刘义粉,尹长恒,郑保恒,赵光远,张九菊,王林娜

(1.哈励逊国际和平医院普外一科,河北 衡水 053000;2.河北医科大学第二医院腺体外科，河北 石家庄 050000； 3.哈励逊国际和平医院新生儿科,河北 衡水053000;4.哈励逊国际和平医院病理科，河北 衡水 053000)

·论 著·

小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性小结节的效果及影响因素分析

刘义粉1,尹长恒1,郑保恒2,赵光远1,张九菊3,王林娜4

(1.哈励逊国际和平医院普外一科,河北 衡水 053000;2.河北医科大学第二医院腺体外科，河北 石家庄 050000； 3.哈励逊国际和平医院新生儿科,河北 衡水053000;4.哈励逊国际和平医院病理科，河北 衡水 053000)

目的探讨小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性小结节的效果。方法甲状腺良性结节患者103例，采用小剂量左甲状腺素进行为期12个月治疗后按不同性别、年龄、结节个数、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，Tg-Ab)水平分析治疗前后甲状腺结节最大直径变化。结果不同性别、年龄、结节个数、Tg-Ab含量患者治疗前甲状腺结节直径差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后男性与女性患者甲状腺结节直径差异无统计学意义(P>0.05),但女性患者治疗后甲状腺结节直径小于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄<45岁、多发结节、Tg-Ab≥2 kU/L患者治疗后甲状腺结节缩小更多，与年龄≥45岁、单发结节、Tg-Ab<2 kU/L患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)；TSH ≥2.5 mU/L患者治疗前甲状腺结节直径大于TSH<2.5 mU/L者，但是治疗后TSH ≥2.5 mU/L患者甲状腺结节直径缩小更多，差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性小结节效果确切，尤其适用于年龄<45岁、多发结节、TSH及Tg-Ab水平较高者。

甲状腺结节；小剂量左甲状腺素；影响因素

小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性结节，因其非手术治疗，疗效确切，无任何不良发应，来源广泛，便于口服，医从性强，肠胃刺激小以及药效平衡等优势[1]，越来越受到患者及临床医师关注和重视。临床采用此法治疗甲状腺良性结节的病例也越来越多，据报道疗效不尽相同[2-3]。那么小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性结节到底效果如何？影响疗效的因素有哪些？患者性别、年龄以及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)对疗效有无影响？本研究对近年来收治的103例甲状腺良性结节患者临床资料进行分析，旨在探讨小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性结节的临床效果及相关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月—2015年10月哈励逊国际和平医院普外一科收治的甲状腺良性结节患者103例，年龄12～78岁，平均(45.3±26.7)岁，男性17例，女性 86例。均符合以下纳入标准：①甲状腺结节最大直径≤1.0 cm,未出现或仅有轻度颈部不适、疼痛或异物感；②除外针尖样或砂砾样钙化者，粗大钙化经细针穿刺细胞学活组织检查证实为良性者；③颈部无异常淋巴结、头颈部放射线照射史或甲状腺癌家族史(一级亲属中有1例或以上患有甲状腺癌)；④入组患者均进行甲状腺功能测定，游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、血清游离四碘甲状腺原氨酸(free thyroxine,FT4)、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)均正常，血糖、血脂正常者；⑤伴有严重心肺疾病、骨骼系统及其他恶性肿瘤者、孕产妇、弱势群体、对左甲状腺素片过敏者以及强烈要求手术者除外。

本研究通过医院伦理委员会审批，并获患者知情同意。

1.2 方法 入组的103例患者于治疗前采血测定甲状腺功能(采用发光免疫法)，其中包括FT3、FT4、TSH、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,Tg-Ab)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)。均接受甲状腺素抑制治疗，即左甲状腺素25 μg/d(制剂为50 μg/片，德国默克公司)晨起空腹顿服，进行为期1年的治疗，分别在治疗前后应用Philips-Iuzz型超声诊断仪进行检查，线阵高频探头，频率为5～12 MHz，详细记录甲状腺结节个数、大小、性质、钙化、边界及血流情况。同时在治疗期间询问并记录患者有无心悸、手颤、乏力、失眠等不适症状，直至治疗结束后1年。

1.3 观察指标 按不同性别、年龄、结节个数、TSH水平、Tg-Ab含量分层比较小剂量左甲状腺素的疗效。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料均符合正态资料分布，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者治疗前后甲状腺结节变化 治疗前不同性别、年龄、结节个数、Tg-Ab含量患者甲状腺结节直径差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后男性与女性患者甲状腺结节直径差异无统计学意义(P>0.05),但女性患者治疗后甲状腺结节直径小于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄<45岁、多发结节、Tg-Ab≥2 kU/L患者治疗后甲状腺结节缩小更多，与年龄≥45岁、单发结节、Tg-Ab<2 kU/L患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；TSH≥2.5 mU/L患者治疗前甲状腺结节直径大于TSH<2.5 mU/L者，但是治疗后TSH≥2.5 mU/L患者甲状腺结节直径缩小更多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 103例甲状腺良性结节患者治疗前后甲状腺最大结节平均直径比较

2.2 随访 经1年随访，所有患者均遵医嘱服药治疗，其间有3例患者失联。长期应用左甲状腺激素可导致亚临床甲状腺功能亢进状态，并存在心血管、骨骼、肌肉系统及凝和血功能异常等不良反应。本研究治疗期间，无1例患者出现心悸、乏力等不适症状。

