掌背皮神经营养血管复合皮瓣一期修复食指或中指伸肌腱及皮肤缺损

2017-05-18生孟军蔺利剑苏伟海王旭文

河北医科大学学报 2017年5期

关键词：食指肌腱筋膜

李雯，齐杰，生孟军，蔺利剑，苏伟海，王旭文

(中国石油天然气集团公司中心医院整形手外科，河北廊坊 065000)

·论著·

掌背皮神经营养血管复合皮瓣一期修复食指或中指伸肌腱及皮肤缺损

李雯，齐杰*，生孟军，蔺利剑，苏伟海，王旭文

(中国石油天然气集团公司中心医院整形手外科，河北廊坊 065000)

目的探讨利用掌背皮神经营养血管复合皮瓣携带食指固有伸肌腱一期修复手食指或中指背侧皮肤伴伸肌腱缺损的手术方法及治疗效果。方法采用逆行第2掌背皮神经营养血管复合皮瓣一期修复10例10指食指或者中指中末节指背皮肤伴伸肌腱缺损患者。结果术后10例患者皮瓣全部存活，皮瓣感觉恢复至S2～S3。术后随访4个月～3年。术后患者手指外形及关节活动范围令人满意。结论掌背皮神经营养血管复合皮瓣携带食指固有伸肌腱一期修复手食中指背侧皮肤伴伸肌腱缺损的手术方法理念超前实用，缩短了患者的治疗时间，减少了手术次数，提升了患者满意度。

手损伤；外科皮瓣；皮肤移植

临床工作中，手部皮肤及软组织缺损的患者较多见，需要皮肤移植或各种皮瓣修复，其中有小部分患者并发肌腱的缺损，除创面外还需考虑肌腱的修复，以恢复手指的外形和功能。本研究以逆行第2掌背皮神经营养血管复合皮瓣一期修复食指或中指伸肌腱及皮肤缺损10例，均取得了较好的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年5月—2015年3月我院收治的手外伤患者10例，均为男性；年龄23～56岁，平均(37.7±9.6)岁；电锯伤9例，热压伤1例；食指4例，中指6例；缺损均在中指或食指的掌指关节以远的背侧；全部患者急诊一期行修复术，其中热压伤者伴有伸指肌腱及皮肤的坏死在急诊切痂清创后一期修复。皮肤缺损面积2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.0 cm，肌腱缺损长度1.5～2.5 cm，设计相应面积的第2掌背皮神经营养血管皮瓣并携带相应长度的食指固有伸肌腱片段逆行转移，一期修复皮肤及肌腱缺损，手背供区切口直接拉拢缝合。

1.2 手术方法

1.2.1 清创患指缺损处严格清创或切痂，所遗留创面及肌腱缺损待复合皮瓣修复。

1.2.2 皮瓣设计所有患者均在术前使用弹拨法检查食指固有伸肌腱存在且功能良好。让患者放松手指，检查者在患者第2掌骨头的背侧，用拇指做横向弹拨，若能触摸到两根肌腱，其尺侧的一根即为食指固有伸肌腱，并且了解该肌腱的粗细，以供移植备用。根据受区创面的具体部位、大小和缺损情况，按“点、线、面、弧”的原则设计皮瓣。点：即基底部，是皮瓣血供的来源，基底部可不含轴心穿支动脉，仅以链式皮神经筋膜血管丛供血。皮神经周围营养血管位于该皮神经穿出深筋膜后走行于浅筋膜组织的段落中,该链式血管在皮神经两侧5 mm左右的范围内与皮神经相伴行。在此段落内设计切取。将皮瓣的长轴设计与皮神经走行方向一致。线：本研究患者以第2掌背皮神经主干的体表投影线即第2、3掌骨基底之间至食指或中指指蹼中点的连线为轴心线，即皮神经的走行方向在肢体一般为纵向，且皮神经与皮下浅静脉有良好的伴行关系，术前可在止血带作用下借助浅静脉的走行确定。轴心线是链式血管吻合的方向，血供阻力最低。旋转轴点根据缺损的位置及指别做少许变动，如修复食指或中指中节的缺损可将旋转轴点向远端移位至相应手指近节中1/3以近指背神经走行区。面：一是切取的面积，以缺损创面的大小增加5%～10%设计为皮瓣的面积；二是掀起平面在深筋膜的深层或浅层，以形成筋膜皮瓣，此为皮瓣掀起的“外科平面”。在指背时，因深筋膜位于肌腱之下，可仅包含皮下组织，形成皮下组织瓣。弧：根据旋转点到创面远端的距离再加上1～2 cm，在轴线上逆行画出即为皮瓣的旋转弧，为皮瓣与蒂部的总长。本组患者解剖面位于第2背侧骨间肌肌膜浅层，携带食指固有伸肌腱片段但不破坏第2掌背动脉。按受区面积大小、位置，在手背设计出皮瓣的面积及其蒂部的长度、宽度。使皮瓣的长轴与第2掌背皮神经的走行方向一致，筋膜蒂部的宽度一般为1.0 cm，太窄影响皮瓣的血运，太宽则在逆行转移时蒂部太臃肿，蒂内必须包含链式吻合血管丛即为第2掌背皮神经和(或)指背神经及其周围的营养血管(或丛)。皮瓣连同蒂部皮条一般设计为“网球拍”状，并以明道转移至待修复区，避免因术后肿胀原因单纯的筋膜蒂受压而造成静脉回流不充分的危险。

