杨海玉，刘 勇

·讲 座·

甲状腺乳头状癌的诊断与鉴别诊断

杨海玉1，刘 勇2

甲状腺乳头状癌；诊断；鉴别诊断

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病率逐年上升。经典型PTC具有明显特征性的组织病理学表现，但一些特殊变异型PTC如表现滤泡生长模式的PTC，在临床上常被误诊。依据HE染色，组织学变异型PTC的鉴别诊断非常困难，需借助其他技术手段包括免疫组化及分子遗传学检测进行区分。另外，PTC与一些罕见发生的甲状腺病变易混淆，诊断时也需仔细鉴别。本文就PTC的诊断标准、组织学变异型PTC的鉴别诊断、原发性PTC与甲状腺罕见病变的鉴别诊断、转移性PTC的鉴别诊断、免疫组化及分子遗传学检测在PTC鉴别诊断中的应用及相关研究进展作一简介。

1 基于核特征的PTC诊断标准及形态学鉴别

目前研究认为病变中是否具有乳头状结构并不是PTC诊断的必要条件，而基于核特征的细胞学标准才是公认的PTC诊断标准。PTC表现的特异性核特征包括：(1)核增大，呈卵圆形而非圆形；(2)核拥挤重叠，呈“上上下下”的核，无极性；(3)核拉长；(4)核染色质淡染或透亮，呈毛玻璃样核；(5)核膜不规则，可有核沟、核膜褶皱；(6)核内假包涵体，至少达到细胞核体积的1/4，边界清楚，圆且规则，内容物呈嗜酸性，类似细胞质。值得注意的是，淋巴细胞性甲状腺炎的滤泡上皮细胞也可见核沟和核包涵体。也就是说，任何一项单独的核特征均不足以诊断PTC，需要多种核特征进行组合才能确诊。目前在WHO分类的PTC定义中，并未明确设定诊断PTC所需核特征的量的标准，导致实际工作中对其评价存在一定的主观性。有学者尝试对PTC核特征(核沟、核重叠、毛玻璃核及核内假包涵体)进行量化评价，分为核特征高、中、低表达3个组，认为PTC的诊断至少应同时具备3项特征，中水平表达核特征可满足非浸润性经典PTC和滤泡亚型PTC的诊断条件[1]。另外，研究认为一些非PTC特征性表现的核特征，包括核分裂象、核深染或其他细胞异型性，对于判断甲状腺乳头状病变良恶性的意义不大。一些甲状腺乳头状良性病变包括伴有乳头状增生病变的Graves病、甲状腺乳头状增生性结节等，通常表现为有完整包膜或边界清楚，乳头具有纤维血管轴心且排列规则，尤为重要的是缺乏PTC核特征。经典型PTC常表现为稀少的泡状胶质，但微小PTC可表现背景中含有丰富的胶质，与胶样甲状腺肿伴乳头状增生类似[2]。因此，必须全面寻找并排除可能存在的PTC表现的核特征，才能做出甲状腺良恶性病变的正确诊断。

值得注意的是，一些原发于甲状腺的囊肿病变易与PTC混淆。甲状腺舌管囊肿属于先天性异常，临床表现为甲状腺肿块，其组织学特征表现为胶质丰富的囊肿。有学者分析了352例经手术切除的甲状腺舌管囊肿病例，平均年龄26岁，其中有4例囊上皮发生PTC(1.4%)[3]。由此认为，甲状腺舌管囊肿伴发PTC虽然罕见，但仍需在诊断时仔细观察囊上皮细胞是否存在PTC核特征。鳃裂样囊肿是一种罕见的淋巴上皮囊肿，可发生于甲状腺内，通常伴发慢性淋巴细胞甲状腺炎，也需与PTC进行鉴别[4]。包虫囊肿几乎可见于全身，最常见于肝脏和肺脏，偶见于甲状腺。有学者报道了1例伴发PTC的甲状腺包虫囊肿病例，该研究提示具有钙化特征的甲状腺病变应考虑包虫囊肿的可能性，特别是针对来自疫区的患者[5]。另外，一些甲状腺原发性软组织肿瘤也应与PTC进行鉴别。原发于甲状腺的朗格汉斯细胞组织细胞增生症常表现为孤立性结节，镜下虽可见核异型和核分裂，但并无明显的PTC核特征存在，并且常伴有嗜酸性粒细胞浸润[6]，其鉴别要点是正确识别朗格汉斯细胞。滤泡树突细胞肉瘤是一种起源于滤泡树突细胞的罕见肿瘤，常侵犯淋巴结和头颈部软组织，并且肿瘤细胞可表现核沟、核内假包涵体等病理特征[7]，因此也需与PTC进行鉴别。

