梁键锋

（广东省中山市中医院超声科，广东中山528400）

异位继发性甲状旁腺增生的超声表现

梁键锋

（广东省中山市中医院超声科，广东中山528400）

目的：探讨异位继发性甲状旁腺增生（sPH）的声像图表现及高频超声的诊断价值。方法：回顾性分析22例经病理证实的异位sPH的临床及声像图资料，总结临床及声像图特征。结果：下组甲状旁腺更易发生异位（22/22）；甲状腺实质内（13/22）及甲状腺水平的颈动脉鞘内（7/22）是常见的异位部位。病变一般为圆形，边界清，周边有高回声包膜，内部为实性低回声肿物。大多数结节内部能探及较丰富的动脉血流信号。结论：异位sPH有其特殊的超声表现，超声诊断该病价值较大。

继发性甲状旁腺增生；异位；超声检查

继发性甲状旁腺增生（secondary parathyroid hyperplasia，sPH）是维持性血液透析患者常见的严重并发症之一，主要表现为钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨折等，严重影响患者的生活质量及生存时间［1］。手术是sPH的主要治疗方法。避免术后复发的关键是切除全部的甲状旁腺组织，当存在异位甲状旁腺组织时，术前超声定位尤其重要。现对我院2010年1月至2016年10月经手术病理证实的22例异位sPH的术前超声特点进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料22例均经临床确诊为终末期肾病合并sPH，其中男13例，女9例；年龄36～65岁，平均（52.3±6.2）岁。透析时间平均5.7年，血清甲状旁腺素203～2 000 pg/mL（正常值6～35 pg/mL），平均703 pg/mL。

1.2 仪器与方法选用Toshiba Aplio 500、Logiq E9和Philips IU22等超声诊断仪，高频线阵探头，频率7～15MHz。患者取仰卧位，颈部垫枕微抬充分暴露颈部。由甲状腺上极自上而下扫查至锁骨上窝，仔细测量记录病变甲状旁腺的数目与部位，并计算体积（计算公式：上下径×左右径×前后径×π/6），记录病变形态、边界、内部回声及内部血流情况。上组甲状旁腺位于甲状腺双侧叶中上段的背侧视为原位甲状旁腺，下组甲状旁腺位于甲状腺下极背侧、下极旁及离甲状腺下极下方2 cm以内视为原位甲状旁腺，其他部位为异位甲状旁腺［2］。

2 结果

2.1 原位、异位甲状旁腺的数目、部位22例原位甲状旁腺均为3个，异位甲状旁腺1个。异位甲状旁腺均发生在下组甲状旁腺，右侧13例，其中8例位于同侧甲状腺实质内（图1），4例位于甲状腺水平的颈动脉鞘内，1例位于气管后方；左侧9例，其中5例位于同侧甲状腺实质内，3例位于甲状腺水平的颈动脉鞘内（图2），1例位于胸骨上窝。

2.2 异位sPH的形状与体积20例呈圆形，2例呈梭形；体积502～814 mm3，其中20例较原位上组sPH大（原位上组sPH体积388～588mm3）。

2.3 异位sPH边界18例与周边组织间可见高回声包膜形成的分界面，以13例位于甲状腺实质内的sPH最明显。

2.4 异位sPH的回声17例表现为均质的弥漫性低回声（体积502～588mm3），3例为不均质低回声中出现液性暗区（体积622～664mm3），2例表现为不均质的低回声中出现环形的强回声钙化灶（体积653～814mm3）。

2.5 CDFI 18例结节周围出现不完整的包绕状血流信号，16例结节内部可探及粗大的条状动脉血流信号（图3）。

3 讨论

胚胎学上，上组甲状旁腺由第4对咽囊发育而来，下组甲状旁腺由第3对咽囊发育而来。约90%的人有4个甲状旁腺，因此，在超声定位sPH的过程中，发现原位sPH少于4个时，则很可能存在异位的sPH［3］。本组甲状旁腺均为4个，与文献［3］报道相符。一般情况，上组甲状旁腺位置较恒定，下组甲状旁腺因发育过程中迁移距离较长，发生异位的情况较多，可停留在下降过程中的任何部位［3］。本组22例异位sPH均来自下组甲状旁腺，其中异位到甲状腺实质内（13/22）及甲状腺水平的颈动脉鞘内（7/22）达到90.9%。组织学上，甲状旁腺功能亢进的4个腺体均不同程度增大，多数腺体呈弥漫性的单一增生，但在透析年限较长的患者中，可见腺体呈结节样增生。由于sPH的腺体增生一般是缓慢的，与缺血相关的退行性变（如囊性变、钙化等）一般在体积较大的腺体发生［4］。本组20例体积大于原位上组的sPH，可能是因为继发性甲旁亢为主细胞型增生，以下组甲状旁腺为主有关［4］。超声检查发现结节与周边组织间可见高回声包膜形成的分界面，则强烈提示该结节为异位sPH［5］，此征象在异位到甲状腺实质的sPH最明显。本组该征象发生率达81.8%（18/22），形成原因与组织学上腺体表面结缔组织被被膜包裹有关［4］。Meola等［5］认为甲状旁腺增生结节血流的丰富程度与其体积呈正相关，结节内部无血流、散在点状血流或周边包绕、中央粗大的条状血流的情况均可出现。Valencia等［6］认为甲状旁腺增生结节的体积与血清甲状旁腺素的水平呈正相关。本组中异位sPH的血供较丰富，81.8%（18/22）sPH结节周围出现不完整的包绕状血流信号，72.7%（16/22）sPH结节内部可探及条状动脉血流信号。可能是因为本组均为血清甲状旁腺素水平较高、有手术指征的病变。

