李雪霖 何 金 田 卓 李林芝 钟世根

·临床研究·

Tei指数评价曲美他嗪治疗糖尿病心肌病慢性心力衰竭的临床研究

李雪霖 何 金 田 卓 李林芝 钟世根

目的探讨Tei指数评价曲美他嗪治疗对老年糖尿病心肌病（DCM）慢性心力衰竭患者心功能的影响。方法选取DCM慢性充血性心力衰竭患者47例，随机分为对照组23例和治疗组24例。对照组给予标准药物治疗，治疗组在标准药物治疗基础上给予曲美他嗪治疗。观察两组治疗前和治疗后6个月的Tei指数及脑利钠肽（BNP）的变化。结果两组治疗后BNP降低，Tei指数减小，治疗组较对照组改善更明显，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论Tei指数能够评价曲美他嗪治疗对老年DCM慢性心力衰竭患者心功能的改善，有一定临床价值；BNP可作为诊断老年DCM患者心力衰竭的重要指标。

Tei指数；脑钠肽；曲美他嗪；糖尿病心肌病，老年；心力衰竭，慢性

糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）是糖尿病严重的并发症之一，是糖尿病引起的代谢紊乱及冠状动脉微血管病变所致的心肌广泛灶性坏死，可导致亚临床的心功能障碍，随病程进展出现心力衰竭或心源性猝死。曲美他嗪是一种作用于心肌代谢调控的药物，能提高心肌能量代谢，改善胰岛素抵抗。Tei指数测量方法简便，不受心率、心室几何形态、心室收缩压及舒张压的影响，可评价心脏的整体功能。本研究应用Tei指数评估DCM患者在常规治疗基础上，加用曲美他嗪治疗能否进一步改善心功能，探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2014年6月至2016年4月我院老年病科收治的DCM慢性心力衰竭患者47例，纳入标准：符合慢性心力衰竭诊疗指南（中华医学会心血管病分会）和DCM的诊断标准；心功能Ⅱ～Ⅳ级［左室射血间期/左室射血时间＞0.4；左室射血分数（LVEF）降低；左室舒张末期压高于正常值］。除外冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、其他原因的心肌病及心脏病患者，以及严重感染及肝肾功能不全患者。47例患者随机分为治疗组24例，其中男12例，女12例，年龄65～79岁，平均（75.2±4.5）岁；对照组23例，其中男13例，女10例，年龄66～81岁，平均（75.5±2.3）岁。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iE Elite彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1～5 MHz。患者取左侧卧位，于标准心尖四腔、两腔切面应用双平面Simpson法测量LVEF。取标准心尖五腔切面，在脉冲多普勒条件下，将取样容积置于主动脉瓣下方，同时显示左室流出道和流入道血流频谱，在一个心动周期内测量二尖瓣口舒张期血流频谱A峰终点到下一个心动周期E峰起点的时间（a）和主动脉瓣口收缩期血流频谱持续时间（b）。测量5个心动周期，取平均值，然后计算Tei指数=（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b，ICT为等容收缩时间，IRT为等容舒张时间，ET为射血时间。见图1。于治疗前和治疗后6个月对比分析两组患者Tei指数、脑利钠肽（BNP）及LVEF变化情况。

2.治疗方法：对照组口服药物降糖或/和皮下注射胰岛素控制血糖达标，给予利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、他汀制剂、β-受体阻滞剂，必要时（慢性心力衰竭急性加重期）予洋地黄制剂。治疗组在对照组基础上予口服曲美他嗪，每次20 mg，每日3次，疗程6个月。

图1 Tei指数测量示意图

三、统计学处理

结果

两组年龄、治疗前LVEF、左室舒张末期内径及容积、BNP及NYHA心功能分级比较差异均无统计学意义。见表1。

两组治疗6个月后Tei指数和BNP均较治疗前有不同程度的改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗组上述指标改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组LVEF比较差异无统计学意义。见表2。

表1 两组治疗前基线资料比较（±s）

表1 两组治疗前基线资料比较（±s）

LVEF：左室射血分数；LVEDd：左室舒张末期内径；LVEDV：左室舒张末期容积；BNP：脑利钠肽。

组别 年龄（岁） LVEF（%） LVEDd（mm） LVEDV（ml） BNP（ρg/ml） NYHA心功能分级治疗组 75.2±4.5 52.1±5.5 52.9±5.5 80.2±10.5 746.7±12.5 3.6±6.3对照组 75.5±5.1 51.5±4.5 51.7±6.1 81.3±9.2 645.2±31.5 3.9±4.7

表2 两组治疗前后Tei指数、LVEF及BNP比较（±s）

表2 两组治疗前后Tei指数、LVEF及BNP比较（±s）

与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 Tei指数 LVEF（%） BNP（ρg/ml）治疗组治疗前 0.81±0.06 52.1±5.5 746.7±12.5治疗后 0.41±0.12*△53.61±6.0 113.0±22.4*△对照组治疗前 0.79±0.23 51.5±4.5 645.2±31.5治疗后 0.53±0.05*52.3±7.0 221.6±26.4*