2 组织学变异型PTC的鉴别诊断

2.1 滤泡亚型PTC 该亚型PTC最早在甲状腺滤泡性肿瘤中发现，因其具有PTC核特征及滤泡性生长模式而得名。在实际工作中，一些滤泡亚型PTC表现的核特征更加细微，尤其是核内假包涵体不太明显，因此可能误诊为滤泡性肿瘤。滤泡亚型PTC被误诊为滤泡性癌的临床意义不大，但如果被误诊为滤泡性腺瘤，则有可能导致患者不能获得足够治疗，因此仍需进行仔细鉴别。另外，一些病例可表现大滤泡结构及温和的细胞形态，因而易被误诊为良性病变，尤其需与结节性甲状腺肿和巨滤泡腺瘤进行鉴别，免疫组化检测CK19、Galectin 3及HBME-1有助于鉴别诊断。1994年，日本学者发现非浸润性的具有包膜的滤泡亚型PTC(EFV-PTC)生物学行为良好，即使单纯切除后也不复发和转移，因此认为将此类肿瘤命名为“癌”是错误的。尽管EFV-PTC的生物学行为相对惰性，但目前仍按经典的甲状腺癌治疗方案进行处理，并且一直以来对于EFV-PTC的诊断缺乏统一标准。2016年4月，国际专家组达成一致意见，将非浸润性EFV-PTC更名为“具有PTC核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤”(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)，从而减少过度治疗的风险。在此基础上，专家组确立了统一规范的NIFTP诊断标准，包括有包膜或边界清楚、滤泡性生长(包括微滤泡、正常滤泡及巨滤泡结构)、真性乳头结构﹤1%、无砂砾体、实性/梁状/岛状结构不超过30%、PTC核特征评分2～3分、无血管或包膜浸润、无肿瘤坏死、核分裂活性低[8]。另外，专家组对PTC核特征的评分标准也进行了统一，将其分为3组：(1)核的大小和形状(核增大、核拥挤/重叠、核拉长)；(2)核膜不规则(核形不规则、核沟、假包涵体)；(3)染色质特征(染色质透明/毛玻璃样核)[8]，每组给予0或1分，总分0～1分为良性结节、2～3分为NIFTP。由此可见，在诊断NIFTP时，关注是否有包膜和血管浸润更为重要，同时也反映了医学的发展趋势，对于某一类肿瘤的诊断应结合形态学、生物学行为及分子生物学特点进行综合判断。值得注意的是，如果肿瘤存在坏死或呈高增殖指数，则不能包含在NIFTP中，这些肿瘤的治疗仍然需要重视。

2.2 嗜酸细胞亚型PTC 此型除具备经典PTC的组织结构和细胞核特征外，肿瘤细胞呈胞质丰富嗜酸，部分病例伴有桥本甲状腺炎，其组织结构及形态类似于涎腺的Warthin瘤，故又称为甲状腺Warthin瘤样PTC。由于组织形态学的复杂性，嗜酸细胞亚型PTC易与桥本甲状腺炎伴滤泡上皮嗜酸变、嗜酸细胞癌、高细胞亚型PTC及嗜酸细胞变异型髓样癌相混淆。其中，桥本甲状腺炎伴滤泡上皮嗜酸变和嗜酸细胞癌均不会有经典PTC的核特征；而高细胞亚型PTC中的细胞高度需>3倍宽度，且细胞核位于基底部。嗜酸细胞变异型髓样癌可借助免疫组化进行鉴别。

2.3 透明细胞亚型PTC 该亚型具有典型的PTC结构及核特征，但多数细胞呈胞质透明，部分胞质嗜酸性，一些细胞可呈胞质部分透明、部分嗜酸性。在细胞内/外均可见到阿辛蓝染色阳性黏液。透明细胞亚型PTC的组织形态学易与转移性肾透明细胞癌相混淆，免疫组化及PAS染色有助于两者鉴别。另外，多数学者认为透明变梁状肿瘤是PTC的一种亚型，可表现PTC核特征且具有共同的分子遗传学改变[9]，但此观点仍存在争议，需要进一步研究分析其病理和分子特征。

