孟小丽，舒俊，任转琴

（1.陕西中医药大学医学技术学院，陕西咸阳712046；2.陕西省宝鸡市中心医院医学影像科，陕西宝鸡721008）

成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤的CT、MRI表现及鉴别诊断

孟小丽1，舒俊1，任转琴2

（1.陕西中医药大学医学技术学院，陕西咸阳712046；2.陕西省宝鸡市中心医院医学影像科，陕西宝鸡721008）

目的：分析成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤的CT、MRI表现及其与常见原发骶前占位性病变（神经鞘瘤、脊索瘤）的鉴别诊断。方法：回顾性分析经手术、病理证实的8例成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤及7例神经鞘瘤、10例脊索瘤的术前CT或MRI资料，分析肿瘤钙化、大小、成分、骨质破坏、形态、与骶尾骨的关系、骶孔扩大、强化等影像学特征，采用方差分析及Fisher’s确切概率法进行统计学分析。结果：成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤多为囊性病变，囊壁常钙化，常多个囊腔独立存在且呈“囊挤囊样”改变，与骶前神经鞘瘤及脊索瘤相比，表现为完全囊性或以囊性为主病灶，与尾骨相连，无骨质破坏，无骶孔扩大，增强扫描无强化，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：术前CT、MRI对成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤的诊断及鉴别诊断具有很高价值。

骶前间隙；畸胎瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

骶前畸胎瘤是一种先天性疾病，多于儿童期或出生前发现，成人少见［1］，患者常因无意发现或出现不典型症状就诊［2］。畸胎瘤包括中胚层、内胚层、外胚层等多种结构［1］。典型的成熟型畸胎瘤以囊性与脂肪成分居多，实质少［3］。本文将CT或MRI图像上肉眼可见的无成熟脂肪畸胎瘤定义为乏脂肪型成熟型畸胎瘤。此类骶前畸胎瘤较少见，诊断困难，笔者总结8例此类骶前畸胎瘤，分析其影像学特点，并讨论与常见的骶前占位性病变，如神经鞘瘤和脊索瘤的鉴别诊断，以期进一步提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集宝鸡市中心医院2011年10月至2016年8月经手术病理证实的骶尾部成熟型畸胎瘤19例，神经鞘瘤12例，脊索瘤11例。为更好地比较其影像学特点，按以下条件筛选：①年龄≥18岁；②有宝鸡市中心医院术前CT或MRI检查资料；③肿瘤主体位于骶前间隙；④畸胎瘤内不含肉眼可见的成熟脂肪，即密度或信号与皮下脂肪相似。最终25例满足条件，其中男14例，女11例；畸胎瘤8例，神经鞘瘤7例，脊索瘤10例；骶尾部出现疼痛症状者11例，无症状者14例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 畸胎瘤中5例行CT平扫，4例行增强扫描。神经鞘瘤中2例行CT平扫，2例行增强扫描。脊索瘤中4例行CT平扫。CT检查采用GE Lightspeed VCT，层厚、层距均为5mm，增强扫描采用高压注射器经前臂静脉以3～4mL/s流率团注对比剂碘普罗胺（300mgI/mL），剂量1.5mL/kg体质量。

1.2.2 畸胎瘤中3例行MRI平扫，1例行增强扫描。神经鞘瘤中5例行MRI平扫，2例行增强扫描。脊索瘤中7例行MRI平扫，3例行增强扫描。MRI检查采用GE 1.5 T Signa HD MRI扫描仪及体部表面线圈。MRI检查序列包括：横轴位及矢状位T1WI、T2WI。扫描参数：T1WI，TR 550ms，TE 13ms；T2WI，TR 3 000ms，TE 78ms，FOV 320mm×248mm，矩阵512×382，NEX 1次。增强扫描采用T1WI压脂扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg体质量，经肘前静脉注射。

