吴建辉,张灿辉,邓新宇

（福建医科大学附属宁德市医院东侨院区呼吸内科，福建宁德352100）

体位对胸腔穿刺引起胸膜反应的影响

吴建辉,张灿辉,邓新宇

（福建医科大学附属宁德市医院东侨院区呼吸内科，福建宁德352100）

目的探讨不同体位对胸腔穿刺术引起胸膜反应的影响。方法收集本院呼吸内科近6年胸腔积液或气胸患者386例，均行胸腔穿刺，包括胸腔穿刺术、胸膜活检术及胸腔穿刺置管，均观察首次胸腔穿刺，其中坐位322例，卧位（包括仰卧位、侧卧位）64例。结果坐位组发生胸膜反应38例，发生率11.8%，卧位组发生胸膜反应2例，发生率为3.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胸腔穿刺时，体位可影响胸膜反应的发生，卧位较坐位胸膜反应发生率低。

胸腔积液；气胸；胸腔穿刺；胸膜反应；体位

胸腔积液及气胸，需行胸腔穿刺进一步协助诊断及治疗，而胸膜反应是需要尽量避免的并发症。本文所述胸腔穿刺包括胸腔穿刺术、胸膜活检术、胸腔穿刺置管术。现将我院2011年1月～2016年12月近6年行胸腔穿刺患者在不同体位下发生胸膜反应的情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集福建医科大学附属宁德市医院近6年胸部CT、胸片或胸水B超探查证实为胸腔积液或气胸患者386例，其中322例首次胸腔穿刺在坐位（包括反骑坐位、正坐位）下进行，男178例，女144例，年龄18～72岁，平均（42.0±10.5）岁，胸腔积液258例，气胸64例，单纯胸腔穿刺术42例，胸腔穿刺术+胸膜活检术64例，单纯胸腔穿刺置入引流管104例，胸腔穿刺置入引流管+胸膜活检术112例。64例首次胸腔穿刺在卧位（包括仰卧位、侧卧位）下进行，男41例，女23例，年龄25～90岁，平均（39.0±13.9）岁，胸腔积液22例（包裹性胸腔积液14例，非包裹性胸腔积液8例），气胸42例，其中单纯胸腔穿刺术20例，胸腔穿刺术+胸膜活检术2例，单纯胸腔穿刺置入引流管41例，胸腔穿刺置入引流管+胸膜活检术1例。两组患者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法气胸患者在胸部影像学（胸部CT、胸部正侧位片）的指导下定位体表穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因5 mL在穿刺点逐层麻醉至胸膜腔，随后胸腔穿刺针沿穿刺点刺入接50 mL针筒抽气或置入12号引流管接水封瓶行胸腔闭式引流。胸腔积液患者在B超胸腔探查下定位体表穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因5 mL在穿刺点逐层麻醉至胸膜腔，取胸腔穿刺针沿穿刺点刺入后接50 mL针筒引流胸水，胸腔穿刺术+胸膜活检术先行胸腔穿刺抽液后再予以胸膜活检；胸腔穿刺置入引流管在局麻后给予置入12号引流管，接引流袋引流胸腔积液，胸腔穿刺置入引流管+胸膜活检术在局麻后先行胸膜活检，随后置入12号引流管接引流袋引流胸腔积液。

1.3 观察指标操作过程严密观察患者，出现头晕、冷汗、胸闷、心慌、耳鸣、乏力、面色苍白、四肢冰凉、脉细、晕厥，考虑出现胸膜反应，立即终止操作。出现胸膜反应后立即予以调整平躺卧位，吸氧、心电监护，监测血压、心率，必要时给予0.1%肾上腺素0.5 mL皮下注射。

1.4 统计学方法应用SPSS16.0软件对所有数据行统计学处理，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，若P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 不同体位行胸腔穿刺发生胸膜反应的比较386例患者中发生胸膜反应40例，发生率10.4%，坐位组胸膜反应发生率高于卧位组，其差异有统计学意义（χ2＝4.307，P= 0.038）。见表1。

表1 不同体位行胸腔穿刺发生胸膜反应的比较Table 1Compared the incidences of pleural reaction bythoracentesis with different positions

2.2 胸膜反应的临床表现及相应体位出现胸膜反应的40例患者中，具体临床表现见表2，晕厥、血压低等严重表现仅见于坐位，经调整为卧位，37例在1～3 min症状缓解，仅1例予以0.1%肾上腺素0.5 mL皮下注射后症状缓解，其中2例头晕、出冷汗的病例，经调整为侧卧位后，症状迅速缓解，继而继续在侧卧位下完成胸腔穿刺操作。卧位胸腔穿刺出现胸膜反应表现轻，仅见头晕、心慌，终止操作后症状迅速缓解。见表2。

表2 胸膜反应的临床表现及相应体位Table 2Clinical manifestation of pleural reaction and the corresponding position

