丘明生



·专家笔谈·

青春期鼻咽纤维血管瘤自行消失病例评述

丘明生

青春期鼻咽纤维血管瘤(JNA)能否自行消失是一个长期争论的问题。本文报告1例经活检证实鼻咽纤维血管瘤自行消失的病例。患者男性，16岁，因严重鼻出血于1975年初诊为JNA。术后1年复诊，见复发。术后3年半,复诊发现：肿瘤自鼻咽顶后壁延及左后鼻孔，患者不再接受治疗。6年后(患者25岁时)随访复查，肿瘤完全消失，症状消失。笔者温习文献6篇共7例JNA自行消失病例，发现肿瘤自行完全消失的患者年龄为20～39岁，另有1例不详。JNA自行消失的机制目前尚不明确。本文对JNA自行消失的诊断依据及术后复发处理作了讨论。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：235-238)

青春期鼻咽纤维血管瘤；自行消失；影像学诊断

1 笔者收治的病例资料

患者男性，16岁,学生。因经常鼻出血，量多时达2饭碗于1975年9月初诊。检查：肿瘤位于鼻咽顶后壁及左侧后鼻孔。经硬腭途径切除肿瘤，病理证实为鼻咽纤维血管瘤。术后检查无残留后出院。1976年11月(即术后1年2个月)复诊，发现左侧后鼻孔红色新生物，后鼻孔未完全阻塞；前鼻镜检查：鼻腔深部可见肿块。1977年3月随访复查:鼻咽顶后壁延及左侧后鼻孔不规则肿瘤，大小约2 cm×1.5 cm。1978年4月检查，肿廇有所增大。1979年5月，红色新生物已増大至2 cm×2 cm×2 cm，表面光滑(图1)；患者诉鼻出血，量多时约500 mL。因患者拒绝手术，继续随访。至1985年4月(患者25岁时)，未再发生鼻出血。检查：鼻腔、鼻咽新生物完全消失，鼻咽部光滑对称，未发现残余新生物。1993年6月再次复查，无相关症状，未见肿瘤复发。

图1. 作者手绘鼻咽新生物 在间接鼻咽镜下，可见肿瘤自鼻咽顶后壁左侧，延伸至左侧后鼻孔，大小约2 cm×2 cm×2 cm，表面光滑，有血管纹

2 文献报道的病例

1)Dohar等[1]于1992年报道了1例经活检证实的鼻咽纤维血管瘤自行消退病例。当时称是文献上第1次报道的病例，但是就笔者所知，早在1989年已有报道(见后文)。因此病例叙述较详细，先予介绍。患者13岁，男性。因双侧严重鼻塞及反复鼻出血于1969年初诊为鼻咽纤维血管瘤，做过2次切除手术，也进行过化学烧灼及口服雌激素治疗，活检证实为鼻咽纤维血管瘤。因肿瘤复发，于1973年4月行第3次手术。术后患者情况良好。1975年5月，随访发现肿瘤广基附着于鼻咽左侧顶部及侧壁，再次活检证实为鼻咽纤维血管瘤。鉴于患者意愿，未做进一步处理。1990年11月随访，患者无任何症状。检查：鼻咽部未见肿瘤。文献中附有1991年4月所做的增强CT图片，鼻咽、鼻腔未见肿瘤。

2)Jacobsson等[2]于1989年报道了3例。患者男性，15岁。因屡发鼻出血，CT扫描显示肿瘤由右鼻腔中部伸入右上颌窦，向上至眶底，侵入右侧蝶窦，从翼突背进颅底，诊断为青春期鼻咽纤维血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)。尽管做了动脉栓塞与手术切除，肿瘤仍向颅内扩展。在随访中经CT扫描复查，肿瘤消退。距离初诊8年后，CT扫描未见颅内有肿瘤的证据。

3)李筱明等[3]于1990年报道了3例。梳理鼻咽纤维血管瘤310例，对其中未手术和手术后复发及术后有残留未做进一步手术的36例进行随访后发现，3例1970年前首次住院病例有随访自发消退现象，现简介如下。

