岑燕遗??蓝岚??赵子良

[摘要] 目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）日间手术时鞘内注射罗哌卡因的最佳剂量。 方法 选择2016年6月～2017年2月行吻合器痔上黏膜环切术日间手术的患者60例，随机分成三组，每组20例，分别鞘内注射罗哌卡因7.5、10、15mg，观察改良Bromage评分、达最大运动阻滞时间、运动阻滞持续时间、鞘内注射药物至可行走时间、鞘内注射药物至排尿时间、术中运动阻滞和术中镇痛。 结果 三组改良Bromage评分和达最大运动阻滞时间相近（P>0.05），至于运动阻滞持续时间、从鞘内注射药物至可行走时间以及从鞘内注射药物至排尿时间，则以15mg组最长，10mg组次之，7.5mg组最短，三组之间差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者的术中运动阻滞和术中镇痛完全。 结论 在用于PPH日间手术时，鞘内注射罗哌卡因7.5mg的麻醉、镇痛质量和运动阻滞程度与10mg和15mg相似，可满足手术要求，且可明显缩短运动阻滞持续时间。

[关键词] 鞘内；罗哌卡因；剂量；吻合器痔上黏膜环切术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）11-158-04

Best dosage of ropivacaine by intrathecal injection in application of day surgery of procedure for prolapse and hemorrhoids

CEN Yanyi LAN Lan ZHAO Ziliang

Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital to Guangzhou Medical University，Guangzhou，510120，China

[Abstract] Objective To explore best dosage of ropivacaine by intrathecal injection in application of day surgery of procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH）. Methods 60 patients undergoing day surgery of procedure for prolapse and hemorrhoids from June 2016 to February 2017 were selected and they were randomly divided into three groups， with 20 in each.They were respectively given ropivacaine of 7.5，10 and 15mg by intrathecal injection. Modified Bromage score，time for reaching maximum motor block，duration of motor block，time from drug by intrathecal injection to walking，time from drug by intrathecal injection to urination，intraoperative motor block and intraoperative analgesia were observed. Results Modified Bromage score and time for reaching maximum motor block in three groups were similar（P>0.05）.Duration of motor block，time from drug by intrathecal injection to walking，time from drug by intrathecal injection to urination in the 15mg group were the longest followed by the 10mg group and the 7.5mg group and those of the 7.5mg group were the shortest. There were statistical difference between three groups（P<0.05）.Intraoperative motor block and intraoperative analgesia of all patients were adequate. Conclusion When applied in day surgery of procedure for prolapse and hemorrhoids，anesthesia， quality of analgesia and degree of motor block of ropivacaine of 7.5mg by intrathecal injection are similar to those of ropivacaine of 10mg and 15mg by intrathecal injection.It can fulfill the demands of procedure and significantly shorten the duration of motor block.

[Key words] Intrathecal；Ropivacaine；Dosage；Procedure for prolapse and hemorrhoids

1993年吻合器痔上黏膜環切术（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH）开始用于治疗脱肛和痔[1]。较之传统的痔切除术，PPH术后不适发生率较低，运动神经阻滞恢复较快[2-3]，因而适合作为日间手术开展，而术后早期恢复则主要取决于麻醉技术，尤其是局麻药起效时间、作用持续时间以及运动阻滞恢复时间。本研究比较了鞘内注射三种不同剂量的罗哌卡因的临床资料，试图找到PPH日间手术时鞘内注射罗哌卡因的最佳剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2017年2月因重度内痔拟行PPH日间手术的成年患者60例，男36例，女24例，年龄38～61岁，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均无心脑血管重大疾病，心、肺、肝、肾及凝血功能无异常。入选对象随机均分为三组，三组间年龄、性别构成比、体重和身高等差异均无统计学意义（P>0.05）。研究方案获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

开始椎管内穿刺操作前，给予至少250mL乳酸钠林格氏液静脉输注后，将林格氏液输注速率调整为100mL/h。患者取右侧卧位，头高30°，于L3-4椎间隙行腰硬联合穿刺，以25-G笔尖式穿刺针穿刺蛛网膜成功，穿刺针注药孔朝向骶侧，见清亮脑脊液通畅回流后，于30s内注入下述剂量盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB公司，H20140764，LAAB）重比重溶液：A组（n=20）7.5mg（4mL，浓度0.19%），B组（n=20）10mg（4mL，浓度0.25%），C组（n=20）15mg（4mL，浓度0.375%）。注药完毕后患者转至仰卧位。持续测量心率和无创血压，收缩压下降至低于70mm Hg时予麻黄碱静脉注射，心率下降低于50次/min时予阿托品静脉注射。