讨论

DCM是在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发的心肌广泛灶性坏死，导致以左室舒张和／或收缩功能障碍为表现的心肌病变［1］。代谢紊乱致心肌病变机制为：DCM患者多并存胰岛素抵抗，可直接导致左室发生结构改变和功能损伤，同时可加重心肌能量代谢紊乱［2］。糖利用障碍导致的游离脂肪酸增加可以加重胰岛素抵抗，诱导心肌及血管平滑肌细胞凋亡，从而导致心脏结构改变，降低心功能。同时，DCM心肌能量代谢紊乱促进氧自由基增加，其氧化应激反应引起了内皮细胞结构损伤和代谢功能紊乱，直接损伤DNA和蛋白，导致心肌重塑，最终导致DCM患者心力衰竭发病率和心血管死亡率增加。

曲美他嗪是一种作用于心肌代谢调控的药物，能纠正心肌能量代谢紊乱。通过抑制3-KAT活性，抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，防止细胞内三磷酸腺苷水平下降，提高心肌能量储备［3］。曲美他嗪通过促进机体对葡萄糖的摄取和利用、抑制脂肪酸氧化来改善患者的胰岛素抵抗效应［4］。曲美他嗪能抑制炎症反应，降低大鼠心肌组织丙二醛水平，提高超氧化物歧化酶2表达，改善心肌组织氧化应激水平［5-6］，进而改善心肌重构，降低心肌损伤［7-8］。本研究结果显示曲美他嗪联合标准药物治疗后Tei指数及BNP均较治疗前有改善（均P<0.05），证实曲美他嗪对于DCM患者心功能的改善优于单纯标准治疗。此外，本研究中心力衰竭患者LVEF有降低但不明显，且LVEF治疗前后比较差异无统计学意义，分析可能存在以下因素：①心力衰竭常伴有左室形状的改变，使LVEF的应用受到限制，且LVEF仅仅反映心室的收缩功能；②多数心力衰竭患者由于左室发生重构，易出现血流动力学异常，当发生血流动力学异常时，尤其是严重二尖瓣关闭不全时，无论哪种方法评价得出的LVEF均可能高估患者的收缩功能；③Simpson法或改良Simpson法均通过勾画整个心内膜边界得出LVEF，由于老年患者不易清晰勾画心内膜而导致LVEF对治疗评估价值降低。相对于LVEF，本研究中基线水平Tei指数均有升高，在DCM心力衰竭患者中表现为异常。Tei指数是左室等容收缩时间和左室等容舒张时间之和与心室射血时间的比值。心脏收缩功能障碍时左室等容收缩时间延长，心室射血时间缩短；舒张功能不全时左室等容舒张时间延长，心室射血时间缩短。因此，Tei指数评价左心功能时影响因素少，反映的是心脏的整体功能，测量简单、准确，弥补了LVEF的不足［9-10］。

BNP作为评估心功能的重要指标，常用于心力衰竭的诊断和鉴别诊断，可对其进行危险分层、评估预后，反映左室收缩或舒张功能障碍［11］。研究［12］发现，BNP浓度与左室舒张末期压高度相关。研究［13］证实，BNP是预测老年慢性心力衰竭发病的独立危险因素，可评估其严重程度和预后。本研究结果显示随着治疗后Tei指数的降低，BNP水平明显下降，其中治疗组较对照组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05），均反映了治疗后心功能的改善。

综上所述，Tei指数可评价老年DCM慢性心力衰竭患者心功能改善情况；常规治疗基础上加用曲美他嗪可多靶点促进DCM患者心肌代谢，进一步改善DCM患者心功能，提高临床疗效。BNP可作为诊断老年DCM患者心力衰竭的重要指标。

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Evaluation of the effect of trimetazidine on cardiac funcfion of patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy by Tei index

LI Xuelin，HE Jin，TIAN Zhuo，LI Linzhi，ZHONG Shigen
Department of Geratology，Chongqing People’s Hospital，Chongqing 400014，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of Tei index in assessing the effect of trimetazidine on the cardiac function of patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy.MethodsTotal 47 patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy were randomly divided into treatment group（n=24）and control group（n=23）.All of the patients received conventional therapy for heart failure.The treatment group was treated by standard daily dose of trimetazidine for 6 months based on the conventional therapy.The changes of Tei index and brain natriuretic peptide（BNP）were analyzed before and after treatment.ResultsThe Tei index and BNP of the two groups were both decreased after treatment，and the cardiac function was significantly improved in treatment group than those in control group with statistical significance（all P＜0.05）.ConclusionTei index is feasible for estimating trimetazidine improved cardiac function in patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy.BNP could be an important index for diagnosing patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy.

Tei index；Brain natriuretic peptide；Trimetazidine；Diabetic cardiomyopathy，elderly；Heart failure，chronic

R541.6；R445.1 ［文献标识码］A

2017-02-09）

重庆卫生和计划生育委员会科研项目（2011-2-336）

400014 重庆市人民医院老年科（李雪霖、田卓、李林芝），超声科（何金、钟世根）

钟世根，Email：153738748@qq.com