郑福增+杨少祥

【摘 要】 产后痹的主要病机是气血不足，正气亏虚。产后机体气血虧虚，营卫失和，无法抵御风寒湿外邪的侵袭，致血虚寒凝，瘀血阻络，出现汗出、乏力、关节痹痛、肌肉痉挛等症状。在临床辨证论治中，归纳总结出诊治产后痹的“三辨四宜法”，从虚论治以补养气血的八珍汤为基础方，根据患者的病症表现，结合《金匮要略》中经典方如黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、玉屏风散等加减用药，可获得较好的临床疗效。

【关键词】 产后痹；三辨四宜法；经典方；辨证论治；临证经验

产后痹是妇女在产褥期及产后百日内，气血亏虚，风寒湿邪外感，致全身关节疼痛、筋脉拘挛的一种病症[1-2]。产后痹这一病名是由国医大师路志正首先提出[1]，根据其临床症状，类似西医学“产后关节痛”的病名[3]，在古医籍中即为“产后身痛”“产后中风”，属于“痹证”范畴，今特指产后痹证。《经效产宝·产后中风方论》曰：“产后中风，身体疼痛，四肢蕤弱不遂。”即为产后痹。产后痹的病症过程，也可概括为产后机体各个关节开合，气血输布流走全身，此时产后气血大伤，气虚无力推动血液运行，瘀滞不通，引起筋脉拘挛、疼痛。在《诸病源候论》中也有提到“堕胎后荣卫损伤，腠理虚疏，未得平复，起早当风取凉，即着于风”。产后痹病机明确，但由于不同的患者感受外邪不同、强弱不同，病症表现不尽相同。在临证中应用经方辨治产后痹，取得了良好疗效，现将临证经验总结如下。

1 论治思路

产后多虚多瘀，所患之痹病比一般的风湿痹病病位深，病程缠绵，发病特点为虚实夹杂，且风寒湿三邪侵袭机体各有轻重，或一邪或两邪，或三邪杂合但非等量而入，各有偏盛，因此在治疗上应当分清主次，重点施治。《女科切要》曰：“产后诸疾，先以大补气血，纵有他疾，以末治之。”《丹溪心法·产后》曰：“产后无得令虚，当大补气血为先。”均提示产后痹证应以补气养血为主，兼以祛邪。产后痹病机以正虚为本，在临床辨治中重用八珍汤并以此为基础方补气养血，扶助正气；并按照患者的不同病症表现，根据同病异治、辨证论治理论，辨外感邪气不同、邪气强弱，灵活应用《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、玉屏风散等经方加减用药；并沿用娄多峰“虚邪瘀”学术理论思想[4]及朱良春善用虫类药的学术理论思想[5]，加减应用活血药、虫类药兼祛外邪，达到化瘀通络、通痹止痛的疗效。

2 产后痹“三辨四宜法”

2.1 辨气血之盛衰，治宜补气养血 《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”这也说明正气的强弱常常是疾病转归的关键因素。辨整体气血盛衰和机体正邪强弱的情况，对指导用药及判断疾病进退十分重要。因此，在正气不足的情况下，仅以祛邪，无法收到良效，必须依靠正气的充实。产后痹是在气血大伤的基础上得病，应以补养气血为主，同时兼顾祛邪，临证中善用熟地黄、当归、黄芪、茯苓、白芍、大枣、枸杞子等补养气血。《经效产宝·产后中风方论》曰：“产后伤虚……不思饮食。”用药时应兼顾脾胃，可加用山药、山楂、麦芽、神曲等。

2.2 辨风寒湿邪，治宜调和营卫 气虚则卫外不固，无法温养固护肌表、抗御外邪，营气则无法循行滋养四肢百骸，致营卫失和、感受外邪，气血痹阻发为产后痹[6]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂合而为痹也。”进一步阐明了痹证外感风寒湿邪气而得病的外因。风寒湿三邪，致病特点各异，且产后痹所感的邪气各有所偏盛，不能等量而论。在风寒湿邪气中，因湿邪黏滞而缠绵居于首位；寒邪收引凝滞，易致气血凝滞不通而次之；风性善行而数变常伴有湿邪，形成风湿并存。产后痹患者如偏于风邪，疼痛呈游走性、部位不定，多发生于上肢、肩背部；偏于寒邪者，疼痛拘急或冷痛，往往因寒而痛加重，得温则痛减；偏于湿邪者，可见头身困重，肢体麻木，关节疼痛重着。辨别风寒湿邪，是为了判断产后痹的性质，针对病因而辨证施治用药。临证中善用麻黄、桂枝、白芍调和营卫、解表散寒，桑寄生、独活、威灵仙、防风、防己祛风化湿利水，生姜、制附子、吴茱萸、肉桂温里散寒止痛，如有寒化热可加用生地黄、知母、牡丹皮等。

