彭晓鹏 朱洪玉 林 明 柯略森 樊晏伯 王 惠

退行性二尖瓣关闭不全外科手术治疗的临床效果分析

彭晓鹏 朱洪玉 林 明 柯略森 樊晏伯 王 惠

目的探讨应用 Gore-Tex缝线人工腱索联合二尖瓣成形环技术治疗退行性二尖瓣关闭不全患者的临床效果。方法选取东莞康华医院2012年10月至2015年9月收治的16例退行性二尖瓣关闭不全患者作为研究对象，所有患者均在全身麻醉低温体外循环下进行人工腱索联合二尖瓣成形环修复术。采用超声心动图观察患者手术前后心脏大小、心功能及二尖瓣反流程度变化。结果术后，患者左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径及二尖瓣返流程度均明显小于术前，左心室射血分数明显高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论采用Gore-Tex缝线人工腱索联合二尖瓣成形环技术治疗退行性二尖瓣关闭不全临床效果显著。

退行性二尖瓣关闭不全；二尖瓣成形术；Gore-Tex缝线；人工腱索；二尖瓣成形环

随着我国经济实力及人民生活水平不断上升，人口结构开始出现巨大变化，逐渐进入老年化社会，退行性瓣膜疾病的发病率呈逐年升高趋势。二尖瓣结构在原来正常基础上，随着年龄增长，因发生退行性改变后出现瓣环扩张、腱索延长或断裂等引起二尖瓣出现关闭不全。治疗退行性二尖瓣关闭不全的方法多样，随着我国二尖瓣瓣膜外科干预技术的不断发展，保留二尖瓣原有装置的相对完整性已成为处理二尖瓣关闭不全的趋势[1-2]。Gore-Tex缝线人工腱索可以避免对二尖瓣装置的过多处理，特别是多部位病变的治疗效果明显，联合应用人工二尖瓣成形环可防止二尖瓣瓣环远期再扩张，降低二尖瓣叶上缝线张力，避免引起撕裂。本研究就 Gore-Tex缝线人工腱索联合二尖瓣成形环技术治疗退行性二尖瓣关闭不全患者的临床效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2012年10月至2015年9月收治的16例退行性二尖瓣关闭不全患者作为研究对象，其中男9例，女7例，年龄28～69岁，平均（45±17）岁。所有患者术前活动后均会出现不同程度的心慌、气促等症状，心尖部可听及3～4/6级收缩期吹风样杂音；术前美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：11例Ⅲ级，5例Ⅳ级；术前经胸三维超声心动图提示：5例二尖瓣关闭重度不全，6例二尖瓣中-重度关闭不全，5例二尖瓣中度关闭不全；二尖瓣前瓣叶脱垂 5例，前瓣叶脱垂并腱索断裂2例，后瓣叶脱垂5例，前、后叶脱垂并腱索断裂 4例；均出现不同程度二尖瓣环扩大；合并三尖瓣关闭不全5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例，房间膈缺损1例，心房纤颤2例。

1.2 手术方法所有患者均在全身麻醉、中度低温体外循环下进行人工腱索联合二尖瓣成形环修复术。采用经右心房一房间膈切口探查二尖瓣，明确瓣膜脱垂或腱索断裂部位。采用Gore-Tex缝线作为人工腱索重建瓣叶边缘和乳头肌之间的连接。缝合在乳头肌纤维顶部才能防止撕脱，如果乳头肌顶部为肌性则用心包垫片加固[3]，将 Gore-Tex缝线双头针带垫片褥式缝合于瓣叶脱垂部位腱索相对应的乳头肌顶部后打结固定，再将该Gore-Tex缝线缝合于瓣叶游离缘原腱索附着处自然分成两根人工腱索。瓣叶缘缝合时两针均从心室面进针心房面出针，由两侧向中心行“8”字缝合，环绕瓣缘。根据冗长或断裂腱索相对应的相邻正常腱索长度确定人工腱索长度，为防止人工腱索未打结长度发生变化，采用钛夹临时将两根带垫片的人工腱索一并固定于瓣叶心房侧。钛夹夹闭在垫片上勿太紧，起到临时固定腱索长度作用即可，根据注水试验随时调整人工腱索长度，直至瓣叶对合满意为止。连续打完10～11个结后去除钛夹。均采用二尖瓣 Carpentier Edwards physio生理环环缩加固。同期处理其并存病变：行三尖瓣成形术5例，其中De Vega瓣环成形技术2例、Kay成形2例、三尖瓣成形环植入1例，冠状动脉旁路移植术1例，房间膈缺损修补术1例，Ⅳ型迷宫手术2例。主动脉阻断时间（79±19）min，体外循环时间（109±23）min。自动复跳为12例，电除颤后复跳4例。

