薛明，郭喜田，张立军，曹树伟，门中杰，陈晓声

（山东省威海市市立医院介入科，山东威海264200）

经导管栓塞治疗急性动脉性上消化道出血的临床分析

薛明，郭喜田，张立军，曹树伟，门中杰，陈晓声

（山东省威海市市立医院介入科，山东威海264200）

目的：探讨动脉造影和栓塞对急性动脉性上消化道出血的治疗作用。方法：对46例急性动脉性上消化道出血患者行动脉造影，应用明胶海绵微粒或弹簧圈栓塞治疗。结果：直接出血征象34例，间接出血征象12例，栓塞止血成功率91.3%（42/46），术后30 d内再出血率19.0%（8/42），其中出现间接出血征象患者再出血率25.0%（3/12）。46例术后30 d存活率87.0%（40/46）。结论：经导管栓塞治疗急性动脉性上消化道出血安全有效，细致的腹腔动脉造影与恰当的靶血管栓塞是提高止血成功率的关键。

介入放射学；血管造影术；胃肠出血；栓塞，治疗性

急性动脉性上消化道出血病因复杂，包括急性胃肠黏膜病变、相邻脏器肿瘤浸润、药物及手术不良事件等。治疗方式以药物及内镜止血为主，但仍有5%～10%的患者需行外科或介入治疗［1］。相比外科治疗，介入治疗具有微创、止血手段多样化、迅速且可重复的特点，更易被临床医师和患者家属所接受，当内镜治疗后仍无法有效止血时，动脉栓塞逐渐成为治疗消化道大出血的重要手段［1-4］。现总结我院2011年5月至2015年5月46例急性动脉性上消化道出血患者的介入治疗经验，分析其安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料行导管动脉栓塞止血术共46例，其中男37例，女9例；年龄20～85岁，中位年龄63岁。入选标准：①急性动脉性上消化道出血药物及内镜治疗失败；②外科术后出现消化道出血和（或）引流管出血药物治疗效果不佳。发病原因：胃溃疡9例，杜氏病1例，十二指肠溃疡14例，急性胃黏膜病变6例，胃部恶性肿瘤6例，术后出血8例，原因不明2例。介入止血术前经胃镜检查22例中17例镜下止血；凝血功能障碍（PT或APTT＞1.5倍）10例。临床表现为呕血34例，腹腔引流管和（或）胃管大量血性引流液7例，大量黑便、血便5例，继发性缺氧性脑病3例。

1.2 血管造影和栓塞技术造影设备为Philips FD20 DSA。采用改良Seldinger技术经右股动脉入路，首先使用5 F猪尾导管行腹主动脉造影，后根据实际选用5 F造影导管（RH、RLG、Cobra、Simmons，日本Terumo）对肝总动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉、肠系膜上下动脉进行造影；靶血管造影选择3 F超选导管（日本Terumo Progreat），超选困难血管时可选用导引导丝（美国Abbott HI-Torque）。栓塞材料根据血管管径选用0.018或0.035 in弹簧圈（美国Cook Microcoil），明胶海绵颗粒（艾力康560～710μm）。胃十二指肠区域血供丰富，出现直接出血征象的靶血管首先使用明胶海绵颗粒与对比剂混合悬浮液对出血区域行栓塞至对比剂滞留，然后对主要供血动脉使用弹簧圈栓塞，根据出血部位对可能潜在供血的动脉行造影复查造影，直至证实原有对比剂外溢消失。即使未发现对比剂外溢，也可根据术前胃镜检查、钳夹标志，或术中异常血管确定出血区域行经验性栓塞。术后常规处理，对行急性上消化道造影动脉栓塞止血术后患者30 d内再出血率、并发症情况、死亡率进行随访。

直接出血征象：对比剂外溢、假性动脉瘤；间接出血征象：血管痉挛、血管畸形、远端血管缺如等。

2 结果

2.1 术中造影情况46例中，直接出血征象占73.9%（34/46），造影表现：对比剂外溢占85.3%（29/34）（图1），假性动脉瘤形成占14.7%（5/34）。间接出血征象12例（占26.1%），造影表现：①局部显影密集、迂曲；②供血区域血管絮乱（图2），实质期血管周围浓染；③动脉远端截断。