1.2.3 皮瓣的切取及转移臂丛麻醉、抬高患肢3～5 min后，不驱血，便于观察确认穿支血管。在上臂电动气囊止血带控制下进行手术。首先切开皮瓣近心端的皮肤及皮下组织直达深筋膜下间隙。确认第2掌背皮神经位于皮瓣内，切断结扎周围的掌背浅静脉，切断第2掌背皮神经，根据肌腱缺损的长度切取食指固有伸肌腱片段，在切取肌腱时注意保护肌腱片段的腱周组织，并保持其与皮瓣主体之间的血管网连续性；在蒂部皮肤切口仅切至真皮下，在真皮下向蒂部纵轴两侧锐分离，直至所需宽度；在第2背侧骨间肌肌膜浅层将复合皮瓣自其近心端向远心端掀起直至蒂部旋转点, 沿途注意第2掌背皮神经及皮神经营养血管的位置和走向, 使其位于皮瓣的蒂部，并根据皮瓣的宽度在蒂部保留1～1.5 cm宽的筋膜组织,皮瓣及筋膜蒂分离完毕后经明道转移至受区，皮瓣携带的有血运的肌腱片段修复肌腱缺损、4-0号PDS肌腱缝合线编织缝合，调整手指被动屈伸肌腱的张力情况。皮瓣以5-0号丝线缝合至皮肤缺损处，供区用3-0号可吸收缝线拉拢缝合皮下、4-0号丝线直接拉拢缝合皮肤切口。手术方法见图1～4。

图1 术前设计图2 术中切取复合皮瓣图3 术后2周图4 术后2个月

2 结果

本组10例，皮瓣全部成活。观察到4例术后皮瓣远端肿胀、静脉回流受阻而出现轻度发紫、水疱等情况。术后获随访4个月～3年，皮瓣质地弹性良好，与周围肤色接近。患指伸指功能关节活动范围恢复满意，皮瓣浅感觉大部分恢复，静态两点分辨觉为6～10 mm，手背供区均直接缝合，瘢痕不明显。

3 讨论

皮神经营养血管皮瓣在手部软组织缺损的修复中应用较普遍[1-6],但将皮瓣与有血运的肌腱片段相结合移植一期修复手指肌腱和皮肤缺损的报道较少见。邻近取材，既带皮神经同时又带有血运的食指固有伸肌腱，既可恢复皮瓣的大部分感觉功能又可恢复手指关节的活动范围，同期完成手术，缩短病程，增加疗效。

