唐淼，汤瑞新，周烨，赵鹏，年争好

(安徽医科大学宿州医院骨科，宿州市立医院骨科，安徽 宿州 234000)



利福平联合用药结合保留假体清创术治疗人工关节初期感染

唐淼，汤瑞新，周烨，赵鹏，年争好

(安徽医科大学宿州医院骨科，宿州市立医院骨科，安徽 宿州 234000)

目的 探讨在人工关节置换术后初期低毒性感染中应用保留假体清创术结合利福平联合用药的有效性及安全性。方法 回顾性分析我院自2010年2月至2016年2月收治的12例人工关节置换术后初期低毒性感染患者。其中男4例，女8例；年龄65～75岁，平均70岁；全髋置换术后感染4例，全膝置换术后感染8例。感染出现时间为置换术后的7 d～1个月。对3例窦道形成和3例出现急性感染表现的患者行保留假体清创术，术后依据药敏结果使用抗生素1周，然后采用利福平300 mg联合环丙沙星500 mg口服，每天2次，持续6个月。余6例依据药敏结果行利福平联合用药治疗，若效果欠佳则行保留假体清创术后再采用利福平联合用药治疗。所有患者均获随访，随访时间6～27个月，平均24个月。随访观察内容包括：血细胞计数、血沉、C反应蛋白、肝功能、影像学资料、关节活动度及关节功能。治愈标准：无临床感染征象，血沉小于20 mm/h，C反应蛋白小于5 mg/L或显著降低且趋于正常，关节疼痛减轻或消失，关节活动度良好。结果 1例患者治疗过程出现假体松动行关节翻修术后治愈。其余11例患者均完成6个月疗程的治疗，9例获得成功，2例失败，总治愈率81.8%。结论 保留假体清创术结合利福平联合用药在人工关节置换术后初期低毒性染治疗中具有一定的临床疗效和安全性，为人工关节置换术后初期低毒性感染的治疗提供一定的参考价值。

利福平；环丙沙星；感染；清创术

现代人工关节技术的快速发展和骨科手术技术的日益成熟，人工髋、膝关节置换术作为治疗终末期髋、膝关节疾病最有效的方法，越来越受到广大骨科临床工作者的推崇。在人工关节置换术快速蓬勃发展的同时，假体周围感染的问题越来越受到骨科同仁们的关注。患者在假体周围感染的治疗过程中往往需要承担着巨大的身心痛苦和经济负担，有的患者甚至需要付出生命的代价。假体周围感染的治疗具有长期性和反复性的特点，寻找积极有效的治疗措施一直是关节外科医生关注和研究的课题。由于利福平对假体周围感染中的常见致病菌具有较好的临床治疗效果，近年来采用利福平治疗假体周围感染越来越受到关节外科医师的关注。我们通过采用保留假体清创术联合利福平联合用药的治疗方式治疗人工关节置换术后初期低毒性感染取得了一定的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组12例均为我院自2010年2月至2016年2月收治的人工髋、膝关节置换术后初期低毒性感染患者。初期感染出现时间为置换术后的7 d～1个月。男4例，女8例；年龄65～75岁，平均年龄70岁；全膝表面置换术后感染8例，全髋关节置换术后感染4例。我院检验科细菌培养结果显示：12例患者中金黄色葡萄球菌感染2例，表皮葡萄球菌感染8例，混合感染1例，1例培养未见明显细菌生长。详细资料见表1。

表1 手术方式及感染时间

1.2 治疗方法 对出现急性感染表现(见图1)的3例患者和已形成窦道的(见图2)3例患者积极行保留假体清创术，术后给予抗生素静脉滴注2周(万古霉素15 mg/kg q12 h)，然后采用利福平300 mg结合环丙沙星500 mg口服，每天2次，连续口服6个月。剩余患者根据我院药敏试验结果先行利福平联合用药治疗，如果治疗效果不佳则采用保留假体清创术后再行利福平联合用药治疗。

1.3 手术方法 髋关节保留假体清创流程：手术沿原切口入路进入皮下组织层，提取皮下层渗液或渗血送检培养，碘伏盐水反复浸泡皮下组织3次，每次5 min；进入关节腔后常规留取关节液和假体周围组织送检细菌培养，将股骨头脱位后用碘伏盐水浸泡20 min，彻底清除感染及坏死组织(见图3)，切除关节内滑膜组织；清理后碘伏盐水浸泡关节腔3次，每次10 min；更换手术衣及手套，检查确认假体无松动后重新安装股骨头并复位；安装前后用高频脉冲冲洗枪冲洗关节腔(见图4)，冲洗量大于等于5 000 mL；留置引流管，逐层关闭切口。

