袁 芳, 拾以春

(江苏省徐州市中心医院 消化一科, 江苏 徐州, 221009)

急性非静脉曲张性上消化道出血患者再出血危险评估和临床分级护理干预效果

袁 芳, 拾以春

(江苏省徐州市中心医院 消化一科, 江苏 徐州, 221009)

目的 运用Rockall危险性积分评估急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)患者再出血危险程度，并评估临床分级护理干预效果。方法 将2014年1—12月入院的56例患者设为对照组，将2015年1—12月入院的51例患者设为实验组。在消化道出血治疗基础上，对照组给予常规护理，实验组实施基于Rockall危险性积分的临床分级护理干预。观察2组住院期间再出血发生情况，对比2组焦虑、抑郁情绪改善情况，以及患者疾病认知和遵医嘱行为。结果 实验组再出血总发生率7.8%, 显著低于对照组的 25.0%(P<0.05); 干预后，2组SDS和SAS评分均显著下降(P<0.05或P<0.01), 且实验组显著低于对照组(P<0.01); 实验组疾病知识和认知行为掌握人数比例显著高于对照组(P<0.05或P<0.01), 遵医嘱行为依从率显著高于对照组(P<0.05)。结论 基于Rockall危险性评分的临床分级护理干预能有效降低ANVUGIB患者再出血风险，缓解焦虑、抑郁情绪，提高患者疾病认知和遵医嘱行为。

非静脉曲张性上消化道出血; 再出血; Rockall危险性积分; 分级护理

急性上消化道出血(AUGIB)根据出血病因可分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血，其中以非静脉曲张性(ANVUGIB)出血常见。AUGIB起病急骤，相比于成年患者，老年患者预后更差，若不及时救治，可导致休克甚至患者死亡[1-2]。相关研究[3]也报道，内镜治疗后患者再出血的概率仍然高达10%～30%, 因此及时、准确的评估和早期个体化干预对改善预后意义重大。《急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南》[4]也指出，针对ANVUGIB患者应用预后量表进行预后评分，有助于对疾病进展和预后作出准确地判断，为后续治疗提供依据。目前，常用的积分分级系统包括Blatchford入院危险性积分和Rockall再出血危险积分[5], 本研究在Rockall危险性积分的基础上，针对ANVUGIB患者实施预见性分级护理干预，探讨Rockall危险性积分对ANVUGIB患者护理的指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州市中心医院消化一科2014年1月—2015年12月入院的ANVUGIB患者107例为研究对象，患者均于入院12～48 h经内镜检查确诊，主要临床表现为呕血和(或)黑便。排除合并意识障碍、无法正常交流; 血液病、弥散性血管内凝血等导致的AUGIB; 临床资料不全或中途退出试验者。根据患者入院前后顺序，将2014年1—12月入院的56例患者设为对照组，将2015年1—12月入院的51例患者设为实验组。对照组男37例，女19例; 年龄28～74岁，平均(39.2±7.6)岁; 消化性溃疡37例，急性胃黏膜炎症7例，应激性溃疡5例，上消化道肿瘤3例，食管-贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)3例，球部血管畸形1例; 入院时出现周围循环衰竭征象15例。实验组男33例，女18例; 年龄27～75岁，平均(38.9±8.0)岁; 消化性溃疡33例，急性胃黏膜炎症5例，应激性溃疡5例，上消化道肿瘤4例, Mallory-Weiss综合征和Dieulafoy病变各2例; 入院时出现周围循环衰竭征象11例。2组性别、年龄、病因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规护理，包括: ① 入院宣教：患者入院后，护理人员协助患者完成入院相关检查，介绍住院制度、病房环境、基本设施使用。护理人员加强与患者家属沟通，告知疾病相关信息、治疗和护理情况、并发症的处理等，消除患者及其家属疑虑，增加对医护人员的信任和治疗依从性。② 病情监测和护理：遵医嘱给予药物治疗，大量呕血、便血者建立有效静脉通路，及时补充有效循环的血容量，输血过程中严格遵守输血原则。护理人员熟悉特殊止血药使用注意事项和不良反应，根据药物性质调节输液速度。护理人员加强对患者血压、脉搏等生命体征的观察，定期检测红细胞计数、血尿素氮、血红蛋白水平。记录是否出现疲惫、嗜睡、烦躁不安、意识不清甚至昏迷现象，以及呕吐物、粪便的性质。③ 心理干预：情绪激动可导致患者交感神经兴奋性增高，易诱发再出血，且患者易表现出精神抑郁、焦虑暴躁的情绪，影响治疗依从性。护理人员在耐心宣教的同时，合理运用相关心理量表评估患者心理状态，分析影响因素。鼓励患者倾诉，给予针对性心理支持，消除患者恐惧、紧张的心理，提高配合度。④ 出院宣教：指导患者规律作息，平时保持乐观、平静的心态。教会患者及其家属识别再出血征象，如出现胃部不适、头晕、心悸、肠鸣音亢进等，需及时预防或返院检查。

