向 娟，叶显宗，刘仙花，余英豪

·病例报道·

肺纤维平滑肌瘤性错构瘤1例

向 娟，叶显宗，刘仙花，余英豪

肺肿瘤；纤维平滑肌瘤性错构瘤；病例报道

患者男性，45岁，因咳嗽、咳痰20余天，体检发现肺肿瘤3天入院。胸部CT示右下肺见一团块状密度增高影，面积2.5 cm×2.7 cm，边缘光滑无毛刺，内见多个钙化影，增强扫描无明显强化(图1)。支气管镜检查示右中间支气管、右下叶支气管、右下叶前基底段支气管腔内新生物(图2)。尝试支气管镜高频电圈套治疗后，因肿瘤体积较大无法完整切除，遂行右下肺楔形切除术。患者既往无平滑肌瘤病史。

①②

图1 肿物CT纵隔窗图像 图2 肿物支气管镜下结构

病理检查 眼观：肺组织1块，大小15 cm×11 cm×4 cm，支气管切缘周径2 cm，沿支气管切开肺组织，距支气管切缘2 cm处于管腔内见一中央型肿物，肿物大小4.5 cm×4 cm×3 cm，切面灰白、灰黄色，质地中等，与周围组织界清。周围肺切面灰红色，质地稍软(图3)。镜检：肿瘤组织主要由增生的纤维样梭形细胞构成；细胞之间互相交错呈束状、条索状或漩涡状排列；在梭形细胞束之间穿插着少量衬覆立方或矮柱状上皮的腺管状或裂隙状结构(图4)；高倍镜下见瘤细胞中等大小，长梭型，胞质丰富、嗜酸性，无异型性；核仁不明显，核分裂象不易见，间质中见少量急慢性炎细胞浸润(图5)；腺管或裂隙状结构的衬覆上皮分化良好，无异型性(图6)。免疫表型：肿瘤组织中梭形细胞表达SMA(图7)、desmin、Calponin等肌源性标志物，局灶表达CD99、BCL-2；衬覆上皮表达CKpan(图8)、EMA和TTF-1，不表达ER、PR；瘤细胞Ki-67增殖指数约1%；两种细胞成分均不表达HMB-45、S-100、AR、CD117、DOG1。

病理诊断：肺纤维平滑肌瘤性错构瘤(pulmonary fibroleiomyomatous hamartomas, PLH)。

讨论 PLH是一种相对罕见的良性肿瘤，可发生于肺内任何部位。20世纪中叶，就有学者从影像及病理形态对该病进行描述[1-2]。迄今，国内外已有多篇文献报道[2-10]。该病好发于成人(年龄31～68岁)，但也有个别文献称儿童也可发生[3]；多数病例无明显症状，多为偶然发现，仅个别病例因肿瘤发生于支气管腔继发急慢性炎，成为就诊首发症状[11]。部分病例存在平滑肌瘤病史，特别以女性患者罹患子宫平滑肌瘤最为常见[2-3,10]。文献报道1例随访长达12年的患者，尽管肿瘤呈多克隆性，但期间反复发生肿瘤，双肺先后检出242个结节，这也引发了学者关于该类肿瘤是否具有恶性潜能的探讨[4,12]。尽管如此，学界对该病能否作为一种客观存在的实体肿瘤或者是转移性肿瘤，尚存争议[2,5-6]。有报道运用比较基因组杂交技术和X染色体失活分析发现，子宫平滑肌瘤与肺部肿瘤来自同一克隆[13]。因此，部分学者认为肺肿瘤是从子宫或其他部位的良性平滑肌瘤或低度恶性的平滑肌肉瘤转移而来[13]。然而，某些病例的发病与激素无关，且经详细询问病史，之前并无子宫平滑肌瘤或其他部位平滑肌瘤的病史[5-7]；故而，另一些学者倾向诊断该病为“真性”PLH，并认为该病为肺部原发[5]。笔者所报道的该病例，倾向诊断为“真性”PLH，主要依据如下：(1)患者男性，此前未曾有平滑肌瘤病史且随访无复发；(2)肺部病灶为单发；(3)肿瘤组织有相互交错的梭形细胞及腺管或裂隙结构中衬覆的上皮细胞构成，两种细胞成分形态温和；(4)腺管或裂隙结构衬覆上皮表达CKpan，梭形细胞表达肌源性标志物，但不表达ER、PR、AR等激素相关受体；(5)CD34、BCL-2、S-100、CD117等免疫组化染色结果除外其他疾病可能。

