梅湘凝 王守俊

(郑州大学第一附属医院 内分泌科 河南 郑州 450052)

2型糖尿病并冠心病患者NLR与Lp-PLA2水平变化和意义

梅湘凝 王守俊

(郑州大学第一附属医院 内分泌科 河南 郑州 450052)

目的 探讨2型糖尿病(T2DM)并冠心病(CAD)患者中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)与脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)的变化和意义。方法 纳入研究对象125人，包括单纯2型糖尿病组(T2DM组，30例)，单纯冠心病组(CAD组，30例)，2型糖尿病合并冠心病组(T2DM+CAD组，30例)，对照组(35例健康体检者)。收集患者的一般临床指标及生化指标，分析各组间NLR及Lp-PLA2的差异。结果 T2DM+CAD组患者的NLR、Lp-PLA2高于T2DM组、CAD组及对照组(P<0.05)；T2DM组及CAD组的NLR、Lp-PLA2水平高于对照组(P<0.01)。Logistic回归分析提示，NLR、Lp-PLA2是2型糖尿病并冠心病的危险因素(P<0.01)。结论 NLR及Lp-PLA2可能是2型糖尿病合并冠心病的一个较好的预测指标。

2型糖尿病；冠心病；中性粒细胞；淋巴细胞；脂蛋白相关磷脂酶A2

大血管病变是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的常见并发症，其中冠状动脉为其主要受累的靶器官[1]。糖尿病与冠心病(coronary artery disease，CAD)是等危症，两者常常合并存在。冠心病作为常见的糖尿病大血管并发症，发病机制目前尚未完全明确，但被认为与低度炎症状态密切相关[2]。中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)是近期提出的炎症标志物，能较稳定地反映机体炎症状态[3]。目前已有大量研究证实，NLR在冠心病或糖尿病的发生及发展中起着重要作用，但与糖尿病并发冠心病的关系研究相对较少。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是由血管内膜中的巨噬细胞、T细胞和肥大细胞分泌的一种丝氨酸脂酶，是一种新型的炎症标志物，可能直接参与冠状动脉粥样硬化过程[4]。目前，临床上关于NLR与Lp-PLA2在糖尿病并冠心病中的研究较少，且均为单独指标的研究，关于这两项指标同时在糖尿病并冠心病中的研究尚无。本文通过测定2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并冠心病患者的NLR以及Lp-PLA2，从新的角度探讨其病理生理机制及临床意义，为临床诊疗提供便利。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用分层抽样的方法选取2015年2—12月于郑州大学第一附属医院诊断为单纯2型糖尿病的30例患者(T2DM组)，30例单纯冠心病患者(CAD组)，30例2型糖尿病合并冠心病患者(T2DM+CAD组)，选取健康体检者35例(对照组)。T2DM诊断标准依据2010年《中国2型糖尿病防治指南(2010版)》：①糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体质量下降)+任意时间血浆葡萄糖水平(指不考虑上次用餐时间，1 d中任意时间的血糖)≥11.1 mmol/L，或空腹血浆葡萄糖水平(空腹状态指至少8 h未进食热量)≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②无糖尿病症状者，需另日重复检查以明确诊断。CAD诊断标准：所有患者均采用Judkins方法行左、右冠状动脉造影，多角度、多体位照射。由两位以上有丰富临床经验的介入医师对造影情况进行判断并分析结果。以冠状动脉及其主要分支内径狭窄≥50%为标准。所有入选者均排除下列情况：①酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、急性心脑血管病等应激状态；②近期有感染、发热、妊娠等疾病患者；③1型糖尿病、妊娠糖尿病、继发糖尿病或其他特殊类型糖尿病；④免疫性及血液性疾病患者；⑤严重肝、肾功能不全者；⑥心力衰竭及风湿瓣膜性心脏病患者；⑦高血压。

1.2 检测方法 ①白细胞计数：抽取患者静脉血送检，使用Sysmex XN-2000全自动血液分析仪，用Fluorocell WNR试剂对白细胞进行荧光染色，根据其不同的荧光强度区分中性粒细胞及淋巴细胞并计数。②脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)测定：Lp-PLA2测定采用由北京热景生物技术有限公司提供的Lp-PLA2试剂盒，采用双抗体夹心免疫层析法检测。③询问患者糖尿病、冠心病病史，对冠心病患者采用Judkins法行冠脉造影，并计算冠脉Gensini评分。④生化指标检测：所有入选者禁食8 h后于清晨空腹抽取静脉血，分离血清，采用罗氏cobas-6000电化学发光仪测定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，使用散射免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)，使用ADAMS的HA-8160 全自动糖化血红蛋白分析仪测定糖化血红蛋白(HbA1C)。

