黄权生，刘华，唐新旺，梁耀园，蔡奕增

（1.嘉应学院医学院附属医院放射科，超声科，广东梅州514031；2.广东省妇幼保健院超声科，广东广州510030；3.广东省梅州市人民医院超声科，广东梅州514031）

MSCT与超声诊断肾癌病理分级的价值比较

黄权生1a，刘华1a，唐新旺1b，梁耀园2，蔡奕增3

目的：比较MSCT和超声在判断肾癌病理分级上的应用价值，并对2种方法行一致性检验，为临床诊断肾癌病理分级提供诊断依据。方法：选取80例肾透明细胞癌（CCRCC）患者，随机分为CT组和超声组各40例，术前CT组行MSCT常规平扫和双期增强扫描，超声组行常规超声和超声造影，观察不同分级肿瘤的CEUS增强模式、程度、均匀性及肿瘤周边环状高增强（PHR）情况。结果：经手术取病理活检Fuhrman病理分级，CT组Ⅰ级9例，Ⅱ级17例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例；超声组Ⅰ级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。2组在年龄、性别、病程等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。MSCT组各病理级别平扫CT值及相对密度指数差异不大（P＞0.05），而皮质期及髓质期扫描，病理级别越高，CT值、CT差值、增强百分比、增强指数明显降低（均P＜0.05）。超声造影显示不同Fuhrman分级CCRCC的PHR差异有统计学意义（P＜0.05）。FuhrmanⅠ级肿瘤中PHR检出率相对较高，Ⅳ级肿瘤PHR检出率相对较低。各级肿瘤在强化均匀性和CEUS增强模式上差异无统计学意义（P＞0.05）。MSCT和超声造影对不同Fuhrman病理分级的CCRCC诊断效能差异无统计学意义（P＞0.05），具有中度一致性（K=0.527，P＜0.0001），Fuhrman病理分级不同，两者的诊断效能一致性也有差异。结论：MSCT和超声造影对肾癌不同Fuhrman病理分级的判断具有可行性，诊断效能与Fuhrman具有相关性，但两者诊断效能差异无统计学意义，可为临床诊断CCRCC的Fuhrman病理分级提供更多依据，值得临床推广应用。

肿瘤；体层摄影术，X线计算机；超声检查；Fuhrman分级

肾癌起病隐匿，恶性程度高。肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是肾癌中最常见、恶性度最高的一种。肾癌Fuhrman病理分级是影响肾癌预后的一项很重要因素［1］，及早确定肾癌的病理分级对指导治疗和判断预后具有重要意义。目前确定CCRCC的病理分级有一定难度，只有在手术切除后才可得到，受很大限制［2］。MSCT在确定CCRCC病理分级上具有重要意义，而超声造影也越来越多地应用于肾脏恶性肿瘤的诊断中［3］。本研究通过对比MSCT和超声造影对CCRCC病理分级的诊断，并与手术取得的Fuhrman病理分级对比，探讨2种方法诊断肾癌病理分级的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年3月至2016年6月嘉应学院医学院附属医院经手术病理活检证实的80例CCRCC作为研究对象，其中男54例，女性26例；年龄23～56岁，平均（37.5±4.54）岁。80例随机分为CT组和超声组各40例，2组年龄、性别、病程等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入标准经手术取活检诊断为CCRCC，确定Fuhrman病理分级；检查前均未接受任何药物和手术治疗；签署知情同意书。

1.3 仪器与方法先行常规超声和CT平扫，再行超声造影和CT增强扫描［4］。超声造影采用GE Logiq 9和Alokeα10彩超诊断仪，C5-2探头，具有低机械指数实时谐频CEUS功能，机械指数0.07～0.11。超声对比剂采用SonoVue（Bracco公司）［5］。MSCT检查采用16层螺旋CT机（日本东芝）行CT平扫加双期增强扫描。扫描参数：120 kV，300mA，层厚、层距均为5mm，螺距1.0。扫描范围自膈顶至十二指肠水平段以下1～2 cm。对比剂采用碘普罗胺（370mgI/mL），经肘静脉注射，流率3mL/s，剂量1.5mL/kg体质量，在注射对比剂后25、60 s，行皮质期和髓质期扫描。