PLH是以纤维平滑肌成分为主的一种特殊错构瘤，因此需与其鉴别的疾病主要包括含平滑肌成分的一系列原发或转移肿瘤，如肺原发性平滑肌瘤、良性转移性平滑肌瘤、原发性平滑肌肉瘤、转移性平滑肌肉瘤、肺错构瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及形态上相似的炎性肌纤维母细胞瘤。笔者通过分析PLH自身形态特征及免疫表型特点将肺部平滑肌相关肿瘤病变诊断思路概括为以下7点：(1)单从淋巴管平滑肌瘤病的病史及影像学特征可将该病与其他肺部平滑肌相关肿瘤相鉴别，也可结合形态学及D2-40、HMB-45和SMA阳性确诊。(2)炎性肌纤维母细胞瘤：其梭形细胞成分，有些时候不易鉴别，但缺乏由上皮细胞成分构成的不规则腺管或裂隙样结构，结合免疫组化标记ALK阳性可资鉴别。(3)梭形细胞中穿插的上皮细胞结构是PLH的形态学特点，藉此可与肺原发性(孤立性)平滑肌瘤鉴别，该类肿瘤发生于儿童时，需行EBV及HIV检测。(4)细胞的异型性及核分裂活性是衡量肺部原发性或转移性平滑肌肉瘤的重要依据，如存在明显细胞异型性且核分裂象多则需要进一步询问病史，再结合形态学及免疫组化染色除外肺部原发性或者转移性平滑肌肉瘤可能。(5)如果肿瘤组织中除了梭形细胞及上皮细胞构成的腺管样或裂隙结构以外还含有其他间叶源性成分，如脂肪、软骨、骨等，则诊断为肺错构瘤[14]。(6)笔者在前文中提及的良性转移性平滑肌瘤及“真性”PLH的区分上有赖于详细询问病史及免疫表型，一般认为既往有平滑肌瘤病史(常为女性)，原发病灶常位于子宫，且肺部病灶为多发时，结合免疫组化标记梭形细胞ER、PR阳性的结果，诊断良性转移性平滑肌瘤较为合适；反之，如患病时及既往未曾罹患平滑肌瘤并且免疫组化染色不支持，则诊断“真性”PLH较为妥当。(7)最终要明确该类肿瘤究竟是转移来源还是肺部原发的“真性”肿瘤，还有赖于克隆性分析。

③④⑤⑥⑦⑧

图3 肿物切除标本大体图像 图4 肿瘤由呈束状、条索状梭形细胞构成，梭形细胞间可见腺管样或者裂隙样结构 图5 梭形细胞无明显异型性，染色质呈细颗粒状，核仁不明显，间质中见少量急慢性炎细胞浸润 图6 腺管样或者裂隙样结构中衬覆矮柱状、立方形或者扁平上皮，细胞形态温和，无异型性 图7 梭形细胞呈SMA弥漫阳性，SP法 图8 腺管样结构衬覆上皮呈CKpan强阳性，SP法

大多数PLH生长较为缓慢，增殖活性也较低，根据肿瘤大小、部位，可选择采取支气管镜圈套或者肺叶楔形切除法进行治疗。复习相关文献，大多数患者手术切除后，均未出现复发或转移，生物学过程呈良性，预后好。本例患者术后随访7个月，无复发或转移。

[1] Keers R Y, Smith F A. A case of multiple pulmonary “hamartomata” of unusual type[J]. Br J Dis Chest, 1960,54:349-352.

[2] Logan Jr W D, Rohde F C, Abbott O A, Meltzer H D. Multiple pulmonary fibroleiomyomatous hamartomas: report of a case and review of the literature[J]. Am Rev Respir Dis, 1965,91:101-103.[3] Martin E. Leiomyomatous lung lesions: a proposed classification [J]. AJR Am J Roentgenol, 1983,141(2):269-272.

[4] Kato N, Endo Y, Tamura G, Motoyama T. Multiple pulmonary leiomyomatous hamartoma with secondary ossification[J]. Pathol Int, 1999,49(3):222-225.

[5] Itoh H, Yanagi M, Setoyama T,etal. Solitary fibroleiomyomatous hamartoma of the lung in a patient without a pre-existing smooth-muscle tumor[J]. Pathol Int, 2001,51(8):661-665.

[6] Nistal M, Hardisson D, Riestra M L. Multiple pulmonary leiomyomatous hamartomas associated with a bronchogenic cyst in a man[J]. Arch Pathol Lab Med, 2003,127(4):e194-e196.

[7] Dutta R, Kumar A, Tanveer N,etal. Endobronchial fibroleiomyomatous hamartoma: a diagnostic pitfall[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2010,58(7):352-355.

[8] Okudela K, Umeda S, Otara M,etal. A case of pulmonary hamartoma with distinctive histopathological features: a discussion of its differential diagnosis and histogenesis[J]. Pathol Int, 2014,64(12):618-623.

[9] 岳振营. 肺纤维平滑肌瘤型错构瘤2例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志, 2015,31(12):1410-1412.

[10] 陈金平. 肺纤维平滑肌瘤性错构瘤8例病理分析[J]. 浙江实用医学, 2015,20(6):453-455.

[11] Ichiki Y, Kawasaki J, Hamatsu T,etal. A rare pulmonary hamartoma: fibroleiomyomatous hamartoma[J]. Surg Case Rep, 2016,2(1):53.

[12] Sugawara M, Kato N, Endo M,etal. Clonal expansion of multiple pulmonary leiomyomatous hamartoma: 12-year follow-up[J]. Pathol Int, 2009,59(11):828-830.

[13] Tietze L, Günther K, Hürbe A,etal. Benign metastasizing leiomyoma: a cytogenetically balanced but clonal disease[J]. Hum Pathol, 2000,31(1):126-128.

[14] Rosai J. 阿克曼外科病理学[M]. 郑 杰, 主译. 10版. 北京: 北京医科大学出版社, 2014:398.

福州总医院院内课题基金(2014Q36)

南京军区福州总医院病理科，福州 350025

向 娟，女，硕士研究生。E-mail: 342388909@qq.com 叶显宗，男，博士，主治医师，通讯作者。E-mail: yexianzong@126.com

时间：2017-6-20 11:19 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.029.html

R 734.2

B

1001-7399(2017)06-0700-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.029

接受日期：2016-12-25