2 结果

2.1 临床资料 4组入选者性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。T2DM+CAD组患者hs-CRP、白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、Lp-PLA2高于T2DM组、CAD组及对照组(P<0.05)；T2DM组及CAD组hs-CRP、白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、Lp-PLA2水平高于对照组(P<0.05)；T2DM+CAD组的淋巴细胞计数、LDL-C高于对照组(P<0.05)；T2DM组、CAD组及T2DM+CAD组HbA1C高于对照组，T2DM组及T2DM+CAD组HbA1C高于CAD组(P<0.05)；T2DM+CAD组Gensini评分高于CAD组(P<0.05)。见表1。

2.2 Logistic回归分析结果 将T2DM组及T2DM+CAD组以是否并发冠心病为因变量，将性别、年龄、LDL-C、hs-CRP、HbA1C、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR、Lp-PLA2分别进行多因素Logistic回归分析，结果显示hs-CRP、白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、Lp-PLA2是2型糖尿病患者并冠心病的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 4组患者临床资料比较

注：与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01；与糖尿病组比较，cP<0.05，dP<0.01；与冠心病组比较，eP<0.05，fP<0.01。

表2 2型糖尿病并发冠心病Logistic回归分析

2.3 NLR与Lp-PLA2的相关性分析 将各组NLR及Lp-PLA2进行Pearson相关性分析，结果显示NLR与Lp-PLA2呈正相关(P<0.01)。见表3。

表3 NLR与Lp-PLA2的相关性分析

3 讨论

动脉粥样硬化的各类危险因素多数也出现在糖尿病患者中，使得糖尿病并冠状动脉硬化临床十分多见。由于动脉粥样硬化侵犯的主要是大血管，故易引发冠心病、肾动脉与肢体动脉硬化、脑血管病等。研究证实，糖尿病可使周围血管、脑、心脏疾病风险明显增加。相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的下肢截瘫、心血管病死亡风险均显著升高，其中心血管疾病是诱发糖尿病患者致残致死的重要因素。大血管病变作为糖尿病常见的慢性并发症，可严重影响患者的生存质量，成为糖尿病主要致残及致死的原因，其中冠状动脉为其主要受累的靶器官[5]。研究表明，冠状动脉疾病占糖尿病患者死亡率的75%[6]。然而由于部分糖尿病起病隐匿，糖尿病合并冠心病早期缺乏典型的临床表现，诊断仅依靠影像学方法，故存在较高的漏诊率，因而寻找有效的预测指标早期发现冠心病等大血管病变对于早期治疗以及改善患者预后具有重要意义。

NLR是中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值，体现了二者之间的平衡状态，是近年来一种新发现的炎症指标，可以更稳定地反映机体的炎症状态。糖尿病是一种慢性炎症性疾病，多种炎症因子可以通过多种信号传导通路引起胰岛素抵抗，从而引起血糖升高[7]。糖尿病患者的晚期糖基化终末产物、氧自由基和其他细胞因子可能导致中性粒细胞的活化，从而使内源性皮质类固醇水平升高，导致外周血淋巴细胞的凋亡及数目减少[8-9]。有研究显示，NLR与胰岛素抵抗及糖耐量有关，且T2DM患者的NLR与HbA1C成正比[10]。炎症反应过程中，中性粒细胞活化后可分泌出大量的炎性介质，使氧化应激反应加剧，造成血管内皮功能紊乱，冠状动脉微循环堵塞，进而导致斑块破裂，使梗死面积扩大[11]。已有研究表明，糖尿病并发心血管不良事件的产生与NLR的升高密切相关，NLR可能是糖尿病并冠心病的一项较好的预测指标[12]。

Lp-PLA2由成熟的淋巴细胞及巨噬细胞合成和分泌，是一种来源于炎性细胞的磷脂酶类，且受炎症介质的调节，与低密度脂蛋白结合后可水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，形成促炎性物质。糖尿病患者血液循环中的高糖环境所形成的氧化自由基增加了脂蛋白的氧化，亦等于增加了Lp-PLA2的底物[13]。此外，Lp-PLA2可使巨噬细胞、脂肪细胞及内皮细胞长期过度分泌炎性因子，导致胰岛β细胞功能受损，从而产生胰岛素抵抗[14]。糖尿病与血管内皮功能关系密切，而内皮细胞的功能障碍是动脉粥样硬化的早期改变[15]。长期炎症反应、多种细胞因子的刺激、高血糖、高血脂症、酸性代谢产物的增加及血流动力学的改变最终导致血管粥样硬化斑块形成。Lp-PLA2可增强脂蛋白代谢，升高局部氧化压力，同糖尿病共同作用使血管内皮细胞受损进一步加重，功能进一步减退，同时促进内皮细胞表达肿瘤坏死因子、白细胞介素1等炎性细胞因子，加重血管内皮的损伤，进一步加重局部的炎性反应[16]。Lp-PLA2可正向调节巨噬细胞的凋亡，加速斑块的不稳定性。同时，Lp-PLA2介导的细胞因子可引起斑块表达基质金属蛋白酶，这种酶可降解纤维帽的平滑肌细胞和胶原基质，使斑块破裂，最终导致血栓形成及不良大血管事件的发生[17]。