患者1，男性,18岁。1961年12月入院。检查：双侧鼻腔与左侧后鼻孔及鼻咽部有粉红色新生物。1962年2月出院，放疗39次共计4 500 rad。同年8月作肿瘤切除手术。术后病理报告为血管纤维瘤(笔者注：纤维血管瘤别名)。继而在1963年11月及1967年9月对复发肿瘤再行切除。1971年9月随访入院，检查发现左侧后鼻孔上方有红色肿块，经讨论后认为肿块较小，暂不手术，出院随访。出院后2年(患者30岁)肿块似消失。患者46岁时复查，鼻咽部未见明显新生物。本例鼻咽血管纤维瘤发现消失时距放疗后约11年，是否可能仍有放射线的影响，尚需商榷。

患者2，男性,18岁。1965年10月入院。检查：右侧后鼻孔及鼻咽部暗红色新生物。手术切除，术后病理报告为鼻咽血管纤维瘤。1966年12月因肿瘤复发再次手术。1967年1月因上次手术后见肿瘤残留又做切除。1968年8月因涕血第3次入院,检查见鼻咽部粉红色球状新生物。由于患者不愿手术而出院。随访:肿块自患者21岁开始缩小，在27岁时完全消失，42岁时检查鼻咽部、鼻部无新生物。

患者3，男性,29岁。1970年2月入院。1964年3月在外院诊断为鼻咽纤维血管瘤，做了切除手术。肿瘤约小核桃大小。此次入院检查，发现左总鼻道淡灰色块状物，表面光滑。鼻咽部偏左有一核桃大小的淡红色新生物，表面尚光滑。患者因不愿再接受手术而出院。随访:鼻咽部肿块自患者32岁开始缩小，39岁时完全消失，48岁时检查鼻咽部无新生物。

4)Weprin等[4]于1991年报道了1例。患儿11岁。经活检证实为鼻咽纤维血管瘤，未经任何治疗。随访12年，经过连续的CT检查，证实肿瘤完全消失。

5)Tosun等[5]于2008年报道了1例。自认为是JNC自行消退的第3例文献报道。CT扫描显示肿瘤占据整个蝶窦及翼腭窝，扩展至海绵窦和右侧颞下窝，血供主要来自颌内动脉，做了结扎术。2年后再做血管造影发现瘤体丰富的血管来自颈内动脉，未做任何治疗。3年后再做CT检查,见肿瘤除右侧翼腭窝有少许残留外，已完全消失。

6)Spielmann等[6]于2008年报道了1例。患者男性，17岁。1995年初诊,左侧后鼻腔肿块，CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)诊断为鼻咽纤维血管瘤。患者拒绝手术。坚持每年复查，肿瘤变化很小，但是1998年后开始逐渐缩小,似乎慢慢消退了。

3 讨论

3.1 鼻咽纤维血管瘤是否可能自行消失 这是长期存在争论的问题。有的重要著作也对此持否定态度,如《耳鼻咽喉科全书·咽科学》(第2版)，提及此瘤时“有认为可在青春期后自行消退，但临床所见并非如此”[7]。近年有些著作已提出可能性是存在的，唯多缺乏例证。笔者通过密切随访观察的病例，认识到这种可能性确实存在，加上本文引用文献提供的8个实例，对此更有说服力。

3.2 鼻咽纤维血管瘤自行消失的诊断依据 有关鼻咽纤维血管瘤自行消失的报道中，有的经活检证实，有的仅凭CT或MRI诊断，是否可信呢？时至今日，病理检查结果仍然是一般肿瘤确诊的金标准，唯对鼻咽纤维血管瘤却是例外。活组织检查对它是不适合的，因可导致大出血。有报道一次活检出血量达800 mL[8]，得不偿失。鼻咽纤维血管瘤同时又是无需活检便可作出诊断的肿瘤。鼻咽纤维血管瘤另有一个很长的名词:男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤，包含了此瘤的部分特点。因此若在病史中符合前面3点，又在镜检中发现粉红色或暗红色表面光滑的新生物，鼻咽纤维血管瘤的临床诊断便可成立。再通过CT及MRI检查，因瘤体血供丰富，常用造影剂显著增强可充分反映其特点，一般均可确诊。CT对鼻咽纤维血管瘤的诊断准确率可达97.1%[9]。鼻咽纤维血管瘤手术后复发率高，以往文献报道为1/6～1/2，近年有报道降至5%[10]。对于如何较精准确定有否复发及肿瘤复发范围，MRI及动态增强对复发性鼻咽纤维血管瘤的定位和定性诊断具有重要价值[11]。王德辉[12]提出，鼻咽纤维血管瘤复发的主要原因是手术没有彻底切除肿瘤，术后需应用CT、MRI和鼻内镜对患者进行随访复查。