1.2.2 实验组：按照Rockall危险性积分对实验组患者临床资料进行评分并分为低危险度组(0～2分), 中位线度(3～5分)和高危险度(≥6分), 针对不同危险度患者实施分级护理干预: ① 低危险度：针对低危险度患者的护理干预以增强患者疾病认知和舒适度为主要目的。科室成立再出血预防护理小组，查阅文献，收集再出血发生影响因素和护理措施的循证医学证据，并制作成相应的纸质和视频宣传资料。患者入院后由专职护士开展宣教，强调早期出血征象识别和预防方法，增强患者自护能力。护理人员重视与患者家属的交流，鼓励家属给予患者足够情感、信息支持。除院内健康宣教外，护理人员于患者出院后定期开展电话随访, 2次/周，了解患者一般状况，提供延续性护理指导。② 中高危险度：中高危险度患者病房安排应靠近护士站，并配备内镜治疗相关的急救物品。由高年资护理人员担任责任护士，加强高龄、体质虚弱者日常护理。由于ANVUGIB患者门脉流量呈昼夜变化规律，睡眠状态下交感神经紧张性较低，门脉血流量和心输出量增大导致夜间再出血风险增加[6-7]。科室合理调节护理人力资源，加强夜间和出血高发时段(18: 00-24: 00和5: 00-7: 00)的巡视和观察。高危患者入组病房后建立多孔静脉通路，遵医嘱快速足量输液、输血，严密监测中心静脉压，根据血压回升情况调整输液速度，仔细辨别休克和再出血征象，如出现脉压差降低，血压下降、无尿等情况应报告主治医师，给予预防性治疗。患者大量呕血时，护理人员应及时清除鼻腔和口腔积血，保持呼吸道通常，对合并低氧血症的患者应给予吸氧。严格无菌操作，积极预防感染并保证输液管道通畅，防止意外脱落，意识不清者应加强约束。重视心理干预，对于高危患者出血期间，护理人员应陪伴并稳定患者情绪，针对患者恐惧、绝望、自责、埋怨等心理给予对应心理干预措施。此外，针对出血量较大的中高危患者，应积极纠正贫血和低蛋白血症，适当延长禁食时间，疾病稳定后饮食应以高蛋白、高维生素的食物为主，切记质硬、粗糙、易损伤食道和胃黏膜的食物。

1.3 观察指标

观察2组住院期间再出血发生情况; 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SAS)评估患者干预前后心理状态。采用自行设计量表调查患者疾病认知和遵医嘱行为，疾病认知包括疾病知识掌握和认知行为2个方面，分值0～50分, ≥40分为掌握; 遵医嘱行为包含用药、饮食、运动等方面，分值0～50分, ≥40分为依从。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者Rockall积分和再出血关系

对照组患者再出血发生14例(25.0%), 其中高危险度患者10例中再出血发生7例(70.0%)。实验组患者再出血发生4例(7.8%), 其中高危患者6例中再出血发生3例(50.0%), 实验组再出血总发生率低于对照组(P<0.05), 但高危患者再出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。实验组病死率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者Rockall积分和再出血关系

2.2 干预前后2组心理状态比较

对照组52例患者，试验组49例患者参与心理状态评价。干预前, 2组SDS和SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后, 2组SDS和SAS评分均显著下降(P<0.05或P<0.01), 且实验组显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 干预前后2组SDS、SAS评分比较 分

与干预前比较, *P<0.05, **P<0.01;

与对照组比较, ##P<0.01。

2.3 患者疾病认知评价结果

对照组52例患者，试验组49例患者参与疾病认知评价。实验组患者中疾病知识和认知行为掌握人数比例显著高于对照组(P<0.05或P<0.01), 遵医嘱行为依从率显著高于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2组疾病认知和遵医嘱行为评价结果[n(%)]

