陈贵赏 肖政华 邹艳

【摘要】凌湘力教授从事中医临床工作四十余栽，具有丰富的临证经验，诊治过数量众多的痤疮患者，取得了很好的临床疗效，对于痤疮的诊治有着独到的心得体会。本文浅析凌湘力教授辨治痤疮的经验，并附医案一则以供交流参考。

【关键词】痤疮；凌湘力；中医药；临证经验

1 凌湘力教授辨治痤疮经验总结

痤疮俗称青春痘、粉刺，发病部位主要见于颜面部，偶累及胸部、肩背部，是毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。西医学对痤疮的病因病机多有研究，形成了多种学说。目前多认为痤疮是由于内分泌失调、免疫反应、炎症刺激、遗传、情绪等多种因素综合作用而引发的一种皮肤附属器疾病[1]。

关于痤疮的中医学理论的研究源远流长。中医药典籍中关于痤疮的论述首见于《黄帝内经》一书。《素问·生气通天论第三》中说“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。”《灵枢·本藏第四十七》中说：“肺合大肠，大肠者，皮其应，…肺应皮。皮厚者，大肠厚，皮薄者，大肠薄。”意思是说皮肤与大肠在病理生理上关系密切，阳明病者可表现于面部。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也。仔细研读中医古籍中关于痤疮的论述，不难看出，痤疮的发生发展演变有其特有的规律性，其病位在表属肺，发病与脾、胃、肝等脏腑密切相关，多属虚实夹杂之证。其发病多因饮食失节，平素偏食辛辣肥甘之品，久则伤及脾胃之气，脾气虚则水谷精微之气运化失常，湿气内生，聚而为痰；辛辣之品属温属热，热蕴中焦炼湿化痰嘲；肝喜调达恶抑郁，情绪不畅急躁易怒可至肝失疏泄，木旺乘土，肝气犯脾胃，致使脾胃运化失职，痰湿内生郁久生热，上蒸于颜面，耗伤阴液，化为热毒，瘀阻于面部经络，热毒外发，表现为红肿疼痛的结节，成为痤疮。

凌老在痤疮的临证辨治中形成了独到的思想特点。

（1）痤疮多热毒，重用解毒药物[3]。痤疮发病，多由于热毒聚结耗血伤津，阴血亏虚血液黏滞不行，阻于经络为瘀，故痤疮暗红且局部结界，破溃后可见脓性分泌物及暗红色血液流出。故治疗上多以清热解毒药物为主，辆以凉血化瘀活血药物。

（2）痤疮的发病多虚实夹杂，在治疗上应消补兼顾。痤疮的发病，病程较长，病势缠绵，易迁延不愈。其发病有一定的病理基础，或素体阴虚，或嗜食辛辣肥甘之品，或情志不畅气机郁滞，或脾虚失运痰湿内生。发病时常由多个致病因素综合作用，相互影响相互纠缠，故临证施治应综合分析，标本兼顾，急则治标为主，缓则治本为主，标本兼顾综合施治常收奇效。

（3）调畅情志，疏肝理气。肝主疏泄、喜调达而恶抑郁，急躁易怒、精神抑郁、喜怒无常等异常情志可影响肝的疏泄功能，肝气被郁，木旺乘土，影响中焦之运化升降之职；肝气不疏同时影响全身气机，气滞则血瘀，气逆则者多上犯于面。痤疮的发病多伴随情志变化，凌老问诊时多问及就诊者情绪状况，然求诊者情志不佳者十之有八。发痤疮者多青年，这类人群正处于心智未成熟，对自我的思想行为控制不佳，精神抗压能力差，遇挫时多有情绪波动。五脏六腑功能的正常运行全赖一身气机调畅，肝失疏泄则气机失常，或引发新的疾病，或对原有疾病推波助澜。故处方用药时兼顾疏肝理气，一身气机畅达，升降有序，有利于疾病的痊愈。

（4）调理脾胃，重视中焦。李宗梓在《医宗必读》中说“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故日后天之本在脾”。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“元气之充足，皆由脾胃之气…，即伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾为后天之本，主运化升清，其功能正常才能把饮食水谷转化为可以被人体利用的精微物质，并将精微物质输布全身以濡养脏腑经脉肌肉关窍，维持正常的生命活动。各种因素导致脾胃功能受损，运化失常，引发疾病或累及它脏加重疾病，故脾胃功能失常是很多疾病的引发因素和基础因素；同时，疾病迁延不愈，耗损正气，脾胃为后天之本，最易被侵犯，正虚邪恋，病势反复。治疗疾病时也应兼治脾胃，调补中焦，脾胃之气充盈则一身正气强盛，正气存内邪不可干。

