黎建文，赵伟华，黎松波*，刘先银，郑继川，谭龙，朱建波

(1.东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000；2.东莞市谢岗医院骨科，广东 东莞 523000)



临床经验

经皮椎弓根钉结合MED与可扩张通道两种MIS-TLIF治疗多节段腰椎管狭窄症的临床对比研究

黎建文1，赵伟华2，黎松波1*，刘先银1，郑继川2，谭龙2，朱建波2

(1.东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000；2.东莞市谢岗医院骨科，广东 东莞 523000)

目的 对比研究经皮椎弓根钉结合椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)与可扩张通道辅助下两种微创经椎间孔椎间植骨融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗多节段腰椎管狭窄症的临床疗效。方法 收集我院自2012年12月至2015年12月接受手术并获得随访的多节段腰椎管狭窄症患者共65例，其中31例行经皮椎弓根钉结合可扩张通道辅助下MIS-TLIF(通道组)，34例行经皮椎弓根钉结合MED辅助下MIS-TLIF(MED组)，记录手术时间、术中出血量、术后住院天数，以及术前、术后腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)的改善情况，比较两种手术方式的临床疗效。结果 两组患者手术顺利并获得随访，术后随访12～34个月，平均18.3个月。两组病例术后ODI和腰腿痛VAS评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组平均手术时间、术后末次随访ODI、腿痛VAS评分均无统计学差异(P>0.05)。MED组术中出血量、术后住院天数、术后末次随访腰痛VAS评分明显优于通道组(P<0.05)。结论 经皮椎弓根钉结合MED与可扩张通道辅助下两种MIS-TLIF术式治疗多节段腰椎管狭窄症均可获得良好的临床效果，具有创伤小、术后恢复快的优点，MED组在术中出血量和术后腰痛发生率方面更具优势。

椎间盘镜髓核摘除术；可扩张通道；经皮椎弓根钉；微创经椎间孔椎间植骨融合术；腰椎管狭窄症

多节段腰椎管狭窄症是指两个或两个以上节段的腰椎中央椎管、神经根管或椎间孔狭窄导致神经根和/或马尾受压而出现症状的临床综合征，多发生于中老年人，保守治疗无效者需手术治疗，但由于手术节段多、手术出血多、时间长，老年患者难以耐受，术后恢复慢[1]。目前国内外许多学者应用椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)或可扩张通道辅助下微创经椎间孔椎间植骨融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗单节段腰椎管狭窄症并获得良好的临床效果[2-3]，但对于多节段的患者是否能获得满意的临床效果呢？作者自2012年12月至2015年12月对65例多节段腰椎管狭窄症患者分别采用经皮椎弓根钉结合可扩张通道辅助下MIS-TLIF和经皮椎弓根钉结合MED辅助下MIS-TLIF两种术式，对其临床疗效进行了对比观察并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共65例，术前均有典型腰腿痛或间歇性跛行等腰椎管狭窄症的临床表现，影像学上提示两个或两个以上节段腰椎管狭窄，并与临床症状体征相符；病变节段为L3～4～L4～518例，L4～5～L5S137例，L3～4～L5S110例。其中31例行经皮椎弓根钉结合可扩张通道辅助下MIS-TLIF(通道组)，男13例，女18例，平均年龄为(62.43±5.16)；34例行经皮椎弓根钉结合MED辅助下MIS-TLIF(MED组)，男10例，女24例，平均年龄为(64.48±3.27)。所有患者均经规范保守治疗无效，具有腰椎减压和融合的手术指证，所有手术由同一手术团队完成。

1.2 手术方法 两组病例均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，C型臂透视确定腰椎手术节段椎弓根位置并标记。

通道组：双侧于透视下经皮穿刺椎弓根，确定穿刺针位于椎弓根内后置入导丝，拔出穿刺针，透视确定导丝位置和深度合适。于减压侧责任节段穿刺点处横行延长穿刺切口，切开皮肤、腰背筋膜，逐级插入扩张套管后置入可扩张通道系统，到达关节突关节及椎板外缘交界处，撑开扩张通道呈喇叭状，接冷光源，用双极电凝止血及去除通道内的软组织，暴露关节突关节及部分椎板，用骨凿和椎板咬骨钳切除该节段关节突关节和部分椎板，切除黄韧带，减压侧隐窝和神经根管，探查松解神经根，切除椎间盘，刮除软骨终板，椎间隙植入自体骨和椎间融合器，通过导丝于双侧置入椎弓钉，最后安装好连接棒并透视，放置引流管后逐层缝合切口。