2.3 辨病位深浅，治宜补益肝肾 产后气血大伤，耗伤肝肾精血或病程较久，损及肝肾，可形成肝肾亏虚证。临床可见关节疼痛、屈伸不利，肌肉萎缩，腰膝酸软，头晕耳鸣，盗汗，心烦等症状。《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者……其充在筋。”肝血亏虚，筋膜失养，致关节活动不利。机体由表入里可分为皮、肉、筋、骨、脉及关节的组织结构，风寒湿邪侵袭人体不同组织，会产生不同的症状。一般病位较浅，多在皮肉之间，以恶寒畏风、肌肉酸痛为主；若病邪入筋脉之间，则出现肢体关节疼痛、肿胀、屈伸不利等。随着正气虚实、病邪强弱的变化，病位的深浅也在不断地变化。辨别病位深浅，不仅能判断出邪入表里的程度，还可判断痹证发展所处阶段，指导临床用药是邪从表解还是邪从里除。临证中善用生地黄、熟地黄、淫羊藿、菟丝子、杜仲、巴戟天等滋补肝肾。

2.4 情志不舒，治宜疏肝养血安神 《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也。”妇人小产或产后容易心情烦躁，情绪失调，常可导致肝失疏泄，气血不行。若情志不舒，则痹证不得缓。情志不舒亦可致失眠难寝，因此治宜疏肝养血安神、调畅情志。临证中善用香附、柴胡、郁金、合欢皮等疏肝理气、调畅情志，眠差可加用茯神、远志、酸枣仁、石菖蒲、龙骨等养血安神。

3 “三辨四宜法”指导选方用药

在“三辨”的基础上确定产后痹的病证，风寒湿邪气侵入的强弱，并掌握病邪之新久、病位之深浅的证候，指导选方用药。治疗产后痹总的原则以补气养血为主，兼祛风、散寒、除湿、疏肝、化瘀通络。根据疾病正邪程度，以经典方组方，对症加减。其辨证用方特点如下。

3.1 风邪盛者当先治血 风为阳邪，善行而数变，致关节游走痛形成“行痹”。明·李中梓《医宗必读·痹》曰：“治行痹者，散风为主……盖治风先治血，血行风自灭也。”风随血行，产后感受风邪，治当疏风散邪，但用方当以活血为主兼祛风可收良效。临床常用八珍汤合玉屏风散加减，取八珍汤益气养血活血之功，玉屏风散益气固表疏风之效。endprint

3.2 湿邪盛者当理气利水 祛湿先利水，则湿有路可走。濕得气则化，配伍理气药，以求理气化湿。湿为阴邪，其性黏滞重着，常与风寒邪并存，不易祛除。产后因气血亏虚，卫气不固，湿邪外侵，先伤于肌表，后入肌肉、筋骨，致身体重着形成“着痹”。临床常以八珍汤为基础方合防己黄芪汤加减，重防己利水除湿，加陈皮、枳实、厚朴等以求理气化湿。

3.3 寒邪盛者当温经通络 产后营卫俱虚，卫阳不固，腠理空虚，易受风寒侵袭。寒性凝滞，血虚受寒易致寒凝血瘀，使气血凝滞不通，致关节拘急或冷痛形成“痛痹”。临床用八珍汤合黄芪桂枝五物汤加减，取黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹之功效；若寒盛有虚热常用八珍汤合桂枝芍药知母汤加减，取桂枝芍药知母汤祛风除湿、通阳散寒，佐以清热。