1.4 CT图像分析由至少3名具有8年以上临床经验的影像诊断医师进行阅片，观察病灶形态特征（病灶数目、最大径、有无囊变坏死、钙化、转移征象等），有无静脉瘤栓，对影像学指标（平扫CT值及相对密度指数，动脉期及静脉期CT值、CT差值、增强百分比、增强指数等）进行观察比较。

1.5 评价指标以Fuhrman核分级法为病理分级标准［6］：Ⅰ级，核小且规则，直径在10μm左右，核仁小或无；Ⅱ级，核略大且轻度不规则，直径在15μm左右，400×视野下可观察到核仁；Ⅲ级，核较大且中至重度不规则，直径在20μm左右，100×视野下核仁明显；Ⅳ级，出现畸形核，染色体呈大块状。

CT检查评价指标为病灶有无瘤栓，以及影像学指征［7］。于动脉期图像病灶强化最明显处手动放置1个ROI后［8］，拷贝至平扫及门静脉期图像，测量平扫及增强扫描时病变组织及周围正常组织各期的CT值，并计算以下指标：平扫相对密度=平扫病灶CT值/平扫正常肾组织CT值，皮（髓）质期病灶CT差值=皮（髓）质期病灶CT值-平扫病灶CT值，皮（髓）质期病灶增强百分比=皮（髓）质期病灶CT差值/平扫CT值×100%，肾脏皮（髓）质期增强百分比=［肾脏皮（髓）质期CT值-平扫肾脏CT值］/平扫肾脏CT值×100%，皮（髓）质期病灶增强指数=皮（髓）质期病灶增强百分比/皮（髓）质期肾脏增强百分比。

超声检查评价指标为不同分级肿瘤的CEUS增强模式、程度、均匀性，以及肿瘤周边环状高增强（PHR）［9-10］。

1.6 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，配对资料用McNemar及Kappa一致性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Fuhrman分级CCRCC的CT静脉瘤栓检出率及CT值的比较CT组40例Fuhrman分级：Ⅰ级9例，均未见瘤栓；Ⅱ级17例，见瘤栓2例（11.76%）；Ⅲ级11例，见瘤栓5例（45.45%）（图1）；Ⅳ级3例，见瘤栓2例（66.67%）。可见Fuhrmam分级越高，CCRCC病灶伴静脉瘤栓的可能性越高，差异有统计学意义（χ2=15.72，P＜0.05）。CT平扫，各病理级别CT值及相对密度指数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。各级CCRCC皮质期、髓质期CT值见表2，3。皮质期和髓质期增强扫描，病理级别越高，CT值、CT差值、增强百分比、增强指数越低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 不同Fuhrman分级CCRCC超声造影特点（表4）超声组40例Fuhrman分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例。超声造影显示不同Fuhrman分级CCRCC的PHR差异均有统计学意义（均P＜0.05）。FuhrmanⅠ级肿瘤中PHR检出率相对较高；Ⅳ级肿瘤PHR检出率相对较低，Ⅰ级和IV级比较差异明显。各级肿瘤在强化均匀性和CEUS强化模式上差异不大，增强模式主要表现为“快进”（29/40，72.5%）、“慢出”（26/40，65.0%）、“快出”（11/40，27.5%）模式，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同Fuhrman病理分级平扫CT值比较（±s）

表1 不同Fuhrman病理分级平扫CT值比较（±s）

Fuhrman分级例数CT值（HU）相对密度指数Ⅰ级9 42.1±2.7 1.1±0.4Ⅱ级17 40.2±3.0 1.0±0.3Ⅲ级11 39.4±2.6 1.2±0.2Ⅳ级3 38.7±3.1 1.2±0.3