1.3 图像分析由2名具有10年以上工作经验的放射科医师在不知病理的情况下各自独立完成阅片，分析病灶大小、成分、骨质破坏、形态、与骶尾骨的关系、骶孔扩大、强化等特征。意见不一致时经讨论得出一致结果。成分分为完全囊性、囊性为主、实性为主、完全实性。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0统计学软件，对畸胎瘤与神经鞘瘤、脊索瘤影像表现进行统计分析，并对肿瘤成分、骨质破坏、形态、与骶尾骨的关系、骶孔扩大、强化行Fisher’s确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。本研究仅比较畸胎瘤与其他肿瘤的区别，神经鞘瘤与脊索瘤之间的数据并未行分析。

2 结果

2.1 影像学特点8例畸胎瘤中1例未见钙化，4例可见囊壁钙化；6例为完全囊性，其中5例呈多囊样改变，且大囊位于头侧，小囊位于足侧，虽各囊腔间密度常不同，但每个囊腔内的密度却很均匀，囊腔与囊腔间不相通，呈“囊挤囊样”改变（图1）。畸胎瘤最大径（9.7±4.0）cm，神经鞘瘤最大径（9.3±3.2）cm，脊索瘤最大径（9.2±2.5）cm，三者差异无统计学意义（P＜0.05）。其他CT、MRI特征见表1、图1～3，其中形态比较差异无统计学意义（P＞0.05），成分、骨质破坏、形态、与骶尾骨的关系、骶孔扩大、强化均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 畸胎瘤与神经鞘瘤、脊索瘤的影像学特征分析例

2.2 影像学特点的敏感度与特异度（表2）尽管畸胎瘤无强化的比例高于神经鞘瘤和脊索瘤（P＜0.05），但由于仅部分病灶行增强扫描，因此，不能反映这一指标真实的敏感度与特异度，表2未列出。完全囊性或囊性为主、无骨质破坏、与尾骨尖相连用于诊断畸胎瘤均有很高的敏感度与特异度，无骶孔扩大虽然敏感度高，但特异度低。

表2 影像学特征诊断畸胎瘤的敏感度与特异度

3 讨论

骶前间隙为骶骨与直肠间潜在的间隙，其上界为腹膜反折，下界为肛提肌与尾骨肌，间隙内解剖结构复杂，含多种组织结构，如疏松结缔组织、骶丛分支、交感副交感神经分支及脉管系统［2］。成人骶前肿瘤可分为先天性肿瘤、神经源性肿瘤、脉管瘤、骨-软骨源性肿瘤及其他类型［4］，畸胎瘤与脊索瘤是常见的先天性肿瘤，神经鞘瘤是常见的神经源性肿瘤［5］。

骶前肿瘤即使良性，也存在恶变可能，一旦发现，首选手术治疗，组织学诊断很少能影响手术的决定，一般也不主张局部活检［6］。骶骨X线平片组织分辨力太低；由于位置深及肠气影响，经腹超声一般难以探及，经直肠超声可很好地显示瘤体与直肠的关系，但骶前占位性病变常径线较大，超声难以观察全貌。CT、MRI是骶前肿瘤的首选影像学检查方法，对骶前占位性病变均能检出，可观察瘤体与直肠、骶尾骨的关系，对手术方式的选择意义重大，对瘤体的良恶性也有一定的提示作用，CT还有强大的后处理功能，能清晰显示钙化、骨质破坏，MRI对骶管来源病变显示更清楚。

本研究结果表明，骶前无肉眼可见成熟脂肪的成熟型畸胎瘤表现为完全囊性或囊性为主病灶、无骨质破坏、与尾骨尖相连、无骶孔扩大等，可与其他常见骶前占位性病变，如神经鞘瘤、脊索瘤鉴别［7-8］。另外，由于本研究中神经鞘瘤与脊索瘤多行MRI检查，而MRI对囊壁钙化观察不敏感，故未对囊壁钙化行统计分析，但囊壁钙化却常见于畸胎瘤（4/5），故笔者认为囊壁钙化可作为此类畸胎瘤的一个特征。多个独立的囊腔无共同包膜而呈“囊挤囊样”改变发生率也较高（5/6），本组神经鞘瘤与畸胎瘤均无此类表现，亦可作为畸胎瘤的另一个特点。

