王晋超 陆金山 吾买尔·牙生 顾兴智 唐亮 张劲



·临床交流·

结核性中耳炎13例临床分析及T淋巴细胞斑点试验的辅助诊断意义

王晋超 陆金山 吾买尔·牙生 顾兴智 唐亮 张劲

目的 探讨结核性中耳炎的临床特点、手术疗效以及T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)在结核性中耳炎患者中的临床应用价值。方法 回顾分析2012～2015年我科收治的13例(15耳)结核性中耳炎的临床表现、影像学特征、治疗方法以及预后。每例患者进行外周血 T-SPOT.TB 检测，将 T-SPOT.TB 结果与最终诊断进行比较。结果 13例患者行T-SPOT.TB检查，结果为阳性。4例患者予以抗结核药物治疗，于3～4个月后渗出逐渐消失。另外9例(10耳)患者接受了手术治疗，术后予以抗结核药物治疗。术后1～3个月耳溢液逐渐消失，术腔上皮化良好，无肉芽组织形成。结论 T-SPOT.TB显示了较高的准确度，可用于结核性疾病的辅助诊断；手术结合抗结核药物治疗对结核性中耳炎有较高的治愈率。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：275-278)

结核性中耳炎；T淋巴细胞斑点试验；手术治疗；抗结核药物治疗

在临床工作中，结核性中耳炎是比较少见的，由于该病的临床表现缺乏特异性，以及抗生素的广泛使用，易造成误诊和漏诊。我科于2012年9月～2015年12月对13例(15耳)结核性中耳炎病例行T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检查，现对其诊治过程进行分析总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 13例(15耳)患者，年龄5个月～77岁，中位年龄21岁；其中男性11例、女性2例；左耳5例、右耳6例，双耳2例；病程2周～4年。以耳流脓为主诉12例，其中合并听力下降8例，合并耳后红肿和瘘管形成各1例；以发现外耳道肿物并有患侧头痛为主诉1例；术前即有面瘫2例，H-B评分均为Ⅲ级。13例患者中，5例明确未接种卡介苗；胸部影像学检查符合肺结核影像学特征者10例，其中1例合并有肠道、鼻咽部结核病灶；胸部影像学未见异常3例，其他部位亦未见结核病变；所有患者接触史均不详。

1.2 方法

1.2.1 听力情况 4例5个月～3岁患儿行听性脑干反应测试，听阈50～70 dB，平均60 dB。3例为混合性聋，平均气导听阈为62 dB；4例(5耳)为传导聋，平均气导听阈为46 dB；2例(3耳)为全聋。

1.2.2 颞骨高分辨率CT 鼓室、鼓窦、乳突气房可见软组织密度影11例(12耳)，死骨形成4例，听小骨破坏或消失9例(9耳)，乳突、鼓室黏膜增厚1例(2耳)，中耳腔积液1例。典型影像学病例：1例2岁患儿，CT显示：左侧颞骨肿物，周围骨质吸收破坏，呈锯齿状改变，面神经骨管破坏，听小骨消失(图1)。另外1例76岁男性患者的CT显示：左侧外耳道、鼓室、乳突腔内软组织肿块影，周围骨质破坏吸收，可见游离骨质形成，恶性病变不除外；寰枢椎、左侧蝶骨、颞骨骨质破坏及硬化(图1)。

图1. A、B. 分别为颞骨轴位片和冠状位片；C、D. 为同一患者颈椎、鼻咽轴位片和颞骨轴位片。a.病变向前侵犯鼓室前壁；b.病变向后破坏面神经垂直段骨管；c.病变向上侵犯中颅窝底；d.病变侵犯破坏面神经水平段骨管；e.病变向下破坏鼓室底壁，侵及颈静脉球；f.鼻咽部增生组织，病检确诊为鼻咽顶结核；g.病变组织破坏寰椎右侧块；h.病变组织侵犯并破坏鼓室前壁和外耳道前壁；i.死骨形成