表2 各级CCRCC皮质期CT值比较（±s）

表2 各级CCRCC皮质期CT值比较（±s）

注：CCRCC，肾透明细胞癌。

Fuhrman分级例数CT值（HU）CT差值（HU）增强百分比（%）增强指数Ⅰ级9 125.4±15.2 48.2±7.2 320.7±27.3 5.1±1.5Ⅱ级17 110.5±14.9 36.7±6.4 280.4±32.2 3.9±1.2Ⅲ级11 96.7±19.6 24.3±7.3 215.3±26.5 2.4±1.3Ⅳ级3 82.2±17.8 12.8±7.9 183.6±30.4 1.2±1.5

表3 各级CCRCC髓质期CT值比较（±s）

表3 各级CCRCC髓质期CT值比较（±s）

注：CCRCC，肾透明细胞癌。

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表4 不同Fuhrman分级CCRCC超声造影特点（例）

2.3 MSCT和超声对80例不同Fuhrman分级CCRCC的诊断比较（表5）MSCT和超声造影对不同Fuhrman病理分级的CCRCC诊断结果分别为：MSCT 92.5%（74/80），超声95.0%（76/80），两者差异无统计学意义（P＞0.05），具有中度一致性（K=0.527，P＜0.000 1）。MSCT和超声对不同级别CCRCC诊断符合率分别为：Ⅰ级94.1%/94.1%；Ⅱ级94.4%/97.2%；Ⅲ级90.5%/90.5%；Ⅳ级83.3%/83.3%。两者联合诊断结果为：Ⅰ级100%，Ⅱ级97.2%，Ⅲ级100%，Ⅳ级100%。2种方法对CCRCC不同Fuhrman分级的诊断差异无统计学意义（P＞0.05），一致性检验，Fuhrman病理分级不同，两者的诊断效能一致性不同。

3 讨论

CCRCC是肾癌最常见的一种，因其发病隐匿，早期仅表现为腰痛、轻度血尿甚至无症状，确诊时往往已到晚期［11-12］。而治疗CCRCC，需确定其病理分级，方可拟定正确的治疗方案。手术取病理检查是确定CCRCC Fuhrman病理分级的金标准［13］，但此法繁琐，应用受限制，且某些患者身体各项功能无法支持手术，因此失去了治疗机会［14］。近年来，各项研究［15］表明，MSCT平扫和双期增强扫描及超声造影能判断CCRCC Fuhrman病理分级，但这2种方法诊断的准确性及哪种方法更具优势等仍未明确，为解决上述问题，笔者进行了本研究。

通过分析MSCT平扫和双期增强，结果显示Fuhrmam分级越高，CCRCC病灶伴静脉瘤栓的可能性越高（P＜0.05）。CT平扫，各病理级别CT值及相对密度指数差别较小（P＞0.05）。皮质期和髓质期增强扫描，病理级别越高，CT值、CT差值、增强百分比、增强指数越低（P＜0.05）。超声造影显示不同Fuhrman分级CCRCC的PHR、△PI值差异均有统计学意义（均P＜0.05）。FuhrmanⅠ级肿瘤中PHR检出率相对较高，△PI最低；Ⅳ级肿瘤PHR检出率相对较低，△PI最高，Ⅰ级和Ⅳ级比较差异明显。各级肿瘤在强化均匀性和CEUS增强模式上差异不大，增强模式主要表现“快进”、“慢出”、“快出”模式，差异无统计学意义（P＞0.05）。通过对比CT组和超声组的诊断结果，MSCT和超声造影对不同Fuhrman病理分级的CCRCC诊断，两者的效能差异无统计学意义（P＞0.05），具有中度一致性（K=0.527，P＜0.0001）。2种方法对CCRCC不同Fuhrman分级的诊断差异无统计学意义（P＞0.05），一致性检验，Fuhrman病理分级不同，两者的诊断效能一致性也不同。