病理上成熟型畸胎瘤被定义为完全由成熟组织构成的囊性肿瘤，罕见实性者［9］，本组8例畸胎瘤均表现为完全囊性或囊性为主病灶。若畸胎瘤出现骨质破坏则意味着恶变［2］，本组8例均为良性，未见骨质破坏。由于骶尾部畸胎瘤来源于尾骨的汉森结节，肿瘤常与尾骨关系密切［3，10］，本组8例畸胎瘤中7例可见与尾骨相连，支持这一观点，这既能帮助诊断，也提示手术时应一并切除尾骨以降低复发风险［11-12］。本组7例神经鞘瘤中4例可见骶孔扩大，与神经鞘瘤起源于骶尾部神经有关。

总之，CT及MRI能清楚显示病灶与周围结构的关系，对骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤具有很高的诊断价值，对治疗方式的选择也有很大帮助，并能为鉴别诊断提供重要线索。由于样本量小及检查方式不同，本研究未对瘤体钙化、强化程度等深入分析，有待于进一步扩大样本量及统一检查方式进一步研究。

图1女，50岁，骶前成熟型畸胎瘤，行双期增强扫描，可见瘤体含3个相互独立囊腔（“*”所示），囊与囊之间并不相通，各囊内密度均匀，但囊与囊之间密度不一图1a可见囊壁钙化（箭头）图1b，1c可见病灶与尾骨（箭头）关系密切，且未见强化图2女，49岁，骶前神经鞘瘤图2a瘤体从左侧骶孔发出，左侧骶孔扩大（箭头）图2b瘤体向骶前间隙生长，S1～2椎体骨质破坏（箭头），尾椎结构清楚，但在此层面未展示图3女，49岁，右臀部疼痛，骶前脊索瘤。T1WI示瘤体信号不均匀，S2以下骨质破坏，但尾骨结构清楚（短箭）

［1］Matsumoto N，Uehara K，Ando M，et al.Adenocarcinoma arising from sacrococcygeal mature teratoma in an adult female：report of a case［J］.Front Oncol，2014，4：1-4.

［2］杨军，李勤勍，蒋洁智，等.骶前间隙原发肿瘤的CT和MRI诊断［J］.实用放射学杂志，2014，30（10）：1676-1686.

［3］舒婷，肖新兰，尹建华，等.肿瘤内成分构成比对骶尾部畸胎瘤成熟度分型的价值［J］.放射学实践，2010，25（6）：677-680.

［4］Ghosh J，Eglinton T，Frizelle F A，et al.Presacral tumours in adults［J］.Surgeon，2007，5：31-38.

［5］Jao SW，Beart RW，Spencer RJ，et al.Retrorectal tumors.Mayo Clinic experience，1960-1979.［J］.Dis Colon Rectum，1985，28：644-652.

［6］崔龙，孟荣贵，王中川，等.骶前肿瘤手术27例临床分析［J］.中国现代手术学杂志，2009，13（3）：180-183.

［7］邵永良，熊敏荣，陆莉萍，等.CT与MRI诊断盆腔内神经鞘膜肿瘤的应用价值［J］.医学影像学杂志，2016 26（3）：545-547.

［8］罗振东，叶琼玉，陈卫国，等.骶骨肿瘤的影像学表现分析［J］.中国CT和MRI杂志，2012，10（1）：4-7.

［9］Tavassoli FA，Devilee P.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学与遗传学［M］.程虹，译.北京：人民卫生出版社，2006：221-222.

［10］Yekula MS，Yekula A.Adult sacrococcygeal teratoma：the third leg：a rare case report in a 25 year old man［J］.Int J Surg Case Rep，2015，14：146-148.

［11］甘建琛，张坤，所荣增，等.成人骶尾部畸胎瘤的诊断与治疗［J］.中华医学杂志，2008，88（31）：2191-2194.

［12］Kumar N，Khosla D，Kumar R，et al.Sacro-coccygeal teratoma in adult：Two rare case reports and review of literature［J］.Int J Appl Basic Med Res，2014，4：122-124.

2016-11-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.023

任转琴，E-mail：renzhuanqin@163.com。