与干预前比较, *P<0.05，**P<0.01。

3 讨 论

ANVUGIB常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎、贲门黏膜撕裂、上消化道恶性肿瘤等[8-9]。本研究中，107例患者出血病因以消化性溃疡为主，占65.4%, 除表现为呕血和黑便外，26例患者伴有不同程度的周围循环衰竭征象，针对此类血容量不足患者，医护人员应迅速就诊患者循环衰竭，待血压平稳后再行胃镜检查。研究[10]提示，通过对ANVUGIB患者进行危险分层，针对高危患者加强护理管理，能有效减少再出血率和病死率，同时更合理的分配医疗资源。Rockall评分项目包括年龄、休克、主要合并疾病、内镜诊断和近期出血征象，其中休克和近期出血征象和再出血发生风险密切相关，当Rockall评分≥6分时，患者再出血率和病死率均≥50%[11-12]。本研究中，实验组再出血总发生率显著低于对照组(P<0.05), 但2组中高危患者(Rockall评分≥6分)的再出血率分差异无统计学意义(P>0.05), 这可能和高危患者所占比例较小有关。针对高危患者应随时做好抢救准备，建立至少2条静脉通道，快速输入红细胞、胶体补充血容量，积极纠正失血性休克[13]。

ANVUGIB患者因担心再次出血，易产生焦虑、抑郁、紧张等不良情绪[14], 尽管内镜治疗止血效果明显，但系统化、针对性的护理干预对确保治疗效果，降低再出血风险的作用仍不容忽视。焦虑、抑郁等负性情绪会引起大脑皮层功能失调，从而导致肾上皮质腺激素分泌增加，影响止血效果。本研究结果显示，实验组SDS、SAS评分改善显著优于对照组，且具有更好的疾病认知和遵医嘱行为，原因可能解释为: ① 基于Rockall评分的分级护理干预通过合理匹配医护资源，强化再出血征象观察和高发时段预防，及时满足患者生理、心理需求的同时，对出血征象患者做到早期发现、及早治疗、改善预后; ② 针对不同危险度患者开展个体化心理指导和健康指导，增强低危险度患者自护能力[15]。

综上所述, Rockall危险性积分能够为指导上消化道出血患者护理工作提供依据，基于Rockall危险性评分的临床分级护理干预能有效降低ANVUGIB患者再出血风险，缓解焦虑、抑郁情绪，提高患者疾病认知和遵医嘱行为。

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Re-bleeding risk evaluation and efficacy of clinical grading nursing intervention in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding

YUAN Fang, SHI Yichun

(DepartmentofDigestion,XuzhouCentralHospital,Xuzhou,Jiangsu, 221009)

Objective To evaluate the re-bleeding risk severity and the clinical efficacy of clinical grading nursing intervention in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) using Rockall risk scoring. Methods A total of 56 patients from January to December 2014 were selected as control group while another 51 cases from January to December 2015 were as experimental group. Control group was added with routine nursing while experimental group with clinical grading nursing intervention based on Rockall risk scoring on the basis of treatment for gastrointestinal bleeding. The occurrence rate of re-bleeding during hospitalization was observed inboth groups, the improvement of anxiety and depression as well as patients′cognition on disease and behaviors following doctors′advice were compared between two groups. Results The total occurrence rate of re-bleeding was 7.8% in experimental group, evidently lower than the 25.0% in control group (P<0.05). After intervention, self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS) decreased in both groups (P<0.05 orP<0.01), which decreased more significantly in experimental group than that in control group (P<0.01). Experimental group was markedly higher in the number of patients who grasped the knowledge and cognitive behaviors on disease (P<0.05 orP<0.01) as well as the compliance of behaviors following doctors′advice than control group (P<0.05). Conclusion Clinical grading nursing intervention based on Rockall risk scoring can effectively reduce the re-bleeding risk of patients with ANVUGIB, relieve their anxiety and depression, and improve their cognition on disease and behaviors following doctors′advice.

non-variceal upper gastrointestinal bleeding; re-bleeding; Rockall risk scoring; grading nursing

2016-10-19

R 473.5

A

1672-2353(2017)04-033-04

10.7619/jcmp.201704011