超声引导髂筋膜阻滞辅助轻比重单侧腰椎麻醉在老年女性髋关节置换中的研究

2017-05-18陈志良董秋月张家靖

河北医科大学学报 2017年5期

关键词：布比单侧卡因

陈志良，董秋月，张家靖

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院麻醉科，河北邢台 054000)

·论著·

超声引导髂筋膜阻滞辅助轻比重单侧腰椎麻醉在老年女性髋关节置换中的研究

陈志良，董秋月，张家靖

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院麻醉科，河北邢台 054000)

目的观察超声引导下髂筋膜阻滞辅助轻比重单侧腰椎麻醉在老年女性髋关节置换中的效果及可行性。方法选择因股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折行髋关节置换的女性患者44例，随机分为S组(单纯轻比重布比卡因单侧腰椎麻醉组)和C组(超声引导下髂筋膜阻滞辅助轻比重布比卡因单侧腰椎麻醉组)，对比2组的麻醉效果及不良反应发生情况。结果2组患者术中血压、心率稳定，均顺利完成手术。术后并发症恶心呕吐、头痛差异无统计学意义(P>0.05)。2组各时点VAS评分均呈降低趋势，且C组低于S组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术中镇痛效果差异无统计学意义(P<0.05)。手术结束缝合切口时C组镇痛效果优于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论0.25%盐酸罗哌卡因30 mL超声引导髂筋膜阻滞，辅助轻比重布比卡因 0.375%1.2 mL用于高龄女性患者髋关节置换手术镇痛效果确切，安全可靠，生命体征平稳，不良反应小，有推广价值。

关节成形术,置换,髋; 麻醉,脊椎; 神经传导阻滞

髋关节置换为目前治疗股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折简单有效的方法，但接受手术的患者多为高龄，且女性居多，女性骨质疏松或跌倒是其主要原因。老年患者各系统器官功能减退、器官储备能力差，常常合并各种基础疾病。轻比重单侧腰椎麻醉在老年女性髋关节置换手术安全性方面，较其他麻醉方式有明显优势，包括体位不用频繁变动、血压平稳等，但麻醉操作需要患者膝胸卧位，骨折患者由于疼痛大多不能很好配合麻醉操作。随着超声技术的引入，超声引导下行髂筋膜间隙阻滞具有定位准确、镇痛效果完善等优点已被越来越多地应用于髋关节置换手术[1]。本研究旨在探讨单侧腰椎麻醉操作前20 min超声引导下行髂筋膜阻滞在老年女性髋关节置换手术中安全应用的可行性及麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1—9月我院因股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折行髋关节置换的女性患者44例,年龄70～95岁，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,所有患者无凝血机制障碍、脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌证,所有患者均无心、肝、肾脏等功能不全，无精神及神经疾病。按随机数字表法分为单纯轻比重布比卡因腰椎麻醉组(S组，22例)和超声引导髂筋膜阻滞辅助轻比重布比卡因腰椎麻醉组(C组，22例)。2组一般资料比较差异无统计学意义P>0.05)，见表1。