通过深筋膜血管与深部肌肉、骨膜、肌腱等血管的交通吻合还可以将皮神经营养血管皮瓣切取为复合皮瓣，其中包含肌腱的皮瓣还可称之为皮神经营养血管筋膜肌腱瓣(nero-fascio-tendon flap)[7-11]，本组患者虽局限于第2掌背皮神经营养血管皮瓣连同食指固有伸肌腱的复合移植，但仍具有一定的代表性。复合皮瓣包含带有血运的肌腱片段及腱周组织，腱周组织是一种疏松的网状结缔组织，内含有丰富的血管网，它是连接肌腱与周围骨膜或筋膜等比较固定的组织，既可营养肌腱及其周围的筋膜，还可将肌腱与其他组织隔开，便于肌腱在硬韧组织上滑动[12-13]。带有血运和腱周组织的肌腱移植，加速了肌腱的愈合，使之快速产生较好的肌肉张力，有效防止了肌腱粘连，肌腱滑动的生理学和力学特征，以及复杂的肌肉-肌腱系统的协调动作，对肌腱损伤与功能重建有重要的意义。任何损伤都可导致肌腱表面结构及内部组织的破坏，使肌腱缺乏营养，影响愈合质量。过去一直认为肌腱细胞无再生能力，局部粘连是肌腱愈合的基本方式。但近年来许多研究证实了肌腱断裂后的再修复是肌腱外愈合及肌腱内愈合两种作用机制共同作用的结果。肌腱结构的最小单位是以黏多糖类物质为主要成分的胶原分子，充填于由硫酸软骨素和玻尿酸以及水组成的基质中。肌腱外周有一层膜，部分伸入肌腱内，在肌腱束间包绕形成腱内膜，肌腱系膜中含有血管淋巴管和神经，是肌腱营养的来源，而肌腱内无血管组织。损伤肌腱的修复过程，不仅靠局部粘连、创面周围肉芽组织及毛细血管连同纤维细胞增生的长入，也证实了有肌腱断端肌腱本身的腱外膜及腱内膜的成纤维细胞组织由于创伤而活性被激发增殖而长入的共同参与。两种机制的共同作用逐渐地恢复了肌腱表面结构的完整性包括富含血管的腱纽，可有效地营养肌腱，有利于手指功能的早期恢复。此种包含有血运的肌腱片段及腱周组织的复合皮瓣一期手术修复缺损，愈合质量好，肌腱表面光滑，与鞘管保持间隙，可以有效地减轻周围组织的粘连。发挥最大的能动性。皮神经营养血管皮瓣除了具有局部皮瓣的一切优点外，尚具有一些独特的突出优点，较一般的组织瓣(筋膜皮瓣、筋膜皮下瓣、皮下组织瓣)多了一套密集的以皮神经为中心的链式血管网。其血管解剖特点是在四肢的远端，沿着皮神经的方向、伴其左右的低阻力的纵向走行，血管位置表浅、数量多、口径小，且发出较多错综复杂的小分支，在深筋膜的浅、深层形成丰富的血管网。深可营养肌层组织乃至骨，浅可营养体表被覆的皮肤。营养面积也较大，形成长宽比例能达到4～5∶1的皮瓣范围。因此，皮神经的营养血管网的方向性很明显，是纵向分布的。正是因为皮神经营养血管体被组织的这些错综复杂的三维立体血管交通网络的存在，才能保证皮瓣转移后的成活质量良好并能运行较长的距离。转移皮瓣的蒂部仅以皮神经营养血管(丛)同样可以形成长、宽比例较大的链式血供组织瓣。基于皮神经周围营养血管丛是双向流动的，血供丰富，既可顺向流动，也可由逆向流动。因此，近端蒂或远端蒂皮瓣可以根据不同的需求安全地被设计切取。皮瓣转移后血运良好且质量可靠，可安全到达较远的创面。此种皮神经营养血管皮瓣的应用既不损伤肢体的重要血管，也不需要高难度的显微外科血管吻合技术[14-20]。对修复手指及足趾缺损特别适宜。

该皮神经营养血管筋膜肌腱瓣的缺点是牺牲或减弱了食指单独伸指的功能。手术操作较复杂，所提供的皮瓣面积及肌腱长度有限。另外，少许转移的皮瓣出现并发症如部分坏死、切口延迟愈合(但最终可以愈合)等。

手术中需注意的问题：①设计和切取皮瓣时要使皮瓣的长轴与第2掌背皮神经的走行方向一致；②筋膜蒂的宽度保持在1.0～1.5 cm，蒂内须包含第2掌背皮神经和(或)指背神经及其周围营养血管；③在切取肌腱时注意保护肌腱片段的腱周组织，并保持其与皮瓣主体之间的血管网连续性；④将皮瓣的旋转点由以前的指蹼游离缘以近1.5 cm处移至近节指骨中1/3以近指背神经走行区，从而增加皮瓣覆盖的范围；⑤皮瓣以明道转移为宜，“网球拍”状皮瓣携带一定宽度皮桥[21]的设计在逆行转移时可有效防止蒂部的受压。

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