1.3 观察指标采用超声心动图观察患者手术前后心脏大小、心功能及二尖瓣反流程度变化。

1.4 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均痊愈出院，无围术期病死。手术后并发低心排血量综合征 1例，经主动脉内球囊反搏（IABP）泵辅助治疗后得到纠正。术后随访15例，随访率为93.8%，时间为2个月至3年。心慌、气促等临床症状基本消失，心脏听诊区杂音消失，胸部X线提示心影较术前减小，肺纹理基本正常。超声心动图提示：微量及以下返流10例，轻度返流5例，轻-中度返流1例。NYHA心功能分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级12例。未出现人工腱索及瓣叶撕裂等并发症。术后，患者左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径及二尖瓣返流程度均明显小于术前，左心室射血分数明显高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表l。

表1 术前、术后16例患者心脏大小、心功能及二尖瓣反流程度比较(±s)

表1 术前、术后16例患者心脏大小、心功能及二尖瓣反流程度比较(±s)

时间左心房内径(mm)左心室舒张末期内径(mm)左心室收缩末期内径(mm)左心室射血分数(%)二尖瓣返流程度(cm2)术前 59±6 59±6 42±5 64±19 3.5±0.6术后 40±5 47±5 33±5 76±17 1.3±0.4 t值4.126.082.371.291.58 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

退行性二尖瓣关闭不全例数约占二尖瓣关闭不全总例数的50.7%[4]。二尖瓣成形术已成为治疗退行性二尖瓣关闭不全的首选方式[5]，因其可相对保留二尖瓣瓣叶、瓣下结构等二尖瓣装置的完整性，术后不必要长期抗凝，出现出血、血栓形成及感染等概率明显较二尖瓣置换术低[6-7]。应用Gore-Tex缝线人工腱索可仅对较小部分面积二尖瓣瓣叶及瓣下结构进行处理，联合人工二尖瓣成形环修复术在手术中可起到加强和防止后瓣环进一步扩大作用[8]。手术治疗过程中有如下几点体会：①本组16例患者均经严格筛查，二尖瓣脱垂或腱索断裂均符合CarpentierⅡ型特点[9]，适合应用人工腱索技术，经术后超声心动图观察，均未出现人工腱索及瓣叶撕裂情况，临床疗效肯定。鉴于对人工腱索修复经验有限，在临床实践过程对于前、后瓣叶均广泛脱垂或瓣下腱索纤细患者及行二尖瓣成形没有足够把握的患者即改为二尖瓣置换术。②Gore-Tex缝线作为最佳人工腱索材料，其具有较好组织相容性和长久弹性张力[10]。人工腱索可以用于治疗多部位病变的二尖瓣装置，但对人工腱索长度的把握和控制的要求极高[11]。人工腱索技术的优点是能够最大程度保留瓣膜面积及瓣膜本身几何形态[12]。实践过程采用钛夹临时将两根穿过垫片的人工腱索一并固定于瓣叶心房侧，可避免钛夹对人工腱索造成损伤，钛夹夹闭时不能太紧，起到临时固定腱索长度即可。根据注水试验随时调整人工腱索长度，直至瓣叶对合满意为止[13]。③本组选取的 16例患者二尖瓣环均有不同程度扩大，所以在应用人工腱索处理好瓣叶和瓣下结构后，需植入合适的二尖瓣成形环[14]。因为术后瓣环仍可能继续扩大，另外有学者报道：二尖瓣成形术后近、远期再次手术治疗的独立危险因素与没有放置人工二尖瓣成形环直接相关[15]。所有患者手术过程均应植入二尖瓣Carpentier Edwards physio生理环，其符合二尖瓣环“马鞍形”结构的特点[16]，有助于前瓣向后瓣环关闭，还能有效防止后瓣环再度扩大[17]。④术中注重心肌保护及排气，以免因气栓引发恶性心律失常或者停机困难。体外循环期间行外科手术心肌能量供需容易出现失衡现象，可导致心排血量急剧减少、组织灌注不足或者心肌顿抑现象等而引发一系列临床症状，即容易并发低心排综合征，围术期病死率极高[18]。本研究仍然有 1例患者术后早期出现低心排综合征表现，可能与患者本身心脏功能较差有关，但也可能与术中心肌保护及排气仍不够到位有关，需引起重视，最后经IABP泵辅助治疗后才得以纠正。

综上所述，严格筛选患者，准确判断病变位置及类型，掌握手术技巧，做好术中成形效果评估和体外循环期间的心肌保护；Gore-Tex缝线人工腱索联合二尖瓣成形环技术治疗退行性二尖瓣关闭不全患者临床效果满意。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.043

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