综上所述，MSCT和超声对CCRCC Fuhrman病理分级的诊断具有可行性，结果准确性高，两者对不同分级CCRCC的诊断结果差异无统计学意义，具有中度一致性，但分级不同，诊断一致性也有差异，分级越低，两者的诊断效能一致性越差，因此2种方法的联合使用，能为CCRCC的诊断，尤其低分级的CCRCC的诊断提供更多依据，从而改善患者预后、延长患者的生存时间，值得临床推广应用。

表5 MSCT和超声对不同Fuhrman分级CCRCC的诊断比较例

图1 男，42岁，CT诊断为肾癌，术后病理诊断透明细胞癌FuhrmanⅢ级，增强扫描示左肾静脉内癌栓形成，左肾中部癌灶呈不均匀强化，其内含低密度坏死区及点状钙化影（图1a为皮质期，图1b为髓质期，图1c为髓质期）

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Com parison of M SCT and ultrasonography in the diagnosis of renal cell carcinoma

HUANG Quansheng，LIU Hua，TANG Xinwang，LIANG Yaoyuan，CAI Yizeng.Department of Radiology，the Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University，Meizhou，514031，China.

Objective：To compare the application value of multilayer spiral CT and ultrasound in the diagnosis of renal cell carcinoma pathological grading，the feasibility of comparison of two methods in the diagnosis，and to check the consistency of the two methods，to provide diagnostic basis for clinical feasibility of diagnosis of renal cell carcinoma pathological grading.M ethods：80 cases of renal cell carcinoma from March 2011 to June 2016 as the research object，surgical biopsy to determine Fuhrman pathological classification of various cases of renal cell carcinoma，80 cases of patients were random ly divided into CT group and ultrasound group，40 cases in each group，the preoperative CT group underwent multi-slice spiral CT routine scan and dual phase enhanced scan，ultrasound group underwent conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound.Homogeneity and tumor surrounding ring high enhancement mode，and enhance the observation of the different grade of tumor CEUS（PHR），the Fuhrman grading and operation made to compare the feasibility of the two methods in the diagnosis of renal cell carcinoma，and to test the feasibility of the method.Results：after surgical biopsy and Fuhrman pathologic grading，CT group of 40 patients，9 cases of gradeⅠ，17 cases of gradeⅡ，11 cases ofⅢgrade，and 3 cases of gradeⅣ.Ultrasound group of 40 patients，8 cases of gradeⅠ，19 cases of gradeⅡ，10 cases of gradeⅢ，3 cases of gradeⅣ，no significant difference of age between two groups（P＞0.05）.In multi-slice spiral CT examination group，there were no statistical significant difference of plain CT value and relative density index according to the pathological grade（P＞0.05），but in cortical and medullary phase scanning，the higher pathological grade，the lower CT value，CT value difference，enhanced percentage，enhanced index，the difference had statistical significance（P＜0.05）.Contrast enhanced ultrasonography showed that the PHR of CCRCC in different Fuhrman grades were statistically significant（P＜0.05）.In Fuhrman grade I tumors，the rate of PHR was relatively high，and the PHR detection rate of gradeⅣtumors was relatively low.There was no significant difference in the enhancement pattern of tumor and CEUS enhancement pattern in all levels（P＞0.05）.There was no significant difference in CCRCC diagnostic efficacy of multi-slice spiral CT and contrast-enhanced ultrasound in different pathological grades of Fuhrman（P＞0.05），with a moderate consistency（Kappa=0.527，P＜0.0001），in different Fuhrman pathological grading，the diagnostic efficacy of the consistency between the two was different.Conclusion：the feasibility of diagnosis of multi-slice spiral CT and contrast-enhanced ultrasound in different Fuhrman pathological grading of renal cell carcinoma，associated with the diagnostic efficiency with Fuhrman grading，but no significant difference between the diagnostic efficiency，can provide more evidences for clinical diagnosis of CCRCCFuhrman pathological grade，it is worthy of clinical promotion and application.

Kidney neoplasms；Tomography，X-ray computed；Ultrasonography；Fuhrman grading

2016-09-23）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.010

梅州市科技计划项目（2015240）。

黄权生，E-mail：hu13347@163.com。