2 医案举偶

患者张某，女，25岁，于2016年8月22日初诊，自诉1余年前因工作压力大、情绪欠佳出现痤疮，多见于面部，偶波及背部，因工作繁忙为及时就诊，此后上症迁延不愈，时轻时重，多于心情抑郁或进食辛辣油腻食物后加重。就诊时见面部痤疮散在分布，肩背部少许，色红偏暗，局部结节，有压痛，可见结节顶部白色脓点未破，患者平素性情急躁易怒，饮食喜好肥腻辛辣，不喜饮水，作息欠规律，大便1-2日一行，时有大便干难解，伴有便后肛门灼热感，小便色淡黄，纳一般，眠欠佳，偶有月经提前或延期，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑微数。凌老诊为痤疮之热毒郁结，处方予蒲公英10g、紫花地丁10g、野菊花10g、金银花10g、天葵子12g、郁金12g、紫草10g、地肤子12g、刺蒺藜12g，上药6付水煎服。二诊（2016年8月31日）：患者面部痤疮数量较前未见明显变化，红肿程度较前减轻，无明显压痛，口微干，舌红，苔微黄腻，脉细微数。前方加春根皮12g、白术15g、淡竹叶12g、去野菊花，8付水煎服。三诊（2016年9月8日）：服前方期间曾过食辛辣，再发少量痤疮，无瘙痒，有压痛，白带较前好转，眠欠佳，舌暗淡，苔黄微腻好转，脉細。前方加茵陈12g、野菊花12g、山药15g、甘草10g，去紫草、地肤子、春根皮，8付水煎服。四诊（2016年9月16日）：服前方后面部无再发痤疮，红肿减轻，无压痛，睡眠较前改善，白带量少，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，本次月经周期延后7天，经期3天，量偏少。前方加当归12g、白芍12g、茯苓15g、柴胡6g、薄荷3g、赤芍10g、香附12g、玫瑰花10g，去茵陈、野菊花、甘草、荷叶、蒲公英、紫花地丁、金银花、天葵子、刺蒺藜，8付水煎服。五诊（2016年10月10日）：患者服上药后自觉良好，续服10付，复诊见面部痤疮数量及面积较前明显减轻，无新发痤疮，无压痛，纳可，眠可，月经周期尚规律，量仍偏少，大便稍黏，便后不爽，舌偏红，苔薄黄，脉细数微滑。前方加丹皮12g、炒栀子10g、天葵子12g、蒲公英12g，减薄荷、香附、玫瑰花，8付水煎服。

3 讨论

凌老认为痤疮的发病机理复杂，情志失调、饮食不节、先天体质等多种因素均可导致该病的发生，且多种致病因素常相互纠缠共同致病。其发病或为情志失调肝气不舒，郁而为病；或为偏食辛辣肥甘，辛辣之品易耗气伤津，肥腻之品易困脾伤气，脾胃气虚痰湿内生，郁而化热，痰热互结阻于肌肤脉络而为病；或体质虚弱，中气不足，痰湿内生，瘀血内生，共同致病。在临证施治过程中，需仔细辨别气血阴阳之虚实，五脏六腑之盛衰，标本兼顾，急则重标，缓则重本，综合施治，以求阴阳恢复平衡。上述医案中患者为青年女性，平素饮食偏肥甘辛辣，平素性情急躁易怒是发病的基础性因素，而情志不畅诱发本病，肝失疏泄气机失调为发病的誘因。患者未重视未就诊，患病一余年来常于情绪不稳定时病情反复，迁延不愈，正邪交争耗损正气，此时正气已虚，正虚邪恋，发过来有加重了病情。故患者就诊时为虚实夹杂之证，由于近期病情复发，较前有所加重，此时当以实为主，治疗上多以清热解毒药、凉血化瘀。方予蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花、天葵子等具有清热解毒之功，郁金行气解郁、凉血化瘀，刺蒺藜平肝解郁，紫草凉血活血、解毒透疹，地肤子清热利湿。二诊时，患者面部痤疮数量较前未见明显变化，红肿程度较前减轻，无明显压痛，白带偏多色黄，小便量少色黄，口微干，舌红，苔微黄腻，脉细微数。患者白带偏多色黄，加春根皮清热燥湿止带，同时加白术益气健脾燥湿扶助脾胃之气；患者小便量少色黄，加淡竹叶清热利尿生津；痤疮红肿较前减轻，故去野菊花以防寒凉过重。在这一阶段，患者痤疮减轻，体内热毒减轻但仍然较重，在原有药方基础上稍加补气健脾祛湿的药物帮助机体恢复正气同时又可避免大剂量苦寒药伤中。三诊时服前方期间曾过食辛辣，再发少量痤疮，无瘙痒，有压痛，白带量少色黄，眠欠佳，舌暗淡，苔黄腻好转，脉细。前方加茵陈祛湿退黄，野菊花加强清热解毒，加山药、甘草补益中焦。为防凉血之品过重，故去紫草。患者白带量较前减少，苔黄腻好转，故去地肤子、春根皮。四诊时服前方后面部无再发痤疮，红肿减轻，无压痛，睡眠较前改善，白带量少，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，本次月经周期延后7天，经期3天，量偏少。综观患者病情，体内热毒明显减轻，但中焦正气不足，肝气郁结，病势较缓，宜扶正为主，兼顾去邪，调整处方，前方加当归补血活血，加白芍、茯苓补气健脾祛湿，加赤芍凉血活血祛瘀，加柴胡、薄荷、香附、玫瑰花疏肝解郁理气，患者体内湿热明显减轻，故去茵陈、野菊花、甘草、荷叶、蒲公英、紫花地丁、金银花、天葵子、刺蒺藜。五诊时面部痤疮数量及面积较前明显减轻，无新发痤疮，无压痛，纳可，眠可，月经周期尚规律，量仍偏少，大便稍黏，便后不爽，舌偏红，苔薄黄，脉细数微滑。患者体内湿热较前有所加重，前方加天葵子、蒲公英清热祛湿，加丹皮、炒栀子清热凉血，无明显肝气郁结表现，故减薄荷、香附、玫瑰花。

参考文献

[1]张钟等.《黄帝内经》与痤疮——艾儒棣教授治疗痤疮临床经验浅谈[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2009，8（04）：226-227.

[2]李艳萍等.痤疮病因病机探讨[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（11）：59-60.

[3]董书桂等.痤疮的中医药治疗[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（11）：162-164.