膝关节保留假体清创流程：手术沿原切口入路进入皮下组织层，提取皮下层渗液或渗血送检培养，碘伏盐水浸泡皮下组织层3次，每次5 min；进入关节腔后常规留取关节液和假体周围组织送检细菌培养，去除胫骨平台的聚乙烯垫片，彻底清除感染及坏死组织，切除关节内滑膜组织及后关节囊周围滑膜组织，清理完成后碘伏盐水浸泡关节腔3次每次10 min；上述步骤完成后更换手术衣及手套，安装新的聚乙烯垫片，安装前后使用高频脉冲冲洗枪冲洗关节腔(见图5)，冲洗量大于等于5 000 mL；留置引流管，逐层关闭切口。

图1 髋部初期低毒性感染 图2 窦道形成的膝关节低毒性感染

图3 清除的坏死组织

图4 高频脉冲冲洗枪冲洗髋关节 图5 高频脉冲冲洗枪冲洗膝关节

1.4 评定方法 12例患者均完成随访，随访时间为6～27个月，平均为24个月。随访内容包括：血细胞计数、血沉、C反应蛋白、肝功能及影像学资料，关节活动度及关节功能。治愈标准：无临床感染征象，血沉小于20 mm/h，C反应蛋白小于5 mg/L或显著下降且趋于正常值，关节疼痛减轻或消失，关节活动度良好。

2 结 果

治疗过程中发生髋关节假体松动1例，后经关节翻修术后治愈；余11例患者均完成6个月疗程的治疗。部分患者在治疗初始阶段出现轻微恶心、呕吐、腹泻等表现，但坚持用药6个月。保留假体清创后应用利福平结合用药治疗的6例患者持续用药6个月后治愈。先行利福平联合用药治疗的6例患者中3例口服药物6个月后治愈。1例出现假体松动行关节翻修术后治愈；2例感染患者口服药物控制欠佳，行保留假体清创术后利福平联合用药治疗，坚持用药6个月后1例治愈，1例失败。9例获得成功，2例失败，总治愈率为81.8%。

3 讨 论

3.1 利福平联合用药治疗假体周围感染的机制 相关文献报道，在假体周围感染的病原菌中金黄色葡萄球菌感染占到了35%～50%，表皮葡萄球菌感染占到了25%～35%，厌氧菌和革兰阴性菌感染占10%～15%[1]。假体周围感染的发病机制主要是由于病原菌对人工关节假体表面的定植和不可逆的生物膜的形成。生物膜是细菌的一种独特生存方式，生物膜的特殊环境不仅有利于病原菌的生长并且可以抵御大剂量的抗生素[2]。随着生物膜存在时间的延长，导致病原菌对各种抗生素的耐药性也随之不断增加[3]。生物膜具有双重耐药机制：a)生物膜的细胞外多糖基质延缓了抗生素对生物膜深层渗透的作用；b)生物膜内的氧气及葡萄糖含量极其有限，致使深层细菌处于代谢停滞的状态。这两种耐药机制相互作用最终导致生物膜对抗生素不敏感[4-5]。有学者研究证实[6]，利福平及喹诺酮类抗生素具有杀灭生物膜内细菌的作用。利福平强大的杀菌抑菌作用主要是通过与细菌中DNA的RNA多聚酶的β亚基牢固结合，抑制mRNA的转录阻碍细菌RNA的合成所实现。虽然利福平口服吸收率较高，但单独使用时容易引起耐药性，所以应用时一般与其他抗生素联合使用较佳。喹诺酮类抗生素对生物膜内的革兰氏阴性杆菌具有较强的杀灭作用。利福平与喹诺酮类抗生素联合应用时可显著提高假体周围感染治疗的成功率，降低细菌发生药物耐药性的可能[7]。喹诺酮类抗生素和利福平的主要代谢途径不同，两者合用可发挥协同抗菌作用，而且不会加重肝脏负担[8]。环丙沙星和左氧氟沙星隶属于第三代喹诺酮类药物，具有更加强大的抗菌效果和抗菌谱，较低的药物浓度便可表现出抗菌活性。然而，随着临床的广泛应用，其不良反应也日趋凸显。近期，美国FDA网站对于氟喹诺酮类药物不良反应的警告及说明书的更新，提示这类药物与致残性永久性副作用有关，并且这些副作用可同时发生在同一患者身上。这警示我们为了患者的健康及治疗的有效性，临床工作者需在后续的临床工作中对药物的选择慎重考虑。

