深静脉血栓形成的介入诊疗（一）

2017-08-07王芳军

中国中西医结合影像学杂志 2017年4期

关键词：滤器植入术下腔

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院介入科，广东广州510405）

继续教育园地

深静脉血栓形成的介入诊疗（一）

王芳军

（广州中医药大学第一附属医院介入科，广东广州510405）

静脉血栓形成；肺栓塞；血栓形成后综合征；导管介入溶栓；血栓抽吸术

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是继冠状动脉疾病和中风之后发病率居第3位的常见心血管病变［1］。DVT常表现为患肢肿胀，也可出现浅静脉曲张、湿疹、色素沉着等临床表现，严重时还可出现反复的下肢静脉性溃疡，对患者的生活和工作产生巨大影响。DVT亦可起病隐匿，因早期症状不明显而易漏诊；然而，DVT血栓脱落可引起致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），且至少有1/3的DVT发展为血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）［2］，从而严重影响患者的生活质量甚至危及生命。因此，必须重视DVT的规范诊疗。

1 介入诊疗意义

1.1 预防致命性的肺栓塞［3］DVT最凶险的并发症是出现致命性的肺栓塞，其原因是血栓块从深静脉脱落，经血液回流至肺动脉主干及其主要分支，使患者的血气交换难以进行。血栓形成后，患者或因制动不佳，或因接受手术（特别是骨科手术），均会增加血栓脱落的风险。植入腔静脉滤器是预防致死性肺栓塞的有效手段，DVT好发于下肢，故通常是将滤器植入下腔静脉（inferior vena cava，IVC）。

1.2 开通深静脉回流通路深静脉是肢体血液回流的重要通路，发生DVT后，深静脉回流受阻，静脉血淤积于肢体的远段，从而出现肢体肿胀不适及其他相应表现。利用插管溶栓、机械抽吸、支架植入等方法重新开通被血栓阻塞的深静脉，将恢复血液正常回流，有效缩短病程，并防止出现PE或PTS［4］。

2 介入诊疗原理

下腔静脉滤器（IVC filter，IVCF）植入术的原理如同在IVC内放置了一道筛网，不会防碍正常的血液流动，却可有效地拦截来自下肢或盆腔深静脉内的脱落血栓，从而达到预防PE特别是致死性PE的目的。如果DVT发生于上肢或头面部，亦可将滤器植入上腔静脉［5］。

DVT的基础治疗是抗凝治疗，但由于不能直接溶解血栓，对于严重的大面积DVT或股青肿疗效不佳，单纯的抗凝治疗也无法有效地预防PTS的发生。血栓溶通术的原理就是利用药物或机械的方法（或结合应用）使血栓溶解、碎裂或被吸出、清除出血管腔，从而恢复深静脉的血液回流，降低静脉压，并能有效保护深静脉瓣膜，预防PTS。对于已经机化而难以清除的陈旧血栓，亦可通过球囊扩张、挤压塑形，从而改善血流通过性；由于静脉管壁薄弱易受压迫，植入血管内支架可有效地防止管壁回缩塌陷，而维持其正常的血流回流。

3 介入诊疗方法

3.1 IVCF植入术［6］①选择入路：一般经健侧股静脉（临时性滤器则一般经右颈内静脉）入路穿刺并插入器械，如双侧髂股静脉或IVC内均有血栓，则可改经颈内静脉入路。②IVC造影：目的是了解其形态、管径、有无解剖变异或腔内血栓等状况，并可确定双侧肾静脉的开口位置。③选择滤器：根据IVC造影所示直径、形态，并参照患者年龄、病程、血栓大小及游离程度而定，目前多选择可回收型滤器（术前的PE预防则常选择临时性滤器），不可回收的永久型滤器已遭淘汰。④推送滤器：电视透视下将滤器输送鞘送至合适位置（一般于肾静脉开口下缘以下，但如肾静脉水平或其下4 cm范围内存在血栓，则应在肾静脉水平之上），再将滤器沿输送鞘缓慢推达远端。⑤释放滤器：透视反复核对目标位置无误后，术者在严密监视下，一手持稳滤器推送杆，另一手缓撤输送鞘直至滤器全部露出于鞘外，再次确认位置无误后，启动释放装置使滤器完全弹开、释放。⑥IVC造影复查：目的是了解滤器形态、有无倾斜、对IVC及血流的影响，以及滤器顶点与肾静脉间的距离等信息。

3.2 导管介入溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）［2，7］相对于全身性溶栓，CDT可实现更快更完整的血栓溶解，疗效高、出血风险低，其基本方法如下：①选择病例，应严格掌握适应证和禁忌证，控制出血风险。②植入滤器，CDT可加大血栓脱落的风险，故必须在溶栓开始前植入滤器以策安全，具体方法如前述。③导管入路，一般可经前述滤器植入途径，逆向插管入血栓远段进行接触式溶栓；也可根据不同情况配合选择经患侧股静脉（处理髂静脉段血栓）、腘静脉（可处理髂股静脉）或大隐、小隐静脉入路进行顺行性插管溶栓或“双向性溶栓”。④药物选择，一般多推荐使用尿激酶，而重组组织型纤溶酶原激活物因价格高，链激酶则相对不够安全，均较少采用。⑤溶栓方法，一般将20～50万U尿激酶加入生理盐水50～100mL内，经导管分段脉冲式注入血栓内进行冲击性溶栓；如血栓溶解欠满意，可将导管留置，然后再经导管持续匀速泵入尿激酶（24 h总量50～100万U），连用3～7 d。⑥静脉造影，导管插入目标血管后及溶栓过程中均应及时行造影，以作为治疗、判断疗效、推进导管继续溶栓及治疗结束拔除导管的依据。