3.3 鼻咽纤维血管瘤自行消失的机制 较多提出的是由于雄激素的消退所致。国外引述的鼻咽纤维血管瘤病例中，女性不到4%；笔者统计国内外13组资料787例中,男性756例(占96.1%)、女性31例(占3.9%)，相差悬殊；且有的文献提出肿瘤内含有雄激素受体。因此认为，鼻咽纤维血管瘤的自行消退是由于性激素不平衡,雄激素过多或雌激素不足引起的。如Lee等[13]报道，鼻部纤维血管瘤自行消退的是1例孕妇,推想因怀孕期间激素的变化所致；Weprin等[4]支持激素影响导致消失的观点。

值得注意的是，恶性肿瘤也有自行消退的。有报道86岁女性，左侧鼻腔肿块，经组织活检及免疫组织化学检测证实为Merket细胞癌；随访8周后肿块完全消失，组织学检查无残存癌，免疫组织化学检测证实为T细胞与B细胞的混合体，据此认为肿瘤消失的最大可能是T细胞参与免疫反应的结果[14]。关于癌症的自行消失因素也有提及发热和治疗应用的激素等[15]。事实上，截至目前，肿瘤自行消失的真正机制尚未明确，需进一步探讨。

3.4 鼻咽纤维血管瘤是否可以不予治疗，等待自行消失 国内外均有实例证实鼻咽纤维血管瘤确实可以自行消失。但是否就此不必治疗，而等待它自行消失呢？答案是否定的。理由如下:①消失的可能性非常小，许多著作都提及鼻咽纤维血管瘤患者的好发年龄为10～25 岁，有的提出一般25岁后便停止生长，其实并不尽然。据文献[16]报道，1位64岁生患者，鼻咽纤维血管瘤经活检及免疫组化分析证实。就本文报道发现，鼻咽纤维血管瘤消失年龄为20～39岁，可见何时会消失实难预测。②肿瘤易引起大出血和侵入眶内、颅内，对青少年的危害很大，因此不宜等待。③由于科技的进步及医师经验的提高，治疗方面已逐渐改变需行大手术冒高风险的局面，而鼻内镜下施术有逐步取代传统鼻外进路的趋势。近几年，影像学检查对鼻咽纤维血管瘤的诊断与术前作数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及动脉栓塞可明显减少术中出血，大大提高了手术的安全性[17-20]。杨海兵等[21]报道，26例鼻咽纤维血管瘤及4例上颌窦血管瘤作栓塞后平均出血470 mL。韦传军等[22]对12例患者经插管对颈外供血动脉栓塞后1～3 d内施术,11例完整切除,平均出血约380 mL。Yamada等[23]对扩展至颞下窝按Andraws分期8例Ⅳb期及3例Ⅳa期共11例鼻咽纤维血管瘤(8例侵及海绵窦及中颅窝，1例侵及前颅窝)进行颈外动脉分支栓塞术，顺利完成手术。对于术后残留或复发的治疗，有许多有效方法。笔者曾用5%鱼肝油酸钠，包括治疗口咽部较局限的血管瘤，在1%丁卡因表面麻醉下每次注射1～2 mL。必要时1周后再行注射，注射次数视瘤体硬化情况决定，方法简便，效果满意。笔者在注射及瘤体坏死脱落时，虽未遇发生多量出血现象，但仍应做好处理意外事件的准备。

[ 1 ] Dohar JE，Duvall AJ 3rd. Spontaneous regression of juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1992, 101(6):469-471.

[ 2 ] Jacobsson M, Petruson B, Ruth M, et al. Involution of juvenile nasopharyngeal angiofibroma with intracranial extension. A case report with computed tomographic assessment[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1989,115(2):238-239.

[ 3 ] 李筱明,王正敏. 鼻咽纤维血管瘤自发消退现象[J].上海医学,1990, 13(3):161-162.

[ 4 ] Weprin LS, Siemers PT. Spontaneous regression of juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1991, 117(7):796-799.

[ 5 ] Tosun F, Onerci M, Durmaz A et al. Spontaneous involution of nasopharyngeal angiofibroma[J]. J Craniofac Surg, 2008,19(6):1686-1689.