2.2 介入术后疗效及随访①栓塞疗效：46例均在造影后行栓塞治疗，介入止血成功率91.3%（42/46）。无效4例中2例再次行介入治疗，术中造影见原有供血动脉消失，侧支血供再通，经弹簧圈再次栓塞后1例出血停止，另1例仍出血，另外2例行内科治疗后止血效果差。②术后复发：术后30 d内再出血率19.0%（8/42），其中出现间接出血征象患者再出血率25.0%（3/12）。再出血患者行手术治疗4例，内镜治疗2例，药物治疗2例。5例为原发灶再次出血，另外3例出血原因不明。③并发症情况：术后48 h内3例出现不同程度腹肌紧张、腹痛；1例胰十二指肠术后肝总动脉假性动脉瘤形成患者术中栓塞肝总动脉，术后出现一过性ALT、AST升高，经保肝治疗后实验室指标逐渐下降，无其他严重并发症。术后30 d内死亡率13.0%（6/46），失血性休克4例、感染性休克1例、全身多器官功能衰竭1例。值得注意的是，6例死亡患者均为介入术后再出血患者。

图1男，35岁图1a肝总动脉造影，显示胃十二指肠动脉主干末端大量对比剂外溢（→）图1b弹簧圈栓塞胃十二指肠动脉呈截断征象后，造影确定肠系膜上动脉分支参与供血，给予弹簧圈栓塞（→）图1c，1d腹主动脉造影复查发现胃十二指肠主干仍有对比剂外溢，给予弹簧圈加强栓塞后，对比剂外溢征象消失（←）图2女，50岁，胃镜见十二指肠降部后壁活动性出血，胃镜下止血失败图2a腹腔干造影见胃十二指肠动脉显影局部分支紊乱，未见对比剂外溢征象图2b，2c经明胶海绵颗粒联合弹簧圈栓塞后，经胃十二指肠近端及肠系膜上动脉造影示胃十二指肠动脉远端未显影，仅近段残根显影

3 讨论

3.1 腹腔内血管造影术急性动脉性上消化道出血作为常见的急症具有很高的发病率和死亡率，即使经内镜止血后仍有10%～30%的患者再次出血［7］。部分患者由于出血量大、生命体征维持困难等因素无法满足内镜诊疗条件，行CTA或核医学诊断多不可行，动脉造影快捷、高效且诊疗一体，在临床上已广泛开展，敏感性42%～86%，特异性100%［2，5］。本组患者直接出血征象占73.9%。临床上急性大量动脉性消化道出血的患者可能由于止血药物的使用、动脉生理性调节，出血多为间断性，而只有当活动性出血量达到0.5～1mL/min造影才能发现出血位置［2］。如何快速有效找到出血动脉成为经导管动脉栓塞止血术治疗的关键。我们的经验是：①大剂量对比剂经腹主动脉全腹腔动脉造影，可迅速确定出血位置；②腹主动脉造影未见出血者，根据患者病史、临床症状、CT或胃镜检查结果确定可疑出血区域进行超选，腹腔干及肠系膜上动脉为首要超选造影对象，对怀疑胃底、十二指肠出血者超选胃十二指肠动脉及胃左动脉；③术中使用山莨菪碱减缓因胃肠道出血引起的频繁蠕动及痉挛，且具备动脉解痉作用，可减少因胃肠蠕动引起造影时伪影干扰，提高出血动脉造影阳性率；④造影后去掉减影可除去软组织及骨骼干扰，提供更清晰准确的图像效果，造影时间延长持续至静脉期结束有助于提高小血管出血的造影敏感性；⑤主要出血动脉栓塞后，血压上升可能引起部分侧支再通，血管造影应常规作为经导管动脉栓塞止血术治疗最后步骤，提高栓塞成功率。

3.2 经导管动脉栓塞止血术栓塞止血术中需注意：①出血动脉常存在“后门”血管，充分造影后多使用弹簧圈及明胶海绵进行近端、远端血管“三明治”栓塞［1］。②对比剂外溢阴性者可行经验性栓塞，重点针对畸形血管，术前胃镜检查或钛夹定位可提高定位准确性。对胃内弥漫性出血无法确定出血动脉者，给予明胶海绵颗粒栓塞可有效减轻出血症状。③空腔脏器及难以确定病因的消化道出血，应使用微导管尽可能超选，并选用明胶海绵。多中心临床研究［6-7］认为，经导管动脉栓塞止血术治疗比手术更安全，术后30 d死亡率更低。本组介入止血成功率91.3%。有效止血标准：原对比剂外溢征象消失，术后48 h内患者呕血及外引流量明显减少或停止；术后30 d内再出血率19.0%，死亡率13.0%，国内外同期报道［4，7-9］术后30 d再出血率、死亡率分别为10.0%～34.4%、3.0%～25.8%。