鉴别诊断：①异位到甲状腺实质内sPH与甲状腺内的结节鉴别，甲状腺内结节的类型很多，因此其超声表现也很多，但异位到甲状腺实质内的sPH与甲状腺组织间有高回声包膜形成的分界面。另外，病变所在侧叶的甲状腺内血流信号较对侧明显增多，也提示该病变为异位的sPH［7］。Hattapoglu等［8］通过点式剪切波技术测量病变的传导速度鉴别异位到甲状腺实质内sPH与甲状腺内的结节，sPH的平均传导速度为（1.46±0.23）m/s，而良性甲状腺结节的平均传导速度为（2.25±0.51）m/s。②异位到颈部其他位置的sPH与颈部的异常淋巴结鉴别，颈部异常的淋巴结与异位sPH较相似，如强回声的包膜、实性低回声、钙化、液化等。但异常的淋巴结一般很少单发，颈部异常的淋巴结一般呈串珠样改变，部分融合。当怀疑转移性淋巴结时，可尝试在颈部其他器官寻找原发灶。当CDFI显示异位sPH较靠近甲状腺下极，部分异位的sPH可追踪到来自甲状腺下动脉的血供［9］，而异常淋巴结与甲状腺下动脉无绝对关系。

总之，术前超声检查中，原位下组sPH缺失时，应着重在同侧甲状腺实质内及甲状腺水平的颈动脉鞘内寻找异位的sPH。当发现圆形、实性低回声为主、周边有高回声包膜的结节，而其血供又较丰富，在排除甲状腺本身的结节及颈部异常的淋巴结后应怀疑为异位的sPH。CDFI是sPH术前定位的首选方法。

图1女，40岁，甲状腺右侧叶实质内异位的继发性甲状旁腺增生（sPH），结节与周边甲状腺组织间可见高回声包膜图2男，52岁，甲状腺右侧叶下极原位的sPH（蓝箭），左侧叶上极后原位的sPH（黄箭）及异位到左侧颈动脉鞘旁的下组sPH（红箭）图3男，50岁，异位到甲状腺实质内的sPH，结节内部可探及粗大的条状动脉血流信号

［1］Tentori F，Wang M，Bieber BA，et al．Recent changes in therapeutic approaches and association with outcomes among patients with secondary hyperparathyroidism on chronic hemodialysis：the DOPPS study［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2015，10：98-109．

［2］Smith RB，Evasovich M，Girod DA，et al．Ultrasound for localization in primary hyperparathyroidism［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2013，149：366-371．

［3］燕山，詹维伟，周建桥．甲状腺与甲状旁腺超声影像学［M］．北京：科学技术文献出版社，2009：209-301．

［4］Tokumoto M．The pathophysiology of secondary hyperparathyroidism［J］．Clin Calcium，2016，26：821-829．

［5］Meola M，Petrucci I，Cupisti A.Ultrasound in clinical setting of secondary hyperparathyroidism［J］．J Nephrol，2013，26：848-855.

［6］Valencia C，Pacheco D，Pinilla C，et al．Ultrasound detection of parathyroid hyperplasia and correlation with clinicial and laboratory findings in patients with chronic kidney disease［J］．Rev Colomb Radiol，2011，22：3341-3346．

［7］Sung JY.Parathyroid ultrasonography：the evolving role of the radiologist［J］．Ultrasonography，2015，34：268-274．

［8］Hattapoglu S，Goya C，Hamidi C，et al．Evaluation of parathyroid lesions with point shear wave elastography［J］．J Ultrasound Med，2016，35：2179-2182．

［9］Ghervan C．Thyroid and parathyroid ultrasound［J］．Med Ultrason，2011，13：80-84．

2016-11-01）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.032

梁键锋，E-mail：195189674@qq.com。