3 讨 论

随着人们健康体检意识的增强及超声诊断技术的提高，越来越多的甲状腺结节被检出，对于甲状腺结节首先要明确其良恶性，其中细针穿刺细胞学检查不失为一种有效的诊断手段，特异度高达95.23%[4-5]。恶性甲状腺结节的手术治疗毋庸置疑[6-7]，对于临床上占85%～95%[8]的甲状腺良性结节，因其有一定的持续增大甚至恶变的可能[9]，临床上应予积极干预。目前良性甲状腺结节发病机制尚不明确，多数学者认为饮食不规律、碘摄入量过多等多种因素影响甲状腺激素合成，使其含量明显降低，经由反馈调节机制使TSH水平上升，同时 TSH 及其受体结合后经胞内信号级联反应刺激游离甲状腺素释放，使甲状腺对碘化物摄取能力增强，促进甲状腺滤泡细胞增殖及分化而形成甲状腺结节[10]。然而，目前临床上对甲状腺良性结节的治疗指征无明确规定，治疗方案缺乏规范化[2]，且各种治疗方案疗效不一，未能达成共识。本研究采用小剂量左甲状腺素，其理论基础为甲状腺素抑制治疗，即外源性左甲状腺素抑制腺体组织生长，进而达到预防或抑制甲状腺结节发展的目的。小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性结节至今已有70余年的历史[2]，此法具有治疗便捷、依从性强、无创等优势，近年来备受临床医师关注，也广为临床医师推崇。

我国学者魏立民等[11]采用小剂量(从12.5 μg/d开始，无明显不适反应者1周后，增至25.0 μg/d 维持1年)左甲状腺素治疗良性甲状腺结节134例，结果显示，治疗1年后甲状腺结节明显缩小，患者满意率达85.82%，主要适应年轻、实性结节及TSH水平增高者。 本研究病例经甲状腺超声、甲状腺功能检测及细针穿刺细胞学检查诊断为甲状腺良性结节，采用小剂量左甲状腺素25 μg/d，晨起空腹顿服治疗1年后，甲状腺最大结节横截面平均直径治疗前为(6.42±1.87) mm，治疗后为(4.96±1.49) mm，差异有统计学意义。说明小剂量左甲状腺素能使甲状腺良性小结节最大结节横截面平均直径显著变小，治疗甲状腺良性小结节效果显著，是一种有效的非手术治疗方法 。

本研究还将患者按不同性别、年龄、结节个数、TSH和Tg-Ab水平进行分层研究，治疗前不同性别、结节个数、Tg-Ab水平患者最大结节横截面平均直径比较差异无统计学意义，治疗后年龄<45岁、多发结节、Tg-Ab≥2 kU/L患者较年龄≥45岁、单发结节、Tg-Ab<2 kU/L患者甲状腺结节直径缩小更多(P<0.05)。说明小剂量左甲状腺素对以上患者更敏感，疗效更好。

Tognini等[12]研究发现，老年人尤其65岁以的老年人可以出现甲状腺激素水平的降低。方自国[13]对181例老年非甲状腺疾病患者按照不同年龄、不同性别分组进行血清FT3、 FT4和TSH测定。结果显示，女性较男性FT3升高(P<0.05)，而FT4和TSH水平在男女性别间差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄组间(60～69岁，70～79岁和>80岁)FT3呈逐渐下降(P<0.05)，而FT4和TSH在各年龄组间差异无统计学意义(P>0.05)。以上研究提示甲状腺激素水平有随年龄增长而递减的趋势，老年人对甲状腺激素不敏感，故外源性左甲状腺素治疗，有利于提高低年龄组患者甲状腺激素水平，从而降低TSH。血中TSH水平反映出甲状腺细胞增生的程度，其水平升高与甲状腺癌的发生密切相关[14]。对TSH水平增高的甲状腺结节患者给予左甲状腺素治疗，可明显降低甲状腺癌的发病风险[15]。本研究中TSH≥2.5 mU/L 患者其治疗前的最大结节横截面平均直径与TSH<2.5 mU/L患者差异有统计学意义，即TSH≥2.5 mU/L 患者甲状腺结节恶变概率高于TSH<2.5 mU/L 患者。经小剂量左甲状腺素治疗后，TSH≥2.5 mU/L 患者最大结节横截面平均直径与TSH<2.5 mU/L患者比较差异有统计学意义，提示TSH≥2.5 mU/L 患者对小剂量左甲状腺素敏感，疗效更佳。Cesur等[16]研究发现治疗组甲状腺结节体积显著减小，其血清Tg-Ab水平较对照组显著下降, 而TSH、TPO-Ab改变不显著。提示血清Tg-Ab水平越高, 左甲状腺素抑制性治疗效果越好。本研究结果亦提示Tg-Ab≥2 kU/L患者最大结节横截面平均直径与Tg-Ab<2 kU/L患者差异有统计学意义，与以上研究结果相符。说明血清Tg-Ab水平较高的甲状腺良性结节患者采用小剂量左甲状腺素治疗效果更好。

综上所述，对于甲状腺良性结节应予积极干预，采用小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性小结节效果确切，但应注意个体差异，因人而异，既达到预防恶变的目的，又避免过度治疗，定期随访是必需的。本研究经过1年的随访，没有出现严重的不良反应，说明小剂量左甲状腺素治疗甲状腺良性结节是安全的。

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(本文编辑：许卓文)

2017-02-07；

2017-02-28

衡水市科学技术研究与发展计划(2016014112Z)

刘义粉(1983-)，女，河北高邑人，哈励逊国际和平医院主治医师，医学硕士，从事甲状腺、乳腺疾病诊治研究。

R581

B

1007-3205(2017)05-0607-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.027