本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 麻醉方法患者入手术室后常规建立外周静脉通路，监测心电图、脉搏氧饱和度、有创动脉血压。均不给予术前药物。S组直接进行单侧腰椎麻醉操作，由手术医师协助摆体位，在患者可以忍受的基础上尽量暴露椎间隙，一般采用L3～4椎间隙进行穿刺，腰椎麻醉针穿破硬脊膜直接到达蛛网膜下腔，注入相应局部麻醉药；C组于单侧腰椎麻醉操作前20 min行超声引导髂筋膜阻滞，超声仪为 SIEMENS(ACUSON P300)，麻醉前常规消毒铺单利多卡因局部麻醉，将超声高频线性探头置于腹股沟韧带，并与之平行，超声下扫描出股动脉图像，并在外侧辨认髂筋膜、髂腰肌、股神经等重要解剖结构。神经阻滞穿刺针(德国贝朗) 与皮肤呈30 °角，采用平面内技术从外侧进针，在超声引导下针尖到达髂筋膜腔隙，回抽无血，注入0.25%盐酸罗哌卡因2～5 mL，若液体沿髂筋膜间隙扩散明显，则认为定位正确，定位不正确者退出后重新穿刺直至成功为止，继续注入0.25%盐酸罗哌卡因30 mL，20 min后进行单侧腰椎麻醉操作。由经验丰富的同一麻醉医师进行腰椎麻醉操作，采取患肢在上膝胸侧卧位，于L3～4间隙进行穿刺，2组均用单纯腰椎麻醉穿刺包操作，穿刺成功后，腰椎麻醉针有孔一侧向上，蛛网膜腔内给予轻比重布比卡因1.2 mL。轻比重布比卡因配置方法为灭菌注射用水 1.5 mL+ 0.75%盐酸布比卡因1.5 mL。严密观察患者生命体征，及时记录麻醉单。当患者收缩压低于100 mmHg时，给于去甲肾上腺素4～6 μg静脉注射。阿托品0.2～0.5 mg维持心率。以酒精棉签测试阻滞平面，髂筋膜阻滞失败或腰椎穿刺不成功者退出本研究。

1.3 检测指标记录患者各时点视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分；术中需要给予镇痛药手术记录为不满意，记录术中镇痛效果满意/不满意例数；记录术后头痛、恶心、呕吐、嗜睡、谵妄等并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应发生情况比较 2组患者术中血压、心率稳定，均未发生严重低血压及心率过低，均顺利完成手术。2组均未出现术后谵妄。2组术后并发症恶心呕吐、头痛差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症比较 (n=22，例数，%)

2.2 VAS评分比较 2组各时点VAS评分均呈降低趋势，且C组低于S组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组各时点 VAS 评分比较，分)

2.3 镇痛效果比较 2组术中镇痛效果差异无统计学意义(P<0.05)；手术结束缝合切口时C组镇痛效果优于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术中镇痛效果比较 (n=22,例数)

3 讨论

随着老龄化社会的到来，越来越多的患者需要进行全髋关节置换，而其中因老年女性患者骨质疏松并发股骨颈骨折或粗隆间骨折更多见。老年患者因其器官老化，围术期风险较大。髋关节置换手术目前可以采用全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、超声引导下髂筋膜间隙阻滞等，其中腰硬联合麻醉又分为轻比重和重比重腰硬联合麻醉。老年患者并发症较多，全身麻醉药对老年患者的呼吸循环干扰较大，不易维持生命体征稳定，而腰硬联合麻醉尤其轻比重腰椎麻醉，具有用药少、起效快、麻醉效果确切、麻醉与手术体位一致等优点，适用于股骨颈骨折及髋关节手术[2]。并且轻比重腰椎麻醉更能有效维持血流动力学稳定，减少术后躁动的发生率，提高术后患者恢复质量[3]。有文献报道，轻比重布比卡因单侧阻滞比重比重在全髋置换术中具有明显优势[4-7]，即使在相同剂量的情况下，轻比重依然会优于重比重[8]。

近年来在临床麻醉中,各种麻醉手术越来越多地辅助外周神经阻滞或局部麻醉术中、术后镇痛，这种方式可以减少麻醉药物用量，有效镇痛，降低应激反应，且并发症少，患者满意度较高。髂筋膜是一个潜在的腔隙，位于髂腰肌和髂筋膜之间，覆盖了股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和生殖神经等。髂筋膜间隙阻滞是一种常用的神经阻滞方式，将一定容量的药物注入髂筋膜间隙，可以同时阻滞闭孔神经、股神经和股外侧皮神经，是下肢手术常用的阻滞方法，已越来越广泛地应用于全髋关节置换手术以减轻患者疼痛。老年髋部及股骨骨折患者的疼痛，其神经主要来源于股神经的髋关节支和股外侧皮神经支配的区域，行髂筋膜间隙阻滞，有效阻滞该神经效果确切，并发症少[1，9]。以往采用突破筋膜法定位髂筋膜间隙存在定位不准、阻滞成功率低和伤及血管神经可能[10]。超声引导使得神经阻滞变得动态化、可视化，操作简单提高了成功率，患者满意度也高。本研究使用高频超声探头，与腹股沟韧带平行放置，超声影像上可以清楚显示阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌、股神经及股动静脉等解剖结构，穿刺过程中采用平面内进针技术，针尖是否到达髂筋膜间隙清晰可见，实时观察整个进针过程以及局部麻醉药物的髂筋膜下扩散，有效保证准确给予药物。超声引导下髂筋膜间隙阻滞具有安全有效、简便易行、不良反应和并发症少的优点[11]。王宁等[12]还比较了不同的穿刺方式对麻醉效果的影响，认为平行穿刺组成功率低于垂直组。