MED组：同样方法经皮穿刺于手术节段双侧椎弓根置入导丝，逐渐扩张软组织后放置MED工作通道，连接镜头和成像系统，暴露关节突关节后用魔钻将皮质削薄，再用椎板咬骨钳切除该节段关节突关节和部分椎板骨质，切除黄韧带，用双极电凝对椎管内静脉丛出血进行仔细止血处理，减压侧隐窝和神经根管，探查松解神经根，切除椎间盘，刮除软骨终板，椎间隙植入自体骨和椎间融合器，探查确定硬膜和神经根完好，无活动性出血，再通过导丝于双侧置入椎弓钉，安装好连接棒并透视，放置引流管后逐层缝合切口。

1.3 术后处理及观察指标 术后第1天患者佩戴腰围下床活动锻炼，术后24～48 h内拔除伤口引流管，术后常规使用抗生素预防感染和无痛病房原则处理。记录手术时间、术中出血量、术后住院天数，术后门诊或电话随访记录患者腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)，术后定期复查腰椎X线片和CT检查了解内固定位置及椎间融合情况。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果，分为优、良、可、差4级。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后有腰痛和下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能完全从事正常工作和生活；差：症状和体征没有明显改善，不能从事正常工作和生活。

2 结 果

两组共65例均顺利完成手术，术后随访12～34个月，平均18.3个月。所有患者手术切口均I期愈合，无内固定失败、感染、脑脊液漏和神经功能损伤等并发症。通道组手术时间102～194 min，平均(148.62±46.35)min；术中出血110～230 mL，平均(165.55±67.32)mL；术后住院天数9～15 d，平均(9.36±6.22)d。MED组手术时间100～212 min，平均(161.11±51.17)min；术中出血72～154 mL，平均(113.78±41.14)mL；术后住院天数5～12 d，平均(6.78±5.64)d。两组患者一般资料、手术节段、术前腰腿痛VAS和ODI评分及随访时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组病例术后ODI和腰腿痛VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组平均手术时间、术后末次随访ODI、腿/痛VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；MED组术中出血量、术后住院天数、术后末次随访腰痛VAS评分明显优于通道组(P<0.05)。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果，通道组优16例，良13例，可2例，优良率为93.6%；MED组优18例，良15例，可1例，优良率为97.1%。末次随访复查X线和CT均提示椎间隙骨性融合理想，无内固定断裂和假关节形成。具体结果见表1～2。

典型病例为一54岁女性患者，腰痛伴间歇性跛行2年，加重1个月。诊断为L3～4、L4～5椎管狭窄症，予药物保守治疗4周无效，入院后行L3～4、L4～5节段MED辅助下MIS-TLIF，术后腰痛和下肢跛行症状明显缓解。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

腰椎管狭窄症是老年人最常见的腰椎退变性疾病，包括中央椎管、侧隐窝、神经根管狭窄。多节段腰椎管狭窄是指两个或两个以上节段的狭窄，严重影响老年人的生活质量，保守治疗失败或症状严重的患者需手术治疗。手术治疗的目的主要是解除压迫松解神经根。由于老年人手术耐受能力差，合并内科疾病多，传统的开放手术需切除后方棘突及椎板骨性结构，术中出血较多，手术时间长，创伤大，术后容易出现长期的腰背部肌肉无力或轴性腰痛症状，术后患者恢复慢、满意度低[4]。

表1 两组手术时间、术中出血量和术后住院天数比较±s)

表2 两组病例术前和末次随访腰腿痛VAS和ODI评分比较±s)