[ 6 ] Spielmann PM, Adamson R, Cheng K, et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: spontaneous resolution[J]. Ear Nose Throat J, 2008, 87(9):521-523.

[ 7 ] 胡雨田. 耳鼻咽喉科全书·咽科学[M].2版.上海:上海科技出版社,2000:343.

[ 8 ] 林艳丰,庄金梅,郑金秀.老年人鼻咽纤维血管瘤一例报告[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，1994(1):62.

[ 9] 林岳鑫,钱雯,宋济昌.鼻咽纤维血管瘤的CT诊断及预后估计[J].中国医学计算机成像杂志,2001,7(4):233-235.

[10] Hervás Ontiveros A, Espaa Gregori E, Climent Vallano L, et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma with orbital extension[J]. Arch Soc Esp Oftalmol,2015,90(1):22-25.

[11] 于友国,张玉光,李洋.MR及动态增强对复发性鼻咽纤维血管瘤的诊断价值[J]. 影像诊断与介入放射学，2016,25(3):215-220.

[12] 王德辉.鼻咽纤维血管瘤的诊断和治疗进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2009,9(3):140-141.

[13] Lee NS, Choe JH, SunS W. A case of spontaneous regression of nasal angiofibroma[J].Korrean J Otolaryngol,1998,41(2):270-273.

[14] Pang C, Sharma D, Sankar T.Spontaneous regression of Merkel cell carcinoma: a case report and review of the literature [J].Int J Surg,2015,7C:104-108.

[15] Botseas DS. Fators related to the spontaneous regression of cancer[J]. Hell J Surg,2012,84(5):267-268.

[16] Patrocinio JA, Patrocinio LG, Borba BH, et al. Nasopharyngeal angiofibroma in an elderly woman[J]. Am J Otolaryngol,2005,26(3):198-200.

[17] 张兆金,祝翠英，占永红,等.鼻咽部纤维血管瘤的CT初步诊断[J].中国现代医生,2014，52(29):60-62.

[18] 闫钟钰,王玉辉,梁熙虹,等.鼻咽纤维血管瘤CT、MRI和DSA影像学分析[J].临床放射学杂志,2014,33(7):982-987.

[19] 陈桂美,李先玉.鼻咽纤维血管瘤的影像学诊断[J].实用癌症杂志, 2015，30(12):1924-1926.

[20] 裘世杰,沈志森,李群,等.减少鼻咽纤维血管瘤术中出血的方法探讨(附41例报告)[J].现代实用医学,2015，27(4):516-518.

[21] 杨海兵,曹春华,张华.数字减影血管造影及栓塞术在耳鼻咽喉-头颈外科血管性疾病中的应用[J].中国临床研究，2014,27(4):395-397.

[22] 韦传军,叶丹,逄杰,等. 术前栓塞鼻咽纤维血管瘤的疗效分析[J]. 医学诊断,2015,5(3):44-46.

[23] Yamada M, Tsunoda A, Tokumaru T, et al. Surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma with lateral extension to the infratemporal fossa[J].Auris Nasus Larynx,2014,41(4):359-363.

(本文编辑 杨美琴)

Spontaneous regression of juvenile nasopharyngeal angiofibroma

QIU Ming-sheng.

Department of Otolaryngology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

QIU Ming-sheng, Email: 2817359328@qq.com

There has been long-standing arguments over whether or not juvenile nasopharyngeal angiofibroma(JNA) could regress spontaneously. The author reported one case with spontaneous regression of a biopsy-proved JNA. A 16-year-old boy presented in 1975 with a history of severe epistaxis, and was initially diagnosed as JNA. Tumor recurrence was observed one year after the surgery. Three and a half years after the surgery, the tumor occupied the roof-posterior wall of nasopharynx and extended to the left choana. He did not receive any treatment after that time. Six years later when the patient was twenty-five years old, he denied any treatment, and the tumor disappeared completely. The author reviewed literatures discoursing 6 reports on the JNA in total 7 patients with spontaneous regression. The age of patients when the tumor completely regressed was between 20 and 39 years old, and it was unclear in one case. The exact mechanism of regression remains unclear to date. The diagnosis of spontaneous regression of JNA and the treatment of recurring tumor after operation were discussed. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:235-238)

Juvenile nasopharyngeal angiofibroma; Spontaneous regression; Imaging diagnosis

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

丘明生(Email: 2817359328@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.002

2017-02-10)