本研究在进行腰椎椎管内麻醉操作前20 min，先行超声引导下髂筋膜间隙阻滞，待局部麻醉药罗哌卡因起效后疼痛减轻再进行腰椎麻醉体位摆放，减少了患者侧卧位麻醉操作时的疼痛，使患者愿意配合，降低了椎管内麻醉操作的难度，减轻了患者的不适。赵亮等[13]研究认为小剂量轻比重布比卡因5.0 mg 在老年患者全髋关节置换术单侧腰椎麻醉中可达到较好的镇痛效果，安全有效，术后患肢运动恢复更快。本研究使用0.375%布比卡因1.2 mL,相当于4.5 mg,药量更少，进一步减少了腰椎麻醉药的容积，降低了麻醉平面，减小了腰椎麻醉药对循环的影响。

张大志等[14]对超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞与单点阻滞效果进行了比较,其中局部麻醉药为0.5%罗哌卡因30 mL，达到满意镇痛效果。本研究使用0.25%罗哌卡因30 mL，降低了局部麻醉药的用量，尽可能地减少了其不良反应。

单纯轻比重布比卡因单侧腰椎麻醉就能完成髋关节置换手术，小剂量布比卡因作用时间较短，超过1 h患者就会有不适，甚至疼痛，但随布比卡因剂量的增加循环稳定性降低。单纯超声引导下髂筋膜间隙阻滞也能完成手术，但有时会出现阻滞不完善。不同角度多点阻滞效果较好，但有时也会阻滞不完善，且操作复杂。本研究利用超声引导下髂筋膜间隙阻滞，延长了麻醉作用时间，同样用轻比重布比卡因单侧腰椎麻醉弥补了单纯超声引导下髂筋膜间隙阻滞不完善的情况。

下肢骨折手术患者椎管内麻醉操作体位常导致骨折患者剧烈疼痛，引起血压增高、心率加快，产生应激反应，且由于疼痛和焦虑使患者难以配合摆放适合的体位[15]。李斌等[16]研究认为，髂筋膜间隙阻滞可有效降低股骨骨折患者体位摆放的疼痛，使麻醉操作过程更顺利，血流动力学更平稳，患者满意度更高。

本研究结果显示，2组患者术中镇痛效果满意度差异无统计学意义，缝合切口时，C组镇痛效果满意度明显优于S组，因为轻比重布比卡因单侧腰椎麻醉本身可以完成较短手术，小剂量轻比重布比卡因单侧腰椎麻醉优点是循环稳定，缺点是作用时间短，与髂筋膜间隙阻滞作用可以相互补充，取长补短，2组各时点VAS评分均呈降低趋势,且C组VAS评分明显低于S组。髂筋膜间隙阻滞作用是否能够持续24 h,目前还没有报道。但是24 h内C组患者VAS评分明显低于S组。本研究结果还显示，2组并发症发生率差异无统计学意义，2组患者术中血压、心率稳定，均未发生严重低血压及心率过低。表明超声引导髂筋膜阻滞辅助轻比重腰椎麻醉在增加镇痛效果的基础上，并未增加不良反应。

综上所述，0.25%罗哌卡因30 mL，椎管内麻醉操作前20 min行超声引导下髂筋膜间隙阻滞，联合0.375%布比卡因1.2 mL轻比重布比卡因腰椎麻醉在老年女性髋关节置换手术中应用镇痛效果完善，阻滞范围小，血流动力学稳定，患者满意度高，值得临床推广应用。

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