图1 术前正侧位X线片示腰椎明显退行性改变，生理弯曲变直，伴轻度侧凸 图2 术前腰椎MRI示L3～4及L4～5节段中央椎管及侧隐窝狭窄，神经根受压

图3 术后正侧位X线片示椎弓钉及椎间融合器位置良好，腰椎后方韧带复合体结构完整 图4 术后CT示椎间隙高度明显恢复，椎间植骨充分和椎间融合器位置良好

TLIF技术于1982年由Harms提出，其特点是保留棘突和后方韧带复合体，不干扰中央椎管，不需过度牵拉硬膜囊和神经根，目前已被广泛用于治疗腰椎管狭窄症[5]。但传统的TLIF仍需对肌肉软组织进行广泛的剥离，于是许多学者采取椎旁肌间隙入路。随着脊柱微创技术和器械的发展，可扩张通道系统通过管道牵开器获取视野，避免剥离椎旁软组织，在扩张管由小到大撑开肌肉间隙过程中，肌纤维被逐渐推开，肌肉组织牵开受力均匀，手术后肌纤维之间基本不形成瘢痕组织，可保留椎旁肌肉的生理功能，降低术后腰背部疼痛的发生率。微创的减压术式需要微创的内固定器械相配合[6]。Ringel于2006年报道使用经皮椎弓根钉内固定治疗大量胸腰椎骨折患者获得良好效果，手术切口小、创伤小、操作简单，患者术后恢复较快[7]。国内陈宣煌等[8]报道经皮椎弓根钉内固定结合Quadrant通道系统下腰椎椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病临床效果明显优于传统开放TLIF手术。显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)自1997年美国专家Foley和Smith发明以来，该技术的应用指证越来越广。Khoo等[9]报道应用脊柱内窥镜系统治疗腰椎椎管狭窄症，取得了与传统开放手术相近的疗效，但是创伤明显减少，术后恢复快。因此，可扩张通道辅助下MIS-TLIF与MED辅助下MIS-TLIF为脊柱外科医生常用两种微创术式。本研究设计两组病例对这两种术式进行比较，结果显示两组病例术后ODI和腰腿痛VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组平均手术时间、术后末次随访ODI、腿痛VAS评分均无统计学差异(P>0.05)，MED组术中出血量、术后住院天数、术后末次随访腰痛VAS评分明显优于通道组(P<0.05)。

本研究的一些体会如下：a)对于多节段的腰椎管狭窄，容易合并退变性侧凸，MRI影像往往会与临床症状不相符，需结合体格检查和脊髓造影明确责任节段和症状侧，才能做到精确的减压。b)多节段固定需要置入3～4对椎弓根钉，经皮置钉有时耗时较长，本组病例均采取G型臂下透视穿刺，避免了普通C型臂需反复调整正侧位透视，节省手术时间；由于经皮椎弓根复位系统力量比直视下置钉撑开复位差，对于一些椎间隙较窄或后方结构增生严重的Ⅱ度腰椎滑脱患者，难以撑开椎间隙，增加椎间融合操作的难度。c)可扩张通道和MED工作通道的安置位置非常重要，一般情况下尽量偏内，便于显露椎间盘，但对于一些极外侧突出或需行对侧潜行减压的患者可以适当偏外，以便于更改通道的方向，置入通道时需反复旋转挤开软组织，撑开通道时尽可能贴近椎板，避免过多的肌肉嵌入通道内。d)由于TLIF手术需先切除下关节突，对于一些关节突结构增生严重的患者，难以通过常规的骨凿或椎板咬骨钳操作，建议采用高速磨钻将局部骨质打磨变薄，显露出椎板间隙边缘后，再用骨凿和椎板咬骨钳切除上下关节突，尽量保留原有骨质用于椎间植骨；而且本组病例常规于髂前上棘用骨穿针取少量骨髓混于自体骨用于椎间植骨，以增加融合率。e)可扩张通道和MED系统结合有效的冷光源均能获得良好的手术操作视野。可扩张通道可以通过纵向撑开或内八字撑开增加手术操作范围，操作空间较大，可直视下操作，易于学习掌握；MED系统为固定通道，只能通过调整通道方向来增加操作范围，该技术需“手眼分离”操作，学习曲线较长，但通过成像系统和显示器，能清晰显示椎管内组织结构，更利于应用双极电凝行椎管内静脉丛止血。研究结果表明MED组术中出血量比通道组明显少，对椎旁肌肉剥离少，需切除骨性结构少，创伤小，患者术后腰痛症状更轻。另外助手和参观者通过显示器同样能获得良好的视野，更便于示范手术和教学。本研究结果显示这两种MIS-TLIF微创术式治疗多节段复杂性腰椎管狭窄症能达到有效的减压效果，MED组在术中出血量更少和术后腰痛发生率更低，对于老年性多节段腰椎管狭窄症患者，应用MED技术更有优势，值得临床上推广应用。

[1] 赵洪，翟玉兴，彭立波．多节段退变性腰椎管狭窄症 手术治疗的疗效观察[J]．山东医药，2012，52(8)：80- 82．

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[8] 陈宣煌，林海滨，吴献伟，等．经皮椎弓根钉内固定结 合Quadrant系统下经椎间孔腰椎椎体间融合技术 治疗微创治疗腰椎退行性疾病的初步研究[J]．中华 临床医师杂志，2012，6(15)：4345-4348．

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东莞市科技计划项目(2014105101181)；*本文通讯作者：黎松波

1008-5572(2017)07-0630-04

R681.5+7

B

2017-01-17

黎建文(1983- )，男，主治医师，东莞市人民医院骨科，523000。

黎建文，赵伟华，黎松波，等.经皮椎弓根钉结合MED与可扩张通道两种MIS-TLIF治疗多节段腰椎管狭窄症的临床对比研究[J].实用骨科杂志，2017，23(7)：630-633.