2.4 弥漫硬化性甲状腺乳头状癌(diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma, DSV-PTC) DSV-PTC是一种罕见亚型，常发生于年轻人。DSV-PTC预后较好，但局部复发仍高于经典型PTC。DSV-PTC临床表现为甲状腺肿而无可触及肿块，镜下可见广泛鳞状上皮化生、大量的砂砾体、浓密的淋巴细胞浸润和间质纤维化，需与桥本甲状腺炎进行鉴别[10]。桥本甲状腺炎是一种纤维性炎症病变，其组织学特征表现为慢性炎症细胞浸润部分甲状腺组织及周围软组织，但很少累及整个甲状腺。

2.5 高细胞亚型甲状腺乳头状癌(tall cell variant of papillary thyroid carcinoma, TCV-PTC) TCV-PTC是一种预后较差的亚型，多发生于成人，儿童病例较为罕见，其临床行为比经典PTC更具侵袭性。TCV-PTC的肿瘤细胞高度应至少是其宽度的3倍，且具有嗜酸性胞质及经典型PTC核特征。TCV-PTC常见坏死、核分裂活跃及甲状腺外病变扩散等特征。由于肿瘤细胞的高度很不一致(取决于切片平面)，且PTC不同亚型中可见到一定比率的高细胞，所以需仔细进行鉴别。

2.6 柱状细胞亚型甲状腺乳头状癌(columar cell variant of papillary thyroid carcinoma, CCV-PTC) CCV-PTC是较为罕见的一种亚型，其临床行为比经典型PTC更具侵袭性。肿瘤细胞呈高柱状，核呈假复层排列，核仁明显，不呈毛玻璃样，胞质透亮，可出现核下空泡，可形成乳头状、筛状、复杂管状和实性片状结构，类似于结直肠癌和子宫内膜癌。因此易与胃肠道、肺或子宫内膜腺癌相混淆，可用免疫组化进行鉴别，同时应仔细与TCV-PTC进行鉴别。

2.7 实体亚型PTC 实性PTC较为罕见，约占所有PTC的3%，常发生于儿童且具有甲状腺外转移的高度恶性潜能。实性PTC的病理特点表现为边界清楚的实性上皮细胞巢，但不形成滤泡，肿瘤细胞具有PTC核特征，需与甲状腺低分化癌、间变性癌和髓样癌进行鉴别诊断。

2.8 筛状-桑椹样亚型甲状腺乳头状癌(cribriform-mulberry variant of papillary thyroid carcinoma, CMV-PTC) 该亚型常发生于家族性腺瘤息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)或Gardner综合征患者，多见于年轻女性。多数病例表现为逐渐增大的无痛性颈部肿块，其组织学表现为局部乳头状结构、筛状结构、实性和梭形细胞区域及鳞状桑葚样结构，胞核透明并见核沟。该肿瘤常表现为多灶性，孤立散发的肿瘤较为罕见。CMV-PTC的预后较其他侵袭性亚型PTC要好。

2.9 “鞋钉样”亚型甲状腺乳头状癌(hobnail variant of papillary thyroid carcinoma, HV-PTC) HV-PTC极为罕见且具有高度侵袭性。镜下可见血管丰富及稀少胶质的背景中肿瘤细胞呈乳头状或微小乳头状结构排列，细胞中等大小且具有泪滴样胞质，细胞核位于顶质部位使得细胞表面突起，形成“鞋钉样”外观特征。Lubitz等[11]报道了12例HV-PTC，平均年龄54岁，其中7例表现Ⅲ/Ⅳ期病变，肿瘤较大且伴有结外侵犯(58.3%)、淋巴管/血管侵犯(41.7%)及淋巴结转移(75%)。

2.10 乳头状癌伴纤维瘤病PTC 该型PTC主要由上皮和间质两种成分构成。上皮成分位于肿瘤外围区域，具有经典型PTC的核特征；其梭形间质细胞具有肌纤维母细胞特征，主要位于肿瘤中央区域。经典型PTC常伴有纤维间质或瘢痕反应，但这些反应性间质均不会形成瘤样结节。慢性纤维性甲状腺炎、纤维型桥本甲状腺炎和甲状腺软组织肿瘤不会出现经典PTC的核特征。