本研究显示，T2DM组、T2DM+CAD组的白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、Lp-PLA2及T2DM+CAD组的淋巴细胞计数、低密度脂蛋白较对照组升高，与既往研究结果相一致[11,18]；T2DM组的低密度脂蛋白水平及淋巴细胞计数与对照组相比，差异无统计学意义，推测低密度脂蛋白水平无意义，原因可能与患者平时饮食习惯有关，淋巴细胞计数无意义可能与本研究样本量较小有关，具体机制还有待更大样本的研究来证实。本研究Pearson相关性分析显示，NLR、Lp-PLA2均与HbA1C呈正相关，提示血糖控制情况可能影响NLR及Lp-PLA2水平，与既往研究结果一致[19-20]。此外，本研究中T2DM+CAD组的NLR及Lp-PLA2高于T2DM组及CAD组。Pearson相关分析显示，在CAD组及T2DM+CAD组中，NLR、Lp-PLA2与Gensini评分呈正相关，提示NLR及Lp-PLA2均可反映冠状动脉病变的严重程度。Logistic回归分析显示，hs-CRP、WBC、NC、NLR、Lp-PLA2是2型糖尿病患者并发冠心病的危险因素。NLR每升高1，T2DM患者患CAD的风险升高5.381倍；Lp-PLA2每升高1，2型糖尿病患者患冠心病的风险升高1.014倍。由此推断，NLR及Lp-PLA2可能是2型糖尿病患者并发冠心病的一个较好的预测指标。其中hs-CRP也是2型糖尿病并发冠心病的危险因素之一，且单因素Logistic回归分析显示在2型糖尿病并冠心病中hs-CRPOR值为5.838。但hs-CRP目前被大量研究证实，在感染性疾病的诊断中存在敏感性高，但特异性低的特点，即机体内只要出现炎性反应，hs-CRP水平可显著升高。黎鹏等[21]的研究也显示，hs-CRP尽管是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、不稳定性心绞痛(unstale angina pectoris，UAP)的危险因素，但非独立影响因素，而NLR是AMI的独立危险因素。

本研究中，T2DM+CAD组的Gensini评分高于CAD组，提示2型糖尿病并冠心病患者的冠状动脉病变程度较单纯冠心病患者更加复杂和严重，与既往研究[22]相符。此外，本研究发现Lp-PLA2与NLR呈正相关，但两者之间的具体影响机制尚不完全清楚，推测2型糖尿病并冠心病与炎性反应有关，Lp-PLA2促使白细胞聚集黏附，损伤血管内皮细胞，NLR使活化的白细胞释放蛋白酶和自由基，亦可损伤内皮细胞，进而在2型糖尿病并冠心病的进程中起到协同作用。

综上所述，本研究证实Lp-PLA2、NLR与2型糖尿病患者冠心病的发生密切相关，且Lp-PLA2与NLR有一定的相关性，这为2型糖尿病并冠心病的较早筛查、发病机制的探讨、治疗提供了新的思路。但Lp-PLA2与NLR在2型糖尿病并冠心病发病中的具体机制及两者之间的具体影响机制还需要更大样本量的患者临床资料及更深入的研究来证实。

[1] Fowler M J.Microvascular and macrovascular complications of diabetes[J].Clinical Diabetes,2008,26(2):77.[2] Kim H M,Lee B W,Song Y M,et al.Potential association between coronary artery disease and the inflammatory biomarker YKL-40 in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus[J].Cardiovasc Diabetol,2012,18(11):84.

[3] Sawant A C,Srivatsa S S.Response to the Letter to the Editor: “Neutrophil-lymphocyte ratio: Can clinicians really trust it as an inflammatory indicator?”[J].Cardiol J,2015,22(4):476.

[4] Ikonomidis I,Kadoglou N N,Tritakis V,et al.Association of Lp-PLA2with digital reactive hyperemia, coronary flow reserve, carotid atherosclerosis and arterial stiffness in coronary artery disease[J].Atherosclerosis,2014,234(1):34.

[5] Singhania N,Puri D,Madhu S V,et al.Assessment of oxidative stress and endothelial dysfunction in Asian Indians with type 2 diabetes mellitus with and without macroangiopathy[J].QJM,2008,101(6):449.

[6] Amsterdam E A,Wenger N K,Brindis R G,et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(24):e139.