1.3 观察数据

于鞘内注射罗哌卡因溶液后6、8、10、12、14、16、18、20和30min，用针刺法测定感觉阻滞平面和感觉阻滞持续时间。于手术结束后每隔15min以改良Bromage评分（1分：完全运动阻滞；2分：几乎完全运动阻滞，患者仅能活动双足；3分：部分运动阻滞，患者可活动膝关节；4分：可观察到髋关节运动减弱，患者可抬高双腿但不能持续抬腿；5分：无可见髋关节运动减弱，患者可抬高双腿并保持抬腿动作至少10s；6分：完全无运动减弱，患者于仰卧位可做屈膝动作）评价下肢运动阻滞。当改良Bromage评分达到6分时要求患者步行。记录从鞘内注射药物到可步行的时长和从鞘内注射药物到自主排尿的时长。术中由手术医生用四分法（1=优；2=良；3=中；4=差）[4]评价运动阻滞质量，由患者用两分法（1=镇痛完全，完全无感觉；2=轻度不适但可忍受，或明显不适，要求追加镇痛药物）评价镇痛质量。当患者感觉疼痛或手术医生诉运动阻滞不足时，经硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因5mL，并将此病例数据排除。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSSl3.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用单因素方差分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者麻醉用时比较

三组患者从鞘内注射药物至手术开始时间以及从鞘内注射药物至手术结束时间，三组比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.2 三组患者最大程度运动阻滞评分和镇痛时间比较

C组的改良Bromage评分均为1分，A、B两组大多数患者为1分，少数为2分，无3分以上者，均达到良好运动阻滞，三组患者之间最大程度运动阻滞评分及达最大运动阻滞时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。运动阻滞持续时间、从鞘内注射药物至可行走时间以及从鞘内注射药物至排尿时间，则以C组最长，B组次之，A组最短，三组之间差异有统计学意义（P<0.05）。手术医生评价术中运动阻滯，三组所有患者均为“优”；患者评价术中镇痛，三组所有患者均为“完全”。

3 讨论

为了适应PPH日间手术早期恢复和快速周转的要求，有必要改善麻醉技术。选用短效局麻药或者减小局麻药剂量均有助于日间手术快速周转。既往已有作者探讨了短效局麻药如丙胺卡因和甲哌卡因在蛛网膜下腔麻醉的应用[5-10]，还有作者测试了鞘内注射小剂量布比卡因的有效性[11-14]。罗哌卡因是一种长效、低毒性的局麻药，其不干扰脊髓血流[15]，化学结构与另一种已广泛用于蛛网膜下腔阻滞的低毒性局麻药布比卡因相近[16]。有作者报道，在经硬膜外腔给药时，其麻醉强度比同等剂量布比卡因低20%[16]，而其运动阻滞较弱，作用持续时间也较短[17-19]。因此，可以合理推测，对于日间手术，鞘内注射小剂量罗哌卡因可能是一种较理想的麻醉方法。本研究旨在发现鞘内注射罗哌卡因用于PPH日间手术的最低有效剂量。

本研究结果显示，对于PPH日间手术，鞘内注射罗哌卡因7.5mg可产生足够的麻醉和镇痛。在用于蛛网膜下腔阻滞时，较之罗哌卡因10、15mg，鞘内注射罗哌卡因7.5mg带来的运动阻滞持续时间明显较短，从鞘内注射药物至可行走时间以及从鞘内注射药物至排尿时间也显著缩短，而其麻醉、镇痛质量和术中运动阻滞质量则与前两者相近，提示其适用于日间手术等需要快速周转、缩短住院时间的病例。而鞘内注射罗哌卡因10、15mg的可行走时间和排尿时间明显延长，可能影响早期出院。

导入吻合器需要扩张肛门，且吻合器操作带来的副交感刺激也可导致内脏牵拉痛[20]，因而要求良好的肛门会阴区运动阻滞。本研究结果显示，鞘内注射罗哌卡因7.5mg产生的术中运动阻滞质量与罗哌卡因10、15mg相近，提示鞘内注射罗哌卡因7.5mg亦可产生较满意的运动阻滞，满足手术要求，而另一方面，减小药物剂量可明显缩短运动阻滞持续时间，有利于患者运动能力的早期恢复，缩短可行走时间和排尿时间，从而有可能缩短住院时间。总而言之，在用于PPH日间手术时，鞘内注射罗哌卡因7.5mg的麻醉、镇痛质量和运动阻滞程度与罗哌卡因10、15mg相似，可满足手术要求，且可明显缩短运动阻滞持续时间。

[参考文献]

[1] Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[J].Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-784.