本研究所有患者术后均未出现因经导管动脉栓塞止血术治疗引起的严重栓塞并发症，仅3例出现腹痛症状；另1例因术中栓塞肝动脉引起转氨酶升高。术后30 d内死亡的患者中4例与术后再次出血引起失血性休克有关，分析原因主要为腹内脏器动脉存在变异交通支，可能部分交通支术后开放引起再出血，本组8例存在至少2支动脉参与供血。寻找并栓塞周围可疑供血血管对介入治疗效果至关重要。

有效止血前的诊疗时间决定了出血量和预后。本组3例栓塞止血前出现继发性缺氧性脑病，10例因大量出血出现凝血功能障碍，直接影响栓塞术后治疗效果。我院将内镜与介入治疗无缝衔接，急诊胃镜在介入手术室进行，缩短了诊疗时间，提高了胃镜止血失败后造影阳性率。国外有学者已开始对上消化道出血高风险性患者开展预防性栓塞止血治疗［10］，以期进一步提高急性动脉性出血患者介入疗效。

［1］Tandberg DJ，Smith TP，Suhocki PV，et al.Early outcomes of empiric embolization of tumor-related gastrointestinal hemorrhage in patients with advanced malignancy［J］.JVasc Interv Radiol，2012，23：1445-1452.

［2］王志军，王茂强，宋鹏，等.急诊介入治疗在胰腺疾病外科术后大出血中的应用研究［J］.中华介入放射学电子杂志，2013，1（2）：19-23.

［3］黄振，何晓峰，庞桦进，等.试验性栓塞治疗上消化道出血的临床疗效分析［J］.中国介入影像与治疗学，2014，11（1）：11-14.

［4］Loffroy R，Favelier S，Pottecher P，et al.Tanscatheter arterial embolization for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding：indications，techniques and outcomes［J］.Diagn Interv Imaging，2015，96：731-744.

［5］Arrayeh E，Fidelman N，Gordon RL，et al.Transcatheter arterial embolization for upper gastrointestinal nonvariceal hemorrhage：is empiric embolization warranted？［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35：1346-1354.

［6］Mirsadraee S，Tirukonda P，Nicholson A，et al.Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage：a systematic review［J］.Clin Radiol，2011，66：500-509.

［7］Bardou M，Benhaberou-Brun D，Le Ray I，et al.Diganosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9：97-104.

［8］肖池金，虞希祥，吴宽，等.经导管栓塞治疗急性消化道出血52例临床分析［J］.介入放射学杂志，2013，22（10）：860-862.

［9］周风彩，任静，刘延军，等.消化道出血的动脉造影与介入治疗［J］.中国中西医结合影像学杂志，2011，9（2）：157-159.

［10］Kaminskis A，Lvanova P，Kratovska A，et al.Preventive endovascular embolization for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，abstracts from the International Symposium on Endovascular Therapy（ISET）2016［J］.J Vasc Interv Radiol，2016，27：e20.

Transcatheter embolotherapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage：a clinical analysis of 46 cases

XUE Ming，GUO Xitian，ZHANG Lijun，CAO Shuwei，MEN Zhongjie，CHEN Xiaosheng.Department of Interventional Radiology，Weihai Municipal Hospita，Weihai，264200，China.

Objective：To evaluate celiac angiography and transcatheter arterial embolization（TAE）in treating acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.M ethods：Angiography and TAE were performed in 46 patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage，using gelfoam paticles or steel coils as embolic agents.Results：34 cases were of direct sign of hemorrhage，12 cases were of indirect sign of hemorrhage，and the ratio of embolic hemostasis was 91.3%（42/46）.Recurrent bleeding occurring within 30 days was 19%（8/42），recurrent bleeding in patients with indirect sign was 25%（3/12）.The 30-day survival rate was 87%（40/46）.Conclusion：Transcatheter arterial embolization is a safe and effective procedure for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.Detailed celiac angiography and suitable use of embolization agents is the key to improve the success rate of hemostasis.

Interventional radiology；Angiography；Gastrointestinal hemorrhage；Embolization，therapeutic

2016-09-19）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.019

郭喜田，E-mail：18660377758@163.com。