1.2.3 实验室检查 所有考虑为结核源性的患者，常规行T-SPOT.TB、外耳道分泌物培养找抗酸杆菌、结核菌素试验以及病理学检查(常规活检或术后检验)。

1.2.4 T-SPOT.TB检测 取患者晨起外周静脉血5 mL，肝素抗凝，加入Flicoll淋巴分离液后，经过离心，得到外周血单个核细胞，将浓度调至2.5×106/mL，然后按免疫斑点法试剂盒(英国Oxford Immunotec有限责任公司)说明书进行操作。每例测试样本包含4个检测孔，即: 抗原A(靶向抗原-6，ESAT-6)和抗原B(滤液蛋白-10，CFP-10)，阳性对照(植物血凝素)和阴性对照(细胞培养液)。

结果判定：①检测孔抗原A或抗原B斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6，阴性对照孔斑点数为0～5，判断为阳性；②检测孔抗原A或抗原B斑点数≥2倍阴性对照孔斑点数，阴性对照孔斑点数≥6，判断为阳性。若2项试验均为阳性即为联合检验阳性(图2)。

1.2.5 治疗方法 本组患者选择手术的适应证如下：①中耳腔引流不畅，常规保守治疗无效以及抗结核药物治疗效果欠佳；②合并有耳后瘘管、面神经麻痹等颅内外并发症；③颞骨影像学检查发现中耳乳突腔有大量软组织影，邻近骨质明显破坏，有游离骨形成；④胸部影像学检查符合结核病特征，且T-SPOT.TB检测阳性或术前活检确诊为结核；⑤早期有较严重的听力下降。符合前3项者即行手术治疗。

选择手术时机：在患者知情同意、全身重要脏器功能良好、非活动性结核病变的前提下，只要符合上述手术适应证，无论患者是否有耳溢液或其他伴随症状，均可采取手术治疗。

图2.每排检测板包含4个检测孔，由左向右分别代表：阳性对照、抗原B结果、抗原A结果、阴性对照。A.样本的抗原A和抗原B结果均<6；B.样本的抗原A和抗原B结果均>6；C.样本的抗原B结果>6，而抗原A<6；D.样本的抗原A结果>6，而抗原B<6

本组患者中，4例患者拒绝手术治疗，故仅予以抗结核药物保守治疗。8例患者(9耳)行开放式乳突根治术，1例行开放式乳突根治术+人工听骨植入术+鼓室成形术，术后均行抗结核治疗。手术患者术中可见乳突、鼓室有肉芽组织，质地较脆，色泽较浅或接近红色，易出血；7例听小骨消失，2例听骨链残缺不全，1例听骨链被肉芽组织包裹；2例面神经水平段暴露；4例术腔内可见干酪样坏死组织，周围可见游离坏死骨质。术后根据病情变化，行抗结核药物治疗。

2 结果

2.1 确诊手段 13例患者均行T-SPOT.TB检查，结果均为阳性, 其中抗原A和抗原B结果均>6者7例，抗原A>6者3例；抗原B>6者3例。13例患者中耳腔病变组织病理学检查确诊为结核，其中1例为中耳腔积液，鼓膜穿刺以及保守治疗后反而加重，且术后鼓膜表面有苍白色肉芽组织形成，取穿刺孔周围肉芽组织病检，证实为结核；结核菌素试验阳性者5例；外耳道分泌物找抗酸杆菌阳性者3例。

2.2 临床症状 13例患者随访6个月～2年。8例(9耳)手术患者于术后1～3个月耳溢液逐渐消失，术腔上皮化良好，无肉芽组织形成，2例(3耳)术前为全聋；其他6例患者术前平均听阈为60 dB，术后听力未见明显改善；另1例行开放式根治术+人工听骨植入术+鼓室成形术的患者鼓膜生长良好，未见穿孔，术前听阈为45 dB，术后气导听阈值提高了15 dB。4例单纯抗结核药物治疗的患者用药前平均听阈为51 dB，用药后为44 dB。4例患者于3～4个月后渗出逐渐消失，有2例于感冒后，中耳再次流脓，予以抗结核药物及局部治疗后症状好转；另2例患者分别随访1年和1年3个月，未再发作。2例术前面瘫的患者，1例接受了手术，术后6个月H-B评分Ⅱ级，另1例失访。