[2] Rowsell M，Bello M，Hemingway DM.Circumferential mucosectomy（stapled haemorrhoidectomy）versus conventional haemorrhoidectomy：randomised controlled trial[J].Lancet，2000，355：779-781.

[3] Mehigan BJ，Monson JR，Hartley JE.Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy：randomised controlled trial[J].Lancet，2000，355：782-785.

[4] Gautier P，De Kock M，Huberty L，et al.Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine，levobupivacaine， and bupivacaine for caesarean section[J].Br J. Anaesth， 2003，91（5）：684-689.

[5] levobupivacaine，and bupivacaine for Caesarean section[J].Br J Anaesth，2003，91：684-689.Koenig W，Rucizic D.Abscence of transient radicular irritation after 5000 spinal anesthetics with prilocainc （letter）[J].Anesthesia，1997，52：182-183.

[6] Hampl KF，HeinZmAnn-WiKder S，Luginbuehl I，et al. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia：A lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaine[J].ANESTHESIOLOGY，1998，88：629-633.

[7] Liguori GA，Zayas VM，Chisholm MF：Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with mepivacaine and lidocaine[J].ANESTHESIOLOGY，1998，88：619-623.

[8] Martinez-Bouriou R，Arzuaga M，Quintana JM，et al. Incidence of transient neurologic symptoms after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine and 5% prilocaine[J].ANESTHESIOLOGY，1998，88：624-628.

[9] Hiller A，Rosenherg PH.Transient neurological symproms after spinal anesthesia with 4% mepivacaine and 0.5% bupivacaine[J].Br J Anaesth，1997，79：301-305.

[10] Lynch J，Zur Nieden M，Kasper S-M，et al.Transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 4% mepivacaine[J].Anesth Analg，1997，85：872-873.

[11] Ben David B，Levin H，Solomon E，et al.Spinal bupivacaine in ambulatory surgery：The effects of saline dilution.Anesth Analg[J].Anesthesia and analesia，1996，83：716-720.

[12] Liu S，Ware PD，Allen HW，et al.Dose-response characteristic of spinal bupivacaine in volunteers：Clinical implications for ambulatory anesthesia[J].ANESTHESIOLOGY，1996，85：729-730.

[13] Gentili M，Senlis H，Houssel P，et al.Single-shot spinal anaesthesia with small doses of bupivacaine[J].Reg Anesth，1997，22：511-514.

[14] Kuusniemi K，Pihlajamaki K，Pitkanen M，et al.A low-dose hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for knee arthroscopies[J].Reg Anesth，1997，22：534-538.

[15] Kristensen JD，Karlten R，Gordh T.Spinal cord blood flow after intrathecal injection of ropivacaine[J].Anesth Analg，1996，82：636-640.

[16] Polley LS，Columb MO，Naughton NN，et al.Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor（abstract）[J].Anesth Analg，1998，86：S384.

[17] Markham A，Faulds D.Ropivacaine：A review of its pharmacology and therapeutic use in regional anesthesia[J].Drugs，1996，52（4）：29-49.

[18] Zaric D，Nydahl PA，Philipson L，et al.The effect of continuous lumbar epidural infusion of ropivacaine（0. 1%， 0.2% and 0.3%） and 0.25% bupivacaine on sensory and motor blockade in volunteers：A double-blind study[J].Reg Anesth，1996，21：4-25.

[19] Scott DR，Chamley D，Mooney P，et al.Epidural ropivacaine infusion for postoperative analgesia after major abdominal surgery：A dose-finding study[J].Anesth Analg，1995，81（9）：82-86.

[20] Gabrielli F，Di Sibio T，Chiarelli M，et al.The posterior perineal block in proctological day-surgery[J].Coloproctology，1996，18：133-139.

（收稿日期：2017-04-05）