3.4 气虚瘀滞当巧用活血、虫类药 产后气血亏虚，血行不畅，常致血瘀阻络。在八珍汤为基础方补气养血的同时，可加活血化瘀药物。对于病程日久、痹痛难除、血瘀程度较重者，可加用善于通经络、止痹痛的虫类药。笔者有幸跟随朱良春学习，得虫类药物应用精髓，在临床善用全蝎、蜈蚣、地龙通络止痛，取乌蛇、蜂房搜除经络之风，取得良好疗效。但虫类药性多温燥，且有一定毒性，故应辨证使用，用量不宜过大。

4 病案举例

患者，女，36岁，2016年8月3日初诊。患者于2个月前小产后受风感寒出现肩、背、手、双膝等多关节疼痛、晨僵。症见：手足冰凉，双手关节晨僵较重，活动后稍减，遇暖则痛减，不易入睡，醒后难眠，情绪低落，乏力，少气，二便正常，月经未行，自觉症状日重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。夏季天气炎热，亦觉关节透风，穿衣相对较厚。实验室检查：类风湿因子、自身免疫抗体、抗CCP抗体均阴性。西医诊断：产后关节痛。中医诊断：产后痹。证属气血亏虚，营卫失和，外感风寒。治法：补养气血、调和营卫，祛风散寒。药用：太子参30 g、黄芪30 g、炒白术30 g、当归15 g、川芎12 g、熟地黄18 g、桂枝12 g、炒白芍18 g、桑寄生18 g、威灵仙18 g、茯苓18 g、防风15 g、煅龙骨30 g、香附15 g、全蝎6 g、炙甘草6 g。

14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2016年8月17日二诊，患者关节疼痛、晨僵、乏力少气减轻，仍恶风畏寒、夜寐差、情绪低落，守方加制附子（先煎）15 g、鸡血藤30 g、远志15 g、酸枣仁15 g。14剂，服法同前。

2016年9月2日三诊，患者症状显著缓解，精神基本恢复正常，面色红润，睡眠可。舌质淡，苔薄黄，脉细。再服巩固疗效，上方减煅龙骨、制附子、全蝎、太子参、防风、酸枣仁，加菟丝子、酒萸肉各18 g。7剂，服法同前。服用后，诸症明显缓解，未再就诊。

按语：产后是气血大亏的特殊生理时机，营卫失调，易受外邪乘虚而入。将八珍汤与黄芪桂枝五物汤、玉屏风散加减应用，以求养血活血、散寒通痹。方中太子参、黄芪、白术、熟地黄益气健脾，滋肾养血，扶助正气；桂枝、白芍调和营卫；桑寄生、威灵仙、茯苓、防风祛风散寒除湿；当归、川芎、全蝎和血通痹；煅龙骨重镇安神，改善睡眠；香附疏肝理气；炙甘草调和诸药，补脾益气。二诊加制附子加强温阳散寒之效，据记载附子为中药四大主药之一，治痹证之要药[7]；鸡血藤养血活血，合全蝎通经活络止痹痛；远志、酸枣仁养心安神。三诊病症明显好转，上方减煅龙骨、制附子、全蝎、太子参、防风、酸枣仁，加菟丝子、酒萸肉调补肝肾，内外结合，表里通达，提高疗效。产后痹临床治疗以“气血虚”为本，但不可一概而论，应灵活变通、辨证论治。同时也需注意风药勿过辛散，祛湿勿过刚燥，治以平补阴阳、中病即止，方收

良效[8-10]。

5 参考文献

[1] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：386.

[2] 冉青珍.国医大师路志正从虚论治产后痹经验浅述[J].中华中医药杂志，2017，32（3）：1090-1902.

[3] 孟彪，高立珍.产后风湿病辨治心得[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：49-50，54.

[4] 王淑静，娄玉钤.娄多峰“虚邪瘀”理论与产后痹[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：49-51.

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[6] 姜泉，焦娟，张华东.路志正调和营卫治疗产后痹临床经验[J].北京中医药，2010，29（9）：664-666.

[7] 朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社，2007：8.

[8] 陈袆，张华东，黄梦媛，等.路志正教授治疗产后痹经验[J].世界中西医结合杂志，2011，6（3）：187-188.

[9] 王玉明.对产后风湿症的认识[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：54-56.

[10] 石亮，高蓉，衣蕾.吉海旺教授辨治产后痹的经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：57-59.

收稿日期：2017-10-19；修回日期：2017-11-13endprint