3.3 其他介入治疗方法①血栓抽吸术［4，8］：指通过导管、注射器或其他装置的抽吸力去除血栓，其中手动血栓抽吸术最简单也最常用，一般是用8～12 F导管鞘配合相应的导引导管插至血栓内，以50或30mL注射器施加负压反复抽吸以清除血栓；采用真空辅助装置（如Penumbra Indigo导管）［4］进行血栓抽吸有可能提升血栓抽吸的效率。②经皮机械性血栓切除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）：用经皮微创方式替代传统的静脉切开取栓术，包括高速旋转碎栓装置（如Amplatz Thrombectomy Device、Straub Rotarex和Tretorotola）、流变血栓清除装置（如Angiojet等）及超声血栓消融装置（如EKOS Endowave和Omniwave）［9］。在PMT装置或设备的选择时需考虑其对内皮细胞的损伤、血液溶解不良反应及血栓溶解时间方面的差异。PMT可单独应用于存在溶栓禁忌的患者，但如无溶栓禁忌，PMT与CDT联合应用可能取得更好疗效。③球囊血管成形术和支架植入术：适用于CDT或PMT术后残留有机化或陈旧的血栓，从而保障静脉回流的通畅；也特别适用于髂静脉压迫综合征［10］，在经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）后结合支架植入明显优于单纯的PTA［8］，可取得更好的长期通畅率（图1）。

［1］Srinivas BC，Patra S，Nagesh CM，et al.Catheter-directed thrombolysis along with mechanical thromboaspiration versus anticoagulation alone in the management of lower limb deep venous thrombosis--a comparative study［J］.Int J Angiol，2014，23：247-254.

［2］王深明，武日东.下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践［J］.中国实用外科杂志，2015，35（12）：1264-1304.

［3］Weinberg I，Kaufman J，Jaff MR.Inferior vena cava filters［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：539-547.

［4］Kohi MP，Kohlbrenner R，Kolli KP，et al.Catheter directed interventions for acute deep vein thrombosis［J］.Cardiovasc Diagn Ther，2016，6：599-611.

［5］Khalifa M，Patel N，Moser S.Superior vena cava obstruction complicated by upper extremity deep vein thrombosis：a novel endovascular approach［J］.Vasc Endovascular Surg，2016，50：180-182.

［6］中华医学会放射分会介入学组．下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识［J］．中华放射学杂志，2011，20（5）：340-344．

［7］中华医学会放射分会介入学组．下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识［J］．中华放射学杂志，2011，45（3）：293-296．

［8］Bozkaya H，Cinar C，Ertugay S，et al.Endovascular treatment of iliac vein compression（May-Thurner）syndrome：angioplasty and stenting with or without manual aspiration thrombectomy and catheter-directed Thrombolysis［J］.Ann Vasc Dis，2015，8：21-28.

［9］Karthikesalingam A，Young EL，Hinchliffe RJ，et al.A systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of deep venous thrombosis［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41：554-565.

［10］Matsuda A，Yamada N，Ogihara Y，et al.Early and long-term outcomes of venous stent implantation for iliac venous stenosis after catheter-directed thrombolysis for acute deep vein thrombosis［J］.Circ J，2014，78：1234-1239.

图1女，64岁，左下肢肿胀2周，加重3 d，诊断为左下肢深静脉血栓形成。行下肢深静脉血栓形成介入溶通术图1a顺行性插管造影示左髂静脉内大量充盈缺损，血流停滞（白箭）图1b血栓抽吸术后充盈缺损减少，部分管腔显示光滑（白箭），上方可见溶栓前植入的下腔静脉滤器（粗短箭，后续几图相同）图1c经血栓抽吸及导管介入溶栓术后，左髂外静脉腔径基本恢复，左髂总静脉可见受压迹象（白箭），考虑存在髂静脉压迫综合征图1d插入球囊导管行血管成形术，球囊可见明显压迹（白箭）图1e球囊血管成形术后造影复查示髂总静脉有血流通过但仍明显狭窄（白箭）图1f支架植入后髂静脉压迫迹象已基本消除（白星），滤器不影响下腔静脉血流通过

2017年第4期继续教育选择题

1．有关深静脉血栓形成（DVT）的描述，下列哪些正确（）

A．是第3位常见的心血管病变，严重影响患者的生活质量

B．血栓脱落可引起肺动脉栓塞，甚至可能危及生命

C．患肢肿胀为常见表现，但亦可起病隐匿而易漏诊

D．血栓形成后综合征和下肢静脉性溃疡非常少见

E．必须重视深静脉血栓形成的规范诊疗

2．DVT的介入诊疗方法，包括下列哪些（）

A．下腔静脉滤器植入术B．导管介入溶栓术

C．经皮机械性血栓切除术D．血栓抽吸术

E．支架植入术

3．有关导管介入溶栓术的描述，下列哪些正确（）