2.11 乳头状癌伴灶性岛样成分 该型约占全部PTC的1.6%。除了显示灶性岛样成分，该亚型PTC也可见管状/实性生长方式。学者认为PTC中岛状成分﹤50%者为灶性岛样癌，而大于50%的为岛状成分占优势癌，并且岛状成分占优势癌较灶性岛样癌更具侵袭性。

2.12 乳头状癌伴鳞状细胞癌或黏液表皮样癌 PTC罕见与鳞状细胞癌混合存在，易与乳头状癌伴鳞状细胞化生相混淆；通常前者具有侵袭性临床过程，而后者的临床行为与经典型PTC一致。PTC也可与黏液表皮样癌混合存在，通常不伴有嗜酸性变或桥本甲状腺炎。

2.13 乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌 梭形细胞和巨细胞是未分化(间变性)癌的细胞成分，若这两种细胞成分在肿瘤中占优势，则应诊断为未分化癌。伴有明显梭形细胞成分的PTC应与甲状腺梭形细胞间变性癌进行区分，因后者是高度致死的恶性肿瘤。另外，甲状腺切除术后发生的梭形细胞结节也易与伴明显梭形细胞成分的PTC相混淆[12]，两者需仔细鉴别。

2.14 混合性乳头状癌和髓样癌 该亚型是一种混合性癌，PTC通常在肿瘤中占小部分(﹤25%)。该亚型以髓样癌占优势，因此预后与髓样癌相似。虽然髓样癌和PTC成分密切混合，但每种成分的诊断还需依据各自表现的核特征。免疫组化有助于这两种成分的鉴别。

2.15 乳头状微小癌 该型肿瘤直径≤1.0 cm，常在尸检或由于其他原因切除甲状腺中偶然发现。该肿瘤多位于甲状腺被膜下，呈结节状、星状或放射状，有/无包膜，大部分肿物边界不清，常浸润甲状腺实质，有不同程度的纤维化，有的似纤维瘢痕样。乳头状微小癌易与结节性甲状腺肿伴乳头状增生活跃相混淆，需仔细从组织形态学及免疫组化进行鉴别。

3 转移性PTC的鉴别诊断

3.1 淋巴结转移 PTC最常转移至局部淋巴结，因此需与一些表现为淋巴结肿大的病变进行鉴别。有学者报道了1例表现为甲状腺结节和淋巴结肿大的Kikuchi病[13]。Kikuchi病是一种组织细胞坏死性淋巴结炎，最常见于年轻女性，主要特征是淋巴结肿大、肝脾肿大、消瘦、关节痛等，也是一种自限性疾病，因此需与PTC区分。PTC常侵犯气管旁和颈部淋巴结，罕见发生咽后及咽旁淋巴结转移，在文献报道的病例中多发生单侧转移。有学者报道了1例发生双侧咽后淋巴结转移的PTC病例[14]。因此，当临床表现为咽旁间隙淋巴结肿大时，应考虑PTC的可能性。

3.2 远处转移 PTC较少发生远处转移，偶尔可发生骨转移，有学者报道PTC侵犯上颌骨及颅骨的罕见病例[15-16]。另外，转移至骨的PTC应与Mazabraud综合症(表现肌内黏液瘤和骨纤维结构不良)进行鉴别[17]。PTC发生肝转移属罕见事件，且常导致误诊。有学者调查了247例PTC病例，其中4例发生肝转移且患者均为女性，年龄39～66岁，并且存在颈部淋巴结转移[18]。有趣的是，有学者报道了1例诊断为PTC的患者发生心脏转移，并以心衰为主要首发症状[19]。

3.3 不同起源的肿瘤转移 肿瘤转移至肿瘤的现象非常罕见。有学者报道了1例发生子宫内膜样腺癌转移至甲状腺Hürthle细胞腺瘤的病例[20]，也有文献报道原发性肺癌与PTC转移性肺癌同时发生的病例[21]。上述罕见病例可通过仔细询问既往病史以及免疫组化检测进行鉴别诊断。卵巢甲状腺肿是一种罕见的以甲状腺组织为主要成分的卵巢成熟畸胎瘤。研究证实发生恶性转化的卵巢甲状腺瘤可具有与原发性PTC相同的分子生物学改变[22]，因此对疑似病例应进一步区分卵巢甲状腺肿起源的PTC或原发性PTC转移至卵巢。