3 讨论

有文献[1]报道，近20年来，结核的发病率呈下降趋势，但其年递减率低于人口增长率，因此，实际的患病人数反而有所增加。

结核性中耳炎是全身结核的一种，多继发于肺、肠道、鼻咽部结核等[2]，或有结核接触史[3]。本组患者中有10例患者具有影像学结核征象，从而佐证了中耳结核往往继发于上述病灶。青少年患者较多见，可能与其骨髓丰富易感染有关，主要通过咽鼓管途径传播[4]。另外还有直接蔓延、血行播散途径，占慢性化脓性中耳炎病例的0.9%[5]。

由于抗生素的早期、广泛使用，在临床实践中，结核性中耳炎常缺乏典型的临床表现。本组13例患者的症状主要是耳溢液、听力下降、耳后瘘管、头痛、面瘫，与慢性化脓性中耳炎并无差别。中耳分泌物黏稠、有异味可能为结核分枝杆菌合并化脓菌感染所致；慢性化脓性中耳炎的致病菌早期侵及内耳亦可引起重度混合性或感音神经性听力下降；耳后瘘管在特异性炎症和非特异性炎症中均有发生；是否合并面瘫，不能作为特异性症状[6]；颞骨影像学特征只有待其出现死骨后才可观察到残留的骨质边缘呈锯齿状或鼠咬状[7]，较易诊断。

既往诊断方法有中耳分泌物涂片、抗酸杆菌培养和病理学检查，前两者阳性率不高，且抗酸杆菌培养时间长，病理学检查的确诊率优于前两者[8]，但常需多次活检才能确诊。本次总结中，外耳道分泌物找抗酸杆菌阳性率为23.1%，结核菌素试验阳性率为38.5%，有4例患者术前常规活检超过2次。聚合酶链反应(polymerase chain reaction , PCR)是一种快速诊断方法，但特异度较差[9]。T-SPOT.TB是近年来新研发的结核诊断技术，可快速为结核的实验室诊断提供可靠依据，得到了广泛的关注。

T-SPOT.TB基于PCR技术，由酶联免疫斑点技术(ELISPOT)发展而来。其机制是：结核分枝杆菌感染机体后，可产生T 淋巴细胞，机体再次感染后，特异性抗原EAST-6 和CFP-10 刺激T淋巴细胞分泌γ-干扰素(interferon γ, IFN-γ)；计算外周血中分泌IFN-γ的T淋巴细胞数量，通过这种方法判断患者是否有结核分枝杆菌感染[10-12]。无论患者是否有临床症状，都具有较高的灵敏度[13]，而且其特异度和准确度明显高于结核分枝杆菌抗体免疫球蛋白 G(immunoglobulin G, IgG)与IgM联合检测、分泌物涂片检测和结核分枝杆菌培养试验[14]。无论抗原A还是抗原B的结果，有1项即为阳性。本次研究中，T-SPOT.TB检测阳性率为100%，不排除样本量小的因素。该检查仅化验外周静脉血，患者易于接受。再者，T 细胞在外周血中的半衰期短，T-SPOT.TB 法还可通过数值来判断疗效，为临床治疗提供参考[15]。但是T-SPOT.TB 法不能鉴别结核是活动还是潜伏感染[16]，在临床推广和应用方面有一定的局限性。