3.2 保留假体清创术结合利福平联合用药治疗初期低毒性感染的有效性 Zimmerli等[9]于1998年通过研究首次证明，保留假体的清创术配合利福平及喹诺酮类抗生素应用于假体周围感染的治疗能够明显提高治疗的成功率。Barbe-ran等[10]报道，采用保留假体清创配合长期口服喹诺酮类和利福平治疗人工关节置换术感染，治愈率高达78.6%。吴杰等[11]研究指出：保留假体清创术适用于假体稳定且急性感染。美国感染疾病协会在2013年发布的假体周围感染治疗指南[12]中建议：对于感染小于3周的急性血源性感染，假体植入时间小于1个月、影像学上假体无明显松动表现、周围软组织条件良好、无窦道形成的假体周围感染，应用保留假体的清创术结合包括利福平在内的药物抗感染治疗方法是一种疗效确切的治疗措施[13]，其余情况则应尽早取出假体，以提高感染的治愈率和关节功能的保全。Aboltins等[14]通过对未发生假体周围感染患者和保留假体清创术结合应用利福平患者关节功能的对比分析发现，两组患者在生活质量SF-12量表评分和髋关节Harris评分上差异均无统计学意义。目前，保留假体清创术联合利福平结合用药的治疗方法仍然具有争议，争议焦点在于药物的使用及治疗的剂量尚未达成共识。有部分学者提出，对全髋关节置换术后假体周围感染的抗菌治疗以3个月最佳，而对全膝关节置换术后假体周围感染的抗菌治疗以6个月为宜[9，14]。Bernard等[15]的研究结果表明，进行为期6周的假体周围感染术后抗感染治疗已足矣，延长其疗程在一定程度上并不一定能提高疗效。通过研究证实，此方法对于已经形成窦道的患者也适用。本研究基于安全性考虑，药物治疗仍选择6个月。

综上所述，保留假体清创术结合利福平联合用药对于此类感染具有一定的临床疗效和安全性，在诊断明确、适应证适宜的情况下可有效提高抗感染治疗的成功率，可作为人工关节术后初期低毒性感染的首选治疗方法。

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Clinical Experience of Prothesis Retention Debridement and Rifampicin in Early Low Toxicity Infection after Arthroplasty

Tang Miao，Tang Ruixin，Zhou Ye，et al

(Department of Orthopaedics，The Suzhou Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Suzhou 234000，China)

Objective To explore the effectiveness and safety of prothesis retention debridement and rifampicin in early low toxicity infection after arthroplasty.Methods We made a retrospective analysis on 12 patients with an initial low toxicity infection after arthroplasty in our hospital from February 2010 to February 2016.Among them，there were 4 male patients and 8 female patients.They aged from 65 to 75 with an average of 70.There were four patients with an infection after a total hip replacement and eight patients with an infection after a total knee replacement.The infection appears from the seventh day to one month after the replacement.Three patients with fistula and three patients with an acute infection underwent prothesis retention debridement，and they were treated with antibiotics for a week according to the results of drug sensitivity results.Then they took 300 mg of rifampicin and 500 mg of ciprofloxacin twice a day for six months.The other six patients were treated with rifampicin andotherantibioticsaccording to the results of drug sensitivity results.If the results were not good，they would have a prothesis retention debridement again and then have a rifampicin combination therapy.All patients were followedup，and follow-up visit period ranged from 6 to 27 months with an average of 24 months.Follow-up observation included：blood cell counts，blood sedimentation，C-reactive protein，liver function and imaging data，joint motion degree and joint function.The cure standard included the foll：There was no clinical infection；blood sedimentation was less than 20 mm/h，C-reactive protein was less than 5 mg/L or it significantly reduced and returned to normal；joint pain decreased or disappeared；range of joint motion was good.Results One patient had prosthesis failure in the therapeutic process.After accepting the joint revision，the patient was cured.The other 11 patients finished 6 months treatment.9 of them were cured successfully，but 2 of them failed.The overall cure rate was 81.8%.The infection was controlled.Conclusion Prothesis retention debridement and rifampicin in the treatment of early low toxicity infection after arthroplasty have a certain clinical efficacy and safety，which provides a certain reference value for the treatment of early low toxicity infection after arthroplasty.

rifampicin；ciprofloxacin；infection；debridgment

1008-5572(2017)07-0593-04

R687.4+2

B

2017-03-24

唐淼(1981- )，男，主治医师，安徽医科大学宿州医院，宿州市立医院骨科，234000。

唐淼，汤瑞新，周烨，等.利福平联合用药结合保留假体清创术治疗人工关节初期感染[J].实用骨科杂志，2017，23(7)：593-596.