刘 铭, 史振伟, 刘凤华

(煤炭总医院 血透室, 北京, 100028)

不同穿刺法在动静脉内瘘患者维持性血液透析治疗中的应用研究

刘 铭, 史振伟, 刘凤华

(煤炭总医院 血透室, 北京, 100028)

维持性血液透析; 动静脉内瘘穿刺; 大角度进针法; 小角度快速进针法

维持性血液透析是目前临床治疗尿毒症的主要手段之一，动静脉内瘘则是维持性血液透析患者最常采用的血管通路，对于保证血液充分透析、改善患者生存质量、保证患者长期存活具有重要的临床意义[1-2]。动静脉内瘘穿刺过程中，不同的穿刺方法会产生不同的穿刺效果[3]。本研究对比分析了维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺时应用大角度进针法与小角度快速进针法的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月—2016年3月在本院血透室行维持性血液透析治疗的190例患者作为研究对象。纳入标准: ① 符合慢性肾衰竭终末期的诊断标准[4]; ② 每次穿刺结束后均对穿刺成功率、皮下血肿发生率、血流量不足发生率、穿刺疼痛强度等指标进行评估; ③ 签署知情同意书，服从本研究安排。排除标准: ① 既往已接受透析治疗; ② 合并颅内出血或颅内压增高; ③ 合并晚期恶性肿瘤; ④ 合并严重休克，或严重感染，或严重贫血; ⑤合并心功能不全或严重心律失常。将190例患者随机分为观察组与对照组，各95例。观察组中，男54例、女41例，平均年龄(60.7±5.5)岁，体质指数(24.5±2.8) kg/m2, 原发疾病包括慢性肾炎45例、糖尿病肾病22例、高血压肾病18例、其他10例，原发疾病病程(14.1±3.8)年。对照组中，男57例、女38例，平均年龄(61.1±5.7)岁，体质指数(24.7±2.5) kg/m2, 原发疾病包括慢性肾炎43例、糖尿病肾病25例、高血压肾病21例、其他6例，原发疾病病程(13.8±3.9)年。2组患者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

本研究中患者均采用德国B/BRAUN贝朗厂家生产的17 G一次性动静脉内瘘穿刺针。观察组动静脉内瘘穿刺时应用大角度进针法，进针角度控制在30～45°, 当针尖将血管壁前层刺破时，立即降低进针角度，使进针角度与血管壁平行即可。对照组动静脉内瘘穿刺时应用小角度快速进针法，操作者左手将患者穿刺处皮肤绷紧，同时将血管固定，右手持穿刺针针柄，针尖朝上，进针角度控制在15～30°并快速进针。

1.3 观察指标

① 穿刺成功率：动静脉内瘘穿刺时静脉端与动脉端均1次取得成功的百分比。② 皮下血肿发生率：动静脉内瘘穿刺时静脉端或动脉端出现皮下瘀血的百分比。③ 血流量不足发生率：维持性血透时，透析机泵控血流量<200 mL/min的百分比[5]。④ 穿刺疼痛强度：完全无痛或有轻微疼痛感判断为Ⅰ级，可以忍受的轻微疼痛感判断为Ⅱ级，难以忍受的中度疼痛感判断为Ⅲ级，不能忍受的重度疼痛感判断为Ⅳ级[6]。

2 结 果

2.1 2组患者穿刺情况分析

观察组95例患者在整个研究期共实施动静脉内瘘穿刺2 594人次，对照组95例患者整个研究期共实施动静脉内瘘穿刺2 588人次。

2.2 2组患者穿刺成功率等指标比较

观察组穿刺成功率显著高于对照组(P<0.05), 皮下血肿发生率显著低于对照组(P<0.05); 2组患者透析血流量不足发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者穿刺成功率等指标的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者穿刺疼痛强度比较

观察组动静脉内瘘穿刺时疼痛强度显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者穿刺疼痛强度比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

慢性肾衰竭是指各种慢性疾病造成肾单位严重损害，肾小球滤过率持久性降低，进一步导致机体排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡发生紊乱的临床综合征[7]。目前临床治疗慢性肾衰竭的主要手段有肾移植、维持性透析等，但肾移植存在一定难度(如肾源紧张，难以找到配型成功的供体; 手术技巧要求高，一般医院难以开展; 手术费用昂贵，患者经济负担重，术后需要长期服用抗排斥药物等[8], 限制了肾移植的大规模临床应用。基于上述情况，维持性透析尤其是维持性血液透析成为目前临床治疗慢性肾衰竭的主要手段。

随着医学技术的发展，动静脉内瘘穿刺法已广泛应用于临床，其优点也被医护人员充分认可，如可以保证有效血流量，每分钟血流量可达200 mL以上，且可以重复穿刺，不易发生感染、血栓等并发症[9]。值得注意的是，在动静脉内瘘穿刺过程中，由于血管通路本身存在的局限性，如血管扭曲、硬化等，会导致动静脉内瘘穿刺失败或穿刺后出现皮下血肿等不良事件[10]。此外，为保证透析时血流量足够，动静脉内瘘穿刺时常采用较粗的16号穿刺针，在穿刺时会给患者带来一定的疼痛感、恐惧感[11]。因此，临床有必要对动静脉内瘘穿刺方法进行改进，在保证透析效果的同时最大程度降低维持性血液透析患者的不良事件发生率，并减轻患者的疼痛感。

本研究将190例维持性血液透析患者随机分为观察组与对照组，分别应用大角度进针法与小角度快速进针法，结果显示观察组穿刺成功率显著高于对照组(P<0.05), 且观察组皮下血肿发生率、穿刺疼痛强度显著低于对照组(P<0.05), 2组患者透析血流量不足发生率差异则无统计学意义(P>0.05)。分析其机制，正常情况下，人体皮肤厚度为0.5～4.0 mm, 采用大角度进针法可快速穿透表皮层、真皮层，从皮肤到血管的路径明显缩短，进针阻力随之减少，故具有穿刺成功率高、皮下血肿发生率低、患者痛感轻等优点。

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2016-10-26

R 472.9

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1672-2353(2017)04-181-02

10.7619/jcmp.201704056