[7] Sun R,Wu Y,Hou W,et al.Bromodomain-containing protein 2 induces insulin resistance via the mTOR/Akt signaling pathway and an inflammatory response in adipose tissue[J].Cell Signal,2017,30:92.

[8] Pertynska-Marczewska M,Kiriakidis S,Wait R,et al.Advanced glycation end products upregulate angiogenic and pro-inflammatory cytokine production in human monocyte/macrophages[J].Cytokine,2004,28(1):35.

[9] Hotchkiss R S,Karl I E.The pathophysiology and treatment of sepsis[J].N Engl J Med,2003,348(2):138.[10]Sefil F,Ulutas K T,Dokuyucu R,et al.Investigation of neutrophil lymphocyte ratio and blood glucose regulation in patients with type 2 diabetes mellitus[J].J Int Med Res,2014,42(2):581.

[11]Tsai J C,Sheu S H,Chiu H C,et al.Association of peripheral total and differential leukocyte counts with metabolic syndrome and risk of ischemic cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Diabetes Metab Res Rev,2007,23(2):111.

[12]何茜,谭洪文,于瑞萍,等.老年2型糖尿病并发冠心病患者血中性粒细胞与淋巴细胞比值的变化及意义[J].中华老年医学杂志,2016,35(3):252.

[13]Garg S,Madhu S V,Suneja S.Lipoprotein associated phospholipase A2activity & its correlation with oxidized LDL & glycaemic status in early stages of type-2 diabetes mellitus[J].Indian J Med Res,2015,141(1):107.

[14]Frost R A,Nystrom G J,Lang C H.Lipopolysaecharide regulates proinflammatory cytokine expression in mouse myoblasts and skeletal muscle[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2002,52(3):698.

[15]Bian F,Yang X,Zhou F,et al.C-reactive protein promotes atherosclerosis by increasing LDL transcytosis across endothelial cells[J].Br Pharmacol,2014,171(10):2671.

[16]Vittos O,Toana B,Vittos A.Biomarkers and their involvement in the early diagnosis of right ventricular dysfunction in type 2 Diabetes Mellitus[J].J Med Life,2012,5(1):74.

[17]Hatoum I J,Hu F B,Nelson J J,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2activity and incident coronary heart disease among men and women with type 2 diabetes[J].Diabetes,2010,59(5):1239.

[18]苏敏,薛莉.脂蛋白磷脂酶A2在2型糖尿病及其大血管病变中的作用[J].中国现代医药杂志,2015,17(10):55.

[19]Shiny A,Bibin Y S,Shanthirani C S,et al.Association of neutrophil-lymphocyte ratio with glucose intolerance: an indicator of systemic inflammation in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Technol Ther,2014,16(8):524.

[20]Sánchez-Quesada J L,Vinagre I,de Juan-Franco E,et al.Effect of improving glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus on low-density lipoprotein size, electronegative low-density lipoprotein and lipoprotein-associated phospholipase A2distribution[J].Am J Cardiol,2012,110(1):67.

[21]黎鹏,何立,张光宇,等.NLR、MPV及hs-CRP与冠心病的临床类型及冠脉狭窄程度的关联[J].心脏杂志,2015,27(1):23-26.

[22]Chen J,Zhang Y,Liu J,et al.Role of lipoprotein(a) in predicting the severity of new on-set coronary artery disease in type 2 diabetics: A Gensini score evaluation[J].Diab Vasc Dis Res,2015,12(4):258.

Change of the levels of neutrophil-lymphocyte ratio, lipoprotein associated phospholipase and their significance in type 2 diabetes mellitus complicated with coronary artery disease

Mei Xiangning, Wang Shoujun

(Department of Endocrinology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

Objective To evaluate the change of the levels of neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), lipoprotein associated phospholipase A2(Lp-PLA2) and their significance in type 2 diabetes mellitus (T2DM) complicated with coronary artery disease (CAD). Methods 125 study subjects were divide into the simple T2DM group (30 cases of T2DM), simple CAD group (30 cases of CAD), and T2DM+CAD group (30 cases of T2DM complicated with CAD), control group (35 healthy subjects). The clinical and biochemical data were collected for comparing the differences in NLR and Lp-PLA2among four groups. Results The NLR and Lp-PLA2levels in the T2DM+CAD group were higher than in the T2DM, CAD and control group (P<0.05). The NLR and Lp-PLA2levels in the T2DM and CAD group were higher than in the control group (P<0.01). Logistic regression analysis hinted that NLR and Lp-PLA2were the risk factors for CAD in T2DM patients (P<0.01). Conclusion NLR and Lp-PLA2may be valuable predictive factors for CAD in T2DM patients.

type 2 diabetes mellitus; coronary artery disease; neutrophils; lymphocytes; lipoprotein associated phospholipase A2

王守俊，E-mail：wangshoujun02@126.com。

R 563

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.005

2017-01-13)