结核性中耳炎的治疗主要有抗结核药物治疗和手术治疗。一般而言，急性期患者有活动性肺结核，全身情况差，先以抗结核药物治疗为主，待全身状况转归后，再行手术；若为慢性患者，全身状况较好，中耳引流不畅、药物治疗无效时，应先行手术，术后予以抗结核药物治疗[17]。本研究中9例患者在符合上述适应证的前提下行手术治疗，术后予以相应的保守治疗，中耳腔的特异性炎症得到控制。但Singh[18]认为，单纯抗结核药物治疗与乳突根治术相比，干耳、术腔上皮化的时间以及面瘫的恢复程度无明显差别，故此认为抗结核药物治疗是基本治疗措施，手术只适用于耳后脓肿的切开或去除死骨病变。也有研究[19-20]表明，手术后抗结核药物治疗较单纯抗结核药物治疗病情恢复快，干耳率、鼓膜成活率以及听力恢复程度明显高于单纯抗结核药物治疗，提出手术联合抗结核药物是一种快速、有效的治疗手段。而且单纯抗结核药物治疗仍有可能出现面瘫等并发症[21]。本组患者中，有2例术中发现面神经水平段骨管破坏，其中1例术前面瘫，如不能有效彻底清理病变，术后不发生面瘫或面瘫症状减轻的可能性较小。

发病率低、临床表现多样、术前取活检比例低、普通实验室检查假阴性率高等因素是导致结核漏诊、误诊的常见原因。T-SPOT.TB在结核诊断中表现出较好的性能。Pai等[22]指出T-SPOT.TB的灵敏度及特异度分别为90%和93%，不受患者免疫力状况和疾病严重程度的影响，无论活动性结核还是潜伏期结核，均可显著提高疾病的诊断率。此次本科应用该检查的阳性率达100%，与病例少、病变在进展可能有关。应用T-SPOT.TB检测进行疗效评估的文献较少，本科亦未进行术后T-SPOT.TB检测。结核性中耳炎的治疗依病变程度而定，早期中耳黏膜以渗出为主要的病理改变时，或不能耐受手术者，以抗结核药物治疗为主，能避免其严重并发症发生或减缓病情加重的趋势；当抗结核药物治疗无效、有死骨形成，或合并有颅内外并发症时，应采用手术及抗结核药物联合治疗，行开放式乳突根治术彻底清除病灶，以获得干耳，必要时可二期行鼓室成形术。

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(本文编辑 杨美琴)

Clinical features of 13 patients with tuberculous otitis media and the application of T-cell enzyme-linked immunospot assay in the assistant diagnosis

WANG Jin-chao, LU Jin-shan, WUMAI’ER·Ya-sheng, GU Xing-zhi, TANG Liang, ZHANG Jin.

Department of Otolaryngology, Xinjiang Uyghur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 833000, China

ZHANG Jin, Email: qyyzj2010@sina.com

Objective To analyze the clinical features and the surgical outcomes of patients with tuberculous otitis media, and to observe the value of T-cell enzyme-linked immunospot assay (T-SPOT.TB ) in this disease. Methods From 2012 to 2015,13 cases of tuberculous otitis media (15 ears) were retrospectively investigated, including their clinical manifestations, radiological features, treatment and prognosis. T-SPOT.TB was carried out in every patient. Results By T-SPOT.TB, the positive rate in 13 patients was 100%(13/13)，which was consistent with the pathology examination. Four patients were treated only with anti-tuberculosis chemotherapy and the otorrhea stopped after 3 to 4 months. Surgical treatment combined with anti-tuberculosis chemotherapy were given to 9 patients with ear discharge gradually disappearing, cavity well epithelized and without granulation tissue formation after 3 to 4 months. Conclusions T-SPOT.TB has certain application on value for detecting tuberculous otitis media for its higher accuracy. The patients who

surgery and anti-tuberculosis chemotherapy achieved more rapid healing of the ear. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:275-278)

Tuberculous otitis media; T-cell enzyme-linked immunospot assay; Surgical treatment;Anti-tuberculosis chemotherapy

新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉科 乌鲁木齐 833000

张劲(Email: qyyzj2010@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.013

2016-06-16)