双侧哺乳。

随访：2015年12月7日二胎顺产1子，纯母乳喂养，告知注意事项，未发乳腺炎。现已顺利断奶，于我处复查完毕。

按：急性炎症期主要表现为红、肿、热、痛。患者由于惧怕疼痛或饮食油腻后，未能及时排空乳汁，形成恶性循环，加重炎症。中医学认为，急性乳腺炎与肝胃郁热、乳汁淤滞、感受外邪密切相关。按病情发展可分为郁滞期、成脓期、溃后期。本病治疗时机很关键，早期治疗得法可消而散之，若处理不当或延误时机，极易形成脓肿。该患者初起过用使用抗生素，虽身热减、疼痛感减轻，但遗留局部结块僵化并已化脓。后续治疗，西医多建议切开引流，必要时手术切除，以求彻底治疗或明确诊断。本病例治疗过程以以楼师之法，中药内服温阳散结，结合B超定位下细针穿刺抽脓法，长期随访取得较好疗效。楼师认为通过及时、适当的治疗，大部分乳痈是可以彻底治愈的。乳房脓肿或僵块多因治疗不及时或不当引起，避免过用抗生素以及寒凉中药，可以有效降低乳房僵块的发生率。另凡乳房结块未消者，不应过早回乳，否则不仅原有结块难消，再加积乳留滞，加重病情。

4 体会

乳房不仅是泌乳和哺乳的器官，也是女性自信和美的重要象征。早期的积极正确治疗可使婴儿的天然粮仓不受影响，降低女性其他乳腺疾病的发病率[19]。中医学“治未病”的预防思想，其核心内容是“未病先防，既病防变”。一般情况下，大部分产妇均可正常哺乳，且大部分导致乳痈发生的病因都是可以预知、预防的，如果能够在发病之前或者发病之初及时去除这些诱因，则可以大大降低乳痈的发病率，或使其在初期即得以消散，故普及乳房卫生保健常识，以预防为主，在临床上很有必要[20]。

4.1 预防调护

楼师经常在诊病之时将常识性防护和调护措施教给患者：①注意乳头清洁卫生。哺乳期哺乳前后和妊娠期常用温水擦洗乳头或用75%酒精棉球擦乳头、乳晕。②哺乳时宜避免露乳当风，注意胸部保暖。③保持乳汁排出通畅。养成良好的哺乳习惯，定时哺乳，注意婴儿口腔清洁，不可含乳而睡，双侧乳房轮流哺喂，每次哺乳时，要尽量排空。④断奶期间发生的乳腺炎并不少见，故断乳时应先减少哺乳次数，然后经B超复查无乳汁淤积后再行断乳，如乳汁量较多需配合中药。⑤及时治疗乳头皲裂及身体其他部位化脓性疾病。乳头凹陷者，可在妊娠期采用牵拉、抽吸等方法，及时纠正，不要延误至哺乳期。⑥少生气，保持心情舒畅。⑦饮食方面，既要注意有足够的营养，又要避免过食肥甘厚味之品，要多饮汤水，使乳源充足而不致乳汁浓稠难出，避免挤压碰撞。

4.2 内外治法相结合

清代著名医家叶天士在《临证指南医案·疮疡》：“大凡疡证虽发于表，而病根则在于里，能明阴阳虚实寒热，经络腧穴，大症化小，小症化无，善于消散者，此为上工”。楼师认为凡乳痈初起、乳房红肿疼痛、体热显或不显者，均可在外科理论指导下，内外结合，辨证施治，促其早期消散于无形；若延误时机，失治误治，则导致疾病进展，酿腐成脓，延长病程，徒增痛苦。乳痈初期者，及时调畅气机，疏通乳腺管道，消散淤积乳汁，控制炎症发展。此期内服中药通乳散结，重点辅以热敷与手法按摩相结合，首先通过局部热敷（水温不宜过高，40℃以内为宜），乳痈早期，局部热敷可起到温经通络、疏表卫气的作用，再结合手法按摩以排出积乳。简易按摩通经排乳法适用于乳腺炎未成脓阶段，需在医生指导下进行，楼师总结具体方法如下：手法触诊明确肿块位置、范围，若肿块位于左上或右上象限则患者取坐位，如肿块位于左下或右下象限则可取卧位，乳晕区坐位卧位均可，准备适量润滑剂，以保护乳腺皮肤；乳头消毒后，首先使用提捏手法轻拿乳头及乳晕部，可减轻乳腺管压力，并刺激乳头，增强排乳反射。乳房上涂润滑剂，排乳者一手托乳房，另一手五指顺着乳络方向，先从乳腺无病变位置开始由乳房基底部向乳晕方向呈放射状排乳，肿块部位可用指腹揉抓、掌根或者大小鱼际肌轻按揉。双手拇指由乳根向乳头方向推进，促使较远处乳管乳汁排除，使乳房尽量松软，以达缓解疼痛，减轻患者紧张情绪之目的，在给婴儿哺乳前进行，结合婴儿吸力，可达最佳排空效果，如乳汁量多者可在手法之后婴幼儿进食前先使用吸奶器吸出一部分，根据个体情况而定。操作中需注意：用力不可过大，动作需轻柔，以解剖方向掌握为主，使用指腹、掌根、大小鱼际肌为主按摩，避免指尖抓伤皮肤；每次时间不可过长；次数以每日5次左右为宜，具体根据奶量及病情而定，不可过少；嘱患者定时哺乳，尽量排空。乳痈初期者，楼师叮嘱患者最好3 h排空一次，如何最好地做到彻底排空，如文中所述，然医疗资源有限，无法在医院做到3 h由医生排空一次，故指导患者按摩，于临床而言非常重要。上法内外结合，相得益彰，促使乳房结块在早期即得以迅速消散。若病情进展，至中期成脓者，楼师认为在明确脓腔及大小后应及时穿刺抽脓，佐以内托，促使脓毒外泄。后期脓尽肉长者，佐以和胃健脾兼调气血。本病消散痊愈的时间及病程长短与就诊是否及时成正比。

楼师多年临床经验总结，“不通则痛”，乳汁的畅通排出是治疗急性乳腺炎成功的关键。《仙传外科集验方》指出“初发之时，切不宜用凉药冰之，盖乳者血化所成，不能漏泄，遂结实肿核，其性清寒，若为冰药一冰，凝结不散，积久而外血不能化乳者，方作热痛蒸逼乳核而成脓，其苦异常”。乳性清寒，寒凉之品虽可清热泻火解毒，亦阻碍脾胃运化水谷，影响乳汁化生。妇人产后体虚，谓“产前一盆火，产后一盆冰”，虽在外一派热象，于内仍有虚有寒，如过投寒凉则凝滞气血，损其正气，病不得瘥。故楼师提出乳痈为“表阳里阴证”，其发生发展乃是本虚标实的过程，内虚是本病的根本，阳气虚弱、寒凝毒滞为重要的病理机制。治以温通法，温阳通络，散结软坚，慎用过量寒凉之品。哺乳期乳腺脓肿运用温通法结合细针穿刺抽脓治疗后恢复佳，可顺利实现二胎哺乳。母乳喂养是世界卫生组织及联合国儿童基金会为了保障全世界婴儿健康成长，全力向全世界推广的科学育儿方法，也是每个乳腺临床医生的努力方向。该经验临床上行之有效，具有推广应用价值。

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