4 免疫组化在PTC鉴别诊断中的应用

由于甲状腺乳头状病变在组织学方面不易区分良恶性，因此需要免疫组化辅助诊断。在某些情况下，核特征提示PTC但不足以诊断，通过免疫组化检测特异性标志物有助于进一步确诊。目前甲状腺良恶性病变最常用的鉴别指标包括CK19、Galectin 3和HBME-1，但没有一项指标具有100%的敏感性和特异性。研究发现CK19在PTC中表现弥漫强阳性染色，但也可见于淋巴细胞性甲状腺炎及穿刺后退变结节的反应性滤泡上皮；Galectin 3在PTC中通常呈细胞质弥漫阳性，但也可表达于淋巴细胞性甲状腺炎、滤泡性腺瘤及滤泡性癌，因此认为单一指标并不能可靠区分甲状腺良恶性病变。学者建议，联合应用免疫组化标志物有助于提高甲状腺病理诊断的敏感性和特异性。有研究证实CD56在甲状腺良性病变中的阳性率为93%，而在恶性病变中仅为5%，其敏感度和特异性分别为94.8%和92.3%，认为CD56 是鉴别甲状腺良恶性病变的有效标志物[23]。研究进一步证实CD56阴性、Galectin 3阳性可达到96%的敏感性和85%的特异性；CD56阴性、HBME-1阳性可达到97%的敏感性和70%的特异性，因此认为联合应用CD56、Galectin 3和(或)HBME-1对PTC的鉴别诊断具有良好价值[24]。有学者研究了CK19、TPO和HBME-1在PTC及甲状腺良性病变的表达，证实CK19和HBME-1在PTC中的阳性率高达96.3%和85.3%，并且CK19阳性、TPO阴性具有98.50%的敏感性，而HBME-1阳性、TPO阴性具有92.90%的特异性，认为HBME-1、CK19与TPO联合应用效果更佳[25]。

关于滤泡性腺瘤、滤泡性癌及滤泡型PTC的鉴别是甲状腺病理诊断中的一大挑战。HBME-1是甲状腺恶性肿瘤的高度特异性指标，但其在滤泡型PTC中的表达稍低于经典型PTC，因此对于PTC核特征不明确的病例具有有限的诊断价值。CK19染色也有一定的鉴别作用，因为在滤泡性腺瘤和滤泡性癌中CK19通常呈阴性或局灶阳性，而在滤泡型PTC中CK19表现为弥漫强阳性染色[26]。有学者证实Galectin 3在血管增生显著的滤泡性癌和滤泡型PTC中高表达，但两者的表达模式各不相同；滤泡性癌呈局灶阳性而滤泡型PTC呈弥漫阳性，在非肿瘤性甲状腺组织和良性病变中Galectin 3呈阴性，因此认为Galectin 3是用于鉴别滤泡型PTC的较为有效的标志物[27]。另外，有学者比较了滤泡型PTC、滤泡性癌和滤泡性腺瘤中多个标志物的表达变化，发现滤泡型PTC中p53(41.2%)和HMW-CK(52.9%)的阳性率明显增高，尤其是HMW-CK在滤泡性癌和滤泡性腺瘤中均呈阴性，认为HMW-CK是区分滤泡型PTC的有效标志物[28]。也有学者采用微阵列技术比较了滤泡性腺瘤和滤泡型PTC的基因表达谱，发现两者之间具有表达差异的基因多为黏附分子、细胞外基质蛋白和细胞功能受体蛋白等，提示可能与肿瘤细胞增殖及侵袭、转移能力有关[29]，该结果仍需进一步研究证实。