3 讨论

胸膜疾病包括胸腔积液和气胸，需要胸腔穿刺协助诊断和治疗。胸腔穿刺的并发症包括胸膜反应、气胸、胸壁出血和复张性肺水肿，然后胸膜反应在文献报道中并没有得到足够的重视，甚至被忽视[1]。其实胸膜反应是胸腔穿刺的常见并发症，国内文献报道发生率9.7%～16.8%[2-3]，国外文献报道在5%[4]，轻者影响操作的顺利进行，重者可导致休克，更甚者危及患者的生命[5-6]，其发生原因可能与患者心理、病理因素及术者的穿刺技术水平等相关[7]。胸膜反应发生机制目前仍不明，据相关文献报告可能因血管迷走神经反射引起神经源性休克。由于患者对手术恐惧及术中麻醉不彻底造成疼痛等刺激反射性导致血管中枢抑制，出现外周血管阻力下降，回心血量减少，结果血压下降，严重者导致神经源性休克[8]。

本研究中出现胸膜反应后，症状表现为低血压、晕厥、大量冷汗、头晕、心慌、面色苍白及四肢冰凉，符合血管迷走神经反射引起的临床表现。坐位患者经过调整卧位后，大多症状迅速缓解，且卧位出现胸膜反应的临床表现较轻，无晕厥、低血压出现，考虑卧位较坐位回心血量明显增加有关。卧位组较坐位组胸膜反应发生率低，我们推测应该与卧位行胸腔穿刺，出现血管迷走神经反射兴奋时，回心血量减少较坐位时不明显有关。叶煜铭等[9]报道175例胸腔积液在侧卧位行内科胸腔镜检查时，胸膜反应仅3例，发生率为0.4%，远低于张海清、郝灵红等关于胸腔穿刺发生率的报道，我们推断内科胸腔镜术时侧卧位及应用镇痛镇静药物降低了胸膜反应的发生。

本研究发现胸膜反应最常见的表现为心慌、头晕及出冷汗，及时发现及终止操作并调整为卧位后，可有效预防出现晕厥及低血压等严重不良反应，38例坐位出现胸膜反应的患者中，其中2例头晕、冷汗的病例，经调整为侧卧位后，症状迅速缓解，随后继续在侧卧位下完成胸腔穿刺操作，提示坐位出现胸膜反应可能可以通过调整为侧卧位补救。

胸腔穿刺体位对操作结果的影响是存在的，国内学者也探讨了如何利用体位给胸腔穿刺带来方便、舒适性等[10]。胸腔穿刺坐位时，有视野好、操作空间大的优点，而卧位相反。本研究发现卧位多选择用于气胸及包裹性胸腔积液患者，气胸及包裹性胸腔积液病例胸腔穿刺时胸膜反应发生率低目前并无理论依据及临床报道，故推断虽然选择病例在气胸及胸腔积液的构成上有所不同，但应不是影响胸膜反应发生率的因素。

近年来，胸腔穿刺置入细管引流普遍开展，如果出现胸膜反应，需要立即终止操作，静脉穿刺包只能丢弃，造成一定的医疗资源浪费，也给患者造成一定的医疗费用负担和延误病情诊治，所以降低胸膜反应发生，有其一定的社会经济价值。

如何减少胸膜反应，很多学者进行了有价值的研究，包括非药物和药物可减少胸膜反应的发生，如音乐疗法[11]、术前应用安定[12]、昂丹司琼[13]等。通过本研究，我们发现采用卧位能够减少胸膜反应的发生。

目前胸腔穿刺大多仍常规采用坐位，选择卧位是否能大幅减少胸膜反应的发生，尚有待前瞻性对照研究进一步证实。

[1]Cantey EP,Walter JM,Corbridge T,et al.Complications ofthoracentesis：incidence,riskfactors,and strategiesforprevention[J].CurrOpinPulmMed. 2016，22(4)：378-385.

[2]张海清,冼建珍.胸腔穿刺致胸膜反应40例临床分析[J].肇庆医学，2008(3)：32-34.

[3]郝灵红,杨润栓,张娟,等.胸腔穿刺胸膜反应的原因分析及护理体会[J].基层医学论坛，2011(36)：1134-1135.

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[11]汪君.音乐疗法在胸腔穿刺中减少胸膜反应发生的效果观察[J].全科护理，2016(23)：2408-2409.

[12]袁春,吕飞.安定预防胸腔穿刺时胸膜反应的疗效观察[J].中国现代医学杂志，2009，19(7)：1118-1119.

[13]王云,廖江荣,姜蓬.昂丹司琼预防胸腔穿刺胸膜反应疗效观察[J].现代医药卫生，2016，32(20)：3206-3208.

Effect of patients posture on pleural reaction caused by thoracentesis

Wu Jian-hui,Zhang Can-hui,Deng Xin-yu
（Department of Respiratory Medicine,Ningde Municipal HospitalAffilliated to Fujian Medical University,Ningde，Fujian，352100, China）

ObjectiveTo explore the influence of different postures for pleural reaction in patients undergoing thoracentesis.MethodsCollected 386 cases of inpatients with pneumothorax or pleural effusion from the past 6 years in our department of respiratory medicine.Thoracentesis were performed over then,including traditional thoracentesis,biopsy of pleura and thoracentesis catheter drainage that observed for the first time.Including 322 cases of thoracentesis with sitting,and 64 cases with supine(including supine position and lateral position).ResultsThere were 38 cases with pleural reaction in 322 cases at sitting group,the incidence was 11.8%,and 2 cases of pleural reaction at supine group,the incidence rate was 3.1%,the difference was statistically significant.ConclusionPostures can affect the pleural reaction,supine pleural reaction rate is low.

Pleural effusion;Pneumothorax;Thoracentesis;Pleural reaction;Posture

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.012