一些学者致力于研究发现新的PTC鉴别诊断标志物。XIAP是最新证实的一种与肿瘤发生、增殖及侵袭转移相关的分子，可抑制Caspase介导的凋亡通路。有学者研究了甲状腺肿瘤中XIAP的表达，证实XIAP在PTC中高表达(78%，128/164)，而6例甲状腺结节性增生病变均呈阴性，7例滤泡性腺瘤中仅1例阳性，并且伴有颈部淋巴结转移的PTC呈XIAP阴性[29]。因此认为，XIAP可用于PTC的鉴别诊断且其低表达提示发生转移风险高。另外，有学者证实D2-40、VEGF和EGFR在PTC中的表达均明显高于甲状腺乳头状增生病变，其中淋巴结转移组的阳性率要高于未转移组[30]。PTC好发于生育期女性，研究证实雌激素通过ER在PTC的发生、发展过程中起到重要作用。有学者研究了ERα和ERβ1在PTC中的表达及临床意义，证实18～45岁女性中PTC患者的ERα阳性率明显高于结节性甲状腺肿患者，而ERβ1表达结果正好相反，因此认为ERα/ERβ1可作为PTC的鉴别指标[31]。研究证实组蛋白去甲基化酶LSD1和RBP2与PTC的复发及恶性转化相关，其阳性率明显高于甲状腺腺瘤[32]；也有研究证实MMP-2和CD44v6可作为评价PTC发生淋巴结转移风险的有效指标[33]。以上研究结果均有待于进一步临床验证。

5 分子遗传学检测在PTC鉴别诊断中的应用

BRAF V600E突变是PTC最常发生的遗传学事件，并且研究证实BRAF V600E突变与PTC表现多中心性病变、淋巴结转移及包膜浸润相关[34]。BRAF基因位于染色体7q24，编码丝氨酸/苏氨酸激酶，并参与调控RAS-RAF-MEK-ERK信号通路。当BRAF发生突变可使ERK信号通路异常激活，从而介导肿瘤的发生。目前有研究采用抗BRAF V600E抗体(clone VE1)对福尔马林固定及石蜡包埋的PTC组织标本进行免疫组化检测，证实PTC中BRAF V600E突变的阳性率高达68.6%(81/118)，其敏感性和特异性分别为100%和82.2%，认为免疫组化是临床检测BRAF V600E突变的有效方法[35]。值得注意的是，虽然经典型PTC常发生BRAF V600E突变，但在滤泡型PTC中较为少见，因此检测BRAF V600E突变对于滤泡型PTC的鉴别诊断并无价值。在甲状腺滤泡性癌中，PAX8/PPARG基因重排具有一定的特异性。PPAR是类固醇核激素受体超家族成员之一，在正常甲状腺滤泡上皮细胞中PPAR表达水平很低。当发生PAX8/PPARG基因重排时，融合基因中PAX8启动子活化可使PPAR过表达，从而促使细胞恶性转化。因此认为，采用RT-PCR检测PAX8/PPARG融合基因是否存在对于区分滤泡性腺瘤、滤泡性癌及滤泡型PTC具有一定的鉴别作用。另外，研究发现RAS突变在滤泡型PTC中也较为常见，有报道其检出率高达36%(46/127)[36]，认为是有效鉴别滤泡性甲状腺肿瘤的标志物之一。

近年来，研究还发现RET/PTC重排与PTC发生相关。RET原癌基因编码一种酪氨酸激酶受体，经染色体重排形成不同嵌合形式融合基因，其中RET/PTC1是最常见的发生模式。有学者证实37例DSV-PTC有17例存在RET/PTC1重排且与进展期病变相关，认为RET/PTC1重排是DSV-PTC主要发生的分子遗传学改变[37]。也有研究证实BRAF突变可与RET/PTC重排同时并存，其中RET/PTC重排检出率为36.1%(26/72)，两者并存检出率为19.4%(14/72)[38]。但是，RET/PTC重排也可见于一些甲状腺良性病变，因此认为其并不能作为PTC鉴别的分子标记。其他已证实与PTC相关的基因突变包括端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变[39]、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶11(STK11)突变[40]、RNA剪接因子SRRM2突变[41]、HABP2 G534E突变(与家族性PTC相关)[42]及PIK3CA(与CMV-PTC相关)[43]。

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江西省人民医院1临床医学研究所、2病理科，南昌 330006

杨海玉，女，副主任医师。E-mail: yanghaiyu@yahoo.com 刘 勇，男，主任医师，通讯作者。E-mail: jxpathology@126.com

时间：2017-6-20 11:18 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.014.html

R 736.1

A

1001-7399(2017)06-0